PROGRAM TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 Website: www.rs.unram.ac.id
Email: [email protected]
 LEMBAR PENGESAHAN

Penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Universitas Mataram telah di sahkan dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Disetujui oleh :

Ketua Komite PMKP Direktur Rumah Sakit

Universitas Mataram

(dr.Adnanto Wiweko MARS) (dr.Ahmad Taufik,S. Sp.OT)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT Tuhan yang Maha Pengasih dan Pemurah karena atas
rahmat dan pertolongannya Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
diselesaikan penyusunannya. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjalankan
amanat Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang didalamnya mewajibkan
tiap rumah sakit untuk mengikuti dan melaksanakan akreditasi Rumah Sakit sebagai bentuk
Peningkatan Mutu dan Layanan yang berorientasi pada keselamatan pasien.
Program ini akan dievaluasi kembali dan dilakukan perbaikan bila dalam perjalanan
implementasi program peningkatan mutu tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit yang
berorientasi pada keselamatan pasien terkini.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimaksih dan penghargaan setinggi-tingginya
kepada semua pihak yang telah membantu dengan segala upaya demi tersusunnya program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Universitas Mataram.

Mataram, Februari 2019

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN……………………………………………………………………………… 5
BAB II
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………………….. 6
B. TUJUAN…………………………………………………………………………………… 6

BAB II
KEGIATAN POKOK…………………………………………………………………………. 7
BAB IV
CARA MELAKSANAKAN…………………………………………………………………... 10
BAB V
RINCIAN KEGIATAN……………………………………………………………………….. 13
BAB VI
SASARAN……………………………………………………………………………………… 17
BAB VII
PENCATATN DAN PELAPORAN………………………………………………………….. 23
BAB VIII
EVALUASI KEGIATAN…………………………………………………………………… .. 27
BAB IX
PENUTUP……………………………………………………………………………………… 28
 BAB I
PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumamh sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medis saja, namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Dimensi kualitas pada industri jasa (Garvin, 1996), antara lain mencakup
Communication: hubungan antara penerima jasa dengan pemberi jasa. Credibility:
kepercayaan pihak penerima jasa terhadap pemberi jasa. Security: keamanan terhadap
jasa yang ditawarkan. Knowing the customer: pemahaman pemberi jasa terhadap
kebutuhan dan harapan pemakai jasa. Tangibles: dalam memberikan pelayanan kepada
pelanggan harus dapat diukur atau dibuat standarnya. Reliability: konsistensi kerja
pemberi jasa dan kemampuan pemberi jasa dalam memenuhi janji para penerima jasa.
Responsiveness: tanggapan pemberi jasa terhadap kebutuhan dan harapan penerima jasa.
Competence: kemampuan atau keterampilan pemberi jasa untuk memberikan jasanya
kepada penerima jasa. Access: kemudahan pemberi jasa untuk dihubungi oleh penerima
jasa. Courtesy: kesopanan, respek, perhatian, dan kesamaan dalam hubungan personil.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
 BAB II
LATAR BELAKANG

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment)
dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen
mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output).
Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses
yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
B. TUJUAN
Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

BAB III
 KEGIATAN POKOK

Kegiatan Pokok yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit
Universitas Mataram adalah sebagai berikut :
1. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu
tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D, 2008).
Pada tahun 2019 pelaksanaan CP antara lain :
1) Aphendicitis
2) Demam berdarah
3) Gastroentritis
4) Kejang
5) Infark Miocard Akut
Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran
pedoman MUTU KESELAMATAN PASIEN
Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway
tersebut di atas dilakukan minimal tiap 3 bulan sejak pelaksanaannya, oleh Tim Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bersama dengan Komite Medis Rumah Sakit,
dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit.
Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan melakukan :
a) Monitoring pelaksanaan evaluasi Clinical Pathway.
b) Menganalisa data evaluasi Clinical Pathway
c) Menyusun Laporan evaluasi Clinical Pathway ke Direktur.
2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Unit Kerja,
Surveilance PPI)
a) Mengumpulkan Indikator Mutu dan Indikator Kunci.
b) Melakukan validasi data indikator mutu
c) Menganalisa data evaluasi Indikator Mutu dan Indikator Kunci
d) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Mutu ke Direktur.
e) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Kunci ke Direktur.
3. Manajemen Risiko
a) Monitoring pelaksanaan evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
b) Menyusun Panduan Manajemen risiko
c) Menyusun Risk Manajemen
d) Menyusun dan mengevaluasi FMEA.
e) Melakukan RCA
4. Penilaian kinerja (Rumah Sakit, Unit Kerja, Para Pimpinan Rumah Sakit, Tenaga
Profesi, Staf)
a) Monitoring pelaksanaan penilaian kinerja.
b) Menyajikan Laporan Penilaian Kinerja ke Direktur.
5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
 a) Menyajikan Laporan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian lainnya ke Direktur.
6. Program Diklat Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a) Melakukan identifikasi kebutuhan diklat Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
b) Mengusulkan program diklat Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
ke Direktur.
Pelaksanaan diklat MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN berisi :
1) Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Universitas Mataram.
2) Cara penyusunan program MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
3) Cara melaksanakan program MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
4) Cara memonitoring dan evaluasi program MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN.
5) Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan
pelayanan pasien.
6) Pelaksanaan diklat MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN disesuaikan dengan jadwal pertemuan
yang telah disusun Rumah Sakit Universitas Mataram.

7. Program Peningkatan Mutu di unit kerja

a) Membimbing gugus tugas untuk menyusun Program Peningkatan Mutu Gugus
Tugas.
b) Monitoring pelaksanaan evaluasi program Peningkatan Mutu Gugus Tugas
c) Memberikan usul dan saran perbaikan mutu gugus tugas kepada Direktur.
8. Pencatatan & pelaporan
a) Pencatatan tiap kegiatan setiap bulan
b) Pelaporan ke Direktur
c) Umpan balik ke Gugus Tugas
d) Membantu Direktur Menyusun Laporan MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN ke Pengurus Yayasan Bala Keselamatan setiap 1 tahun sekali.
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
a) Monitoring kegiatan Gugus Tugas terkait Program MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN Rumah Sakit Unram
b) Monitoring kegiatan MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
c) Evaluasi kegiatan MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN dilakukan tiap
tahun.
d) Usul dan saran ke Direktur untuk perbaikan MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN Rumah Sakit
 BAB IV
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Clinical Pathway
a) Merencanakan pelatihan penyusunan Clinical Pathway
b) Menyusun Clinical Pathway
c) Memilih 5 Clinical Pathway.
d) Monitoring pelaksanaan evaluasi Clinical Pathway
e) Menganalisa data evaluasi Clinical Pathway
f) Menyusun Laporan evaluasi Clinical Pathway ke Direktur.
2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Unit Kerja,
Surveilance PPI)
a) Penyusunan Indikator Mutu dan Indikator Kunci
b) Menyusun Profil Indikator Mutu
c) Menentukan Indikator Area Klinis, Manajerial, dan SKP
d) Menetapkan Area prioritas yang akan dimonitoring
e) Melakukan pengumpulan data dan validasi
 f) Menganalisa data evaluasi Indikator Mutu dan Indikator Kunci
g) Menyusun Laporan evaluasi Indikator Mutu ke Direktur.
h) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Kunci ke Direktur
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
a) Rencana Pemantauan IKP dan Risk Manajemen
b) Monitoring pelaksanaan Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
c) Menyusun Risk Manajemen
d) Menyusun dan mengevaluasi FMEA.
e) Melakukan RCA
4. Penilaian kinerja (Rumah Sakit, Unit Kerja, Para Pimpinan Rumah Sakit, Tenaga
Profesi, Staf)
a) Menyusun instrumen penilaian
b) Melakukan Penilaian seluruh karyawan.
c) Monitoring pelaksanaan penilaian kinerja.
d) Menyajikan Laporan Penilaian Kinerja ke Direktur.
5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
a) Identifikasi Kontrak dan Perjanjiannya
b) Penilaian Kinerja Kontrak
c) Menyajikan Laporan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian lainnya ke Direktur.
6. Diklat Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a) Merencanakan Diklat Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b) Mengusulkan program diklat Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah SAKIT
ke SDM-Diklat
c) Menyajikan Laporan Program Diklat ke Direktur.
7. Program MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN di unit kerja
a) Membimbing gugus tugas untuk menyusun Program MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN Gugus Tugas.
b) Monitoring pelaksanaan evaluasi program MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN Gugus Tugas
c) Memberikan usul dan saran perbaikan MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
kepada Direktur.
8. Pencatatan & pelaporan:
a) Pengumpulan Data
b) Pencatatan tiap kegiatan setiap bulan
c) Pelaporan ke Direktur
d) Umpan balik ke Gugus Tugas
e) Membantu Direktur Menyusun Laporan Mutu dan Keselamatan Pasien ke
Pengurus Yayasan Bala Keselamatan setiap 3 bulan sekali.
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a) Monitoring dan evaluasi kegiatan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
b) Monitoring kegiatan Gugus Tugas terkait Program Tim Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
c) Monitoring kegiatan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
d) Evaluasi kegiatan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dilakukan tiap
tahun.
e) Usul dan saran ke Direktur untuk perbaikan Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 f) Monitoring pelaksanaan Program Pengendalian Infeksi di RS Universitas
Mataram.
g) Monitoring evaluasi dan tindak lanjut Pengendalian Infeksi oleh Komite PPI.
10. Program Pengadaan Sarana dan Prasarana Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
a) Program Pengadaan Komputer
b) Pengadaan Software untuk analisa Data Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
c) Menyediakan ruang Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Semua program Tim Mutu dan Keselamatan Pasien harus mengacu metode PDSA sebagai
berikut :
A. Planning (P)
a) Kenali serta Pahami suatu Kesempatan dan Rencanakan Perubahan.
b) Gunakan beberapa tools yang berguna seperti Drill Down, Cause and Effect
Diagram, dan 5 Whys untuk membantu menemukan akar dari permasalahan.
c) Setelah berhasil mengidentifikasi, petakan memetakan proses tersebut.
d) Selanjutnya akan dapat menggambarkan semua informasi lain yang diperlukan
untuk membantu dalammencari solusi.
B. Do (D)
Uji sebuah Perubahan dengan model kasus sederhana. Fase ini memiliki beberapa
aktifitas diantaranya :
a) Menemukan solusi yang memungkinkan
b) Memilih solusi terbaik. (dapat menggunakan teknik Impact Analysis)
c) Mengimplementasikan solusi sementara pada contoh kasus berskala kecil terlebih
dahulu (trial)
d) Pada tahap ini, tindakan belum terimplementasi secara penuh, implementasi
maksimal terjadi pada tahap Act.
C. Study (S).
a) Evaluasi dari proses uji coba solusi yang diusulkan
b) Analisa hasilnya dan Identifikasikan Pelajaran yang didapat.
c) Pada fasa ini akan diukur seberapa efektif solusi sementara yang telah dipilih.
d) Perlu mengumpulkan informasi dari segala pihak yang terkait untuk bersama-
sama membuat agar solusi tersebut lebih baik lagi.
e) Jika masih belum terlihat hasil yang jelas, dapat dicoba untuk mengulangi tahap
Do untuk kembali melakukan Check ulang.
f) Setelah hasil yang dicapai memuaskan makabaru bisa menuju ke tahap
berikutnya (final).
D. Act (A)
a) Lakukan Tindakan yang diambil berdasar hasil Studi Kasus Sederhana tadi
b) Jika ternyata perubahan tidak berhasil, lakukan pengulangan dengan Rencana
berbeda
c) Jika berhasil, gunakan hasil tersebut untuk suatu rencana baru
 Siklus PDSA tidak hanya sampai pada proses tersebut, tetapi PDSA sebagai bentuk
inisiasi dari peningkatan berkelanjutan, maka dapat mengulangi siklus ini dengan
kembali pada tahap awal (Plan) dan mengulang semua tahap ini secara berurutan agar
system mencapai kestabilan dan