DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : …………………………….

Nama Kepala
Rumah Tangga : …………………………….
1. No. Registrasi : …………………………….
2. No. KTP/NIK : …………………………….
3. Nama : …………………………….
4. Jabatan : …………………………….
5. Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan
6. Tempat Lahir :
7. Tgl. Lahir/Umur : ……………/………………../…………… Umur ……………..Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghuchu
Kepercayaan Lain ……………………………………………………………………………..
11. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Desa/Kel/Sejenis …………………………………Kec …………………………………………….
Kab/Kota……………………………………………..Prov……………………………………………
12. Pendidikan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/ Sederajat
SMU/ SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya
14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Akseptor KB
15. Aktif dalam Kegiatan
Posyandu : Ya Tidak Frekwensi /Volume…………Kali/…………………
16. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : Ya Tidak
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. Mengikuti
Kelompok Belajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/
Sejenis : Ya Tidak
20. Ikut dalam
Kegiatan koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi
 DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ kader)

Desa Wisma ......................................................................................................................

RT ............... RW ........................... Dusun/Ling .................................................................
Desa/Kel ...................................... Kec .............................................................................
Kab/Kota .....................................Prov .............................................................................
Nama Kepala Rumah Tangga ............................................................................................
Jumlah Anggota Keluarga : ……………………………… Orang
Laki-Laki……………….. Orang
Perempuan………….. Orang
1. Jumlah KK : …………………………….. KK
2. Jumlah :
a) Balita……………anak ; b) PUS…………Orang ; c) WUS………..Orang ; d) 3 Buta……..Orang ; e) Ibu Hamil……………Orang
f) Ibu Menusui………………Orang ; g) Lansia…………….Orang
JENIS TGL.
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM STATUS KELAMIN LAHIR/ PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA DALAM PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status dalam Keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll Status : kawin, tidak kawin
3. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras Non Beras Jenis
4. Mempunya Jambatan Keluarga : Ya Tidak Jumlah……………..Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya Tidak
7. Mempunya Saluran Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya Tidak : Jenis Usaha
11. Aktifitas kegiatan Usaha Kesehatan Laingkungan : Ya Tidak
 ISIAN DATA ASET DESA/ KELURAHAN
(diisi TP-PKK Kelurahan)

A. WARUNG PKK
Desa/Kel………………………………………………….................. Kec ……………………………………………………………………..
Kab/Kota …………………………………………………………………. Prov ……………………………………………………………………

Nama Warung PKK : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Pengelola : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Komoditi yang dijual : ……………………………………………………………………………………………………………………….

KOMODITI KATEGORI VOLUME

NO
1 2 3 4

Kategori : [Palajiwa, Makanan Pokok, dll]

 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA PILIHAN : Layak huni/Tidak layak huni

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah :………..Buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/Tidak
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
NAMA
N ANGGOTA STATUS L/ TEMPAT TGL/BL/THN AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN BERKEBUTUHA PENGHAYATAN GOTONG PENDIDIKA PENGEMBANG PANGAN SANDANG KESEHA PERENC
O KELUARGA PERKAWINA P LAHIR LAHIR/UMUR N KHUSUS DAN ROYONG N DAN AN KEHIDUPAN TAN ANAAN KET
N PENGAMALAN KETERAMP BERKOPERASI SEHAT
PANCASILA ILAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Keterangan :
Kolom 2 : Diisi dengan nama seluruh anggota keluarga yang ada dalam rumah tangga
Kolom 3: Diisi dengan Menikah,Lajang,Cerai Mati,Cerai Hidup
Kolom 4: Diisi dengan jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
Kolom 10: Diisi dengan kondisi anggota keluarga (Cacat Mental,Cacat Fisik dsb)
Kolom 11-18 : Diisi dengan jenis kegiatan yang diikuti oleh masing-masing anggota keluarga
Kolom 11 : Diisi dengan kegiatan keagamaan,PKBN,Pola asuh pencegahan KDRT,pencegahan trafficking,Narkoba,pencegahan kejahatan seksual yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 12: Diisi dengan kegiatan Kerja Bakti,Jimpitan,Arisan,Rukun kematian,Bakti social,yang diikuti oleh anggota Keluarga
Kolom 13: Diisi dengan BKB,PAUD sejenisnya,Paket ABC,KF yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 14 : Diisi dengan kegiatan UP2K,KOPRASI yang diikuti oleh anggota Keluarga
Kolom 15: Diisi dengan Jenis makanan Pokok ( Beras/non beras/pangan lokal) anggota keluarga dan pemanfaatan halaman pekarangan yang dilakukan oleh anggota keluarga
Kolom 16 : Diisi dengan kegiatan Usaha yang berkaitan dengan usaha sandang
Kolom 17 : Diisi dengan anggota keluarga yang mengikuti kegiatan Posyandu Balita/Lansia dan PHBS,dan kegiatan kesehatan lainya
Kolom 18 : Diisi dengan anggota keluarga yang mengikuti Program KB,menjadi peserta BPJS Kesehatan,menabung untuk masa depan keluarga.
Kolom 19 : Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom sebelumnya.
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DESA WISMA

DESA WISMA : ………………………………………….

RT : ………………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………………….
TAHUN : ………………………………………….

SUMBER AIR MAKANAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NAMA KELUARGA POKOK
N KEPALA JM IBU TIDAK MWMILI MEMILIKI MENE PEMANFAAT
P IBU LA 3 BERKEBU SEHAT MEMIL SU NON INDUSTR KET
O RUMAH L W MEN SEHAT KI TPT JAMBAN MPEL PD BER UP AN TANAH KERJA
TOTAL BALITA U HAM NS BU TUHAN LAYAK IKI MU DLL BER I RUMAH
TANGGA KK US YUS LAYAK PEMB KELUARG STIKER AM AS 2K PEKARANGA BAKTI
S IL IA TA KHUSUS HUNI SPAL R AS TANGGA
UI HUNI SAMPAH A P4K N
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT : ………………………………………….
RW : ………………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………………….
TAHUN : ………………………………………….

SUMBER AIR MAKANAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KELUARGA POKOK
N NAMA JML IBU MWMILI MEMILIKI MENE KESEHAT
P IBU LA 3 BERKEBU MEMIL SU NON PEMANFAATA INDUSTR KET
O DASAWIS KRT W MEN SEH TIDAK KI TPT JAMBAN MPEL PD BER UP AN
TOTAL BALITA U HAM NS BU TUHAN IKI MU DLL BER N TANAH I RUMAH
MA US YUS AT SEHAT PEMB KELUARG STIKER AM AS 2K LINGKUN
S IL IA TA KHUSUS SPAL R AS PEKARANGAN TANGGA
UI SAMPAH A P4K GAN
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN………………………….

TP.PKK DESA/KEL : ………………………………………….

KECAMATAN : ………………………………………….
KAB/ KOTA : ………………………………………….
PROVINSI : ………………………………………….

JM SUMBER AIR MAKANA

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NAMA L KELUARGA N POKOK
JM JM
N DUSUN JM DA JM BERKE PEMANF
L L IBU TIDAK MWMILI MEMILIKI MENE NO KERJ KE
O LINGKUN L SA L IBU LA 3 BUTU SEHAT MEM SU BE AATAN INDUSTR
R KR TOTA PU W MEN SEHAT KI TPT JAMBAN MPEL PD DL N UP A T
GAN RT WI KK BALITA HAM NS BU HAN LAYAK ILIKI MU RA TANAH I RUMAH
W T L S US YUS LAYAK PEMB KELUARG STIKER AM L BER 2K BAKT
SM IL IA TA KHUS HUNI SPAL R S PEKARA TANGGA
UI HUNI SAMPAH A P4K AS I
A US NGAN
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DESA WISMA :

KELOMPOK PKK :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :

BULAN : ………………………………………….
TAHUN : …………………………………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

NO NAMA IBU NAMA STATUS(HAMIL/ SEBAB
NAMA JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN NAMA IBU STATUSIBU/ JENIS KELAMIN KETERANGAN
SUAMI MELAHIRKAN TGL TGL.MENINGGAL MENINGGAL
BAYI BALITA/BAYI BALITA/BAYI
NIFAS L P LAHIR ADA TDK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN

1. Jumlah ibu Hamil : ……………………….………..orang

2. Jumlah Ibu Malahirkan : ………………………….……..orang
3. Jumlah Ibu Nifas : ……………………………….…orang
4. Jumlah Ibu Meninggal : ………………………………….orang
5. Jumlah bayi Meninggal : ………………………………….orang
6. Jumlah Balita Meninggal : ………………………………….orang
 Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
RT/RW/DUSUN/LING : ………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………….
KAB/KOTA : ……………………………………………….
PROPINSI : ……………………………………………….
JUMLAH BALITA
NAMA JUMLAH IBU JUMLAH BAYI
NO MENINGGAL KETERANGAN
KELOMPOK
LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
DASA WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

 IBU MENIGGAL KARENA HAMIL/MELAHIRKAN/NIFAS

 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :…………………….
TAHUN : ……………………
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………
PROVINSI : ……………………………………..

JUMLAH BALITA
JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI
NO NAMA DUSUN/ MENINGGAL KETERANGAN
LINGKUNGAN DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
RT RW HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
WISMA L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH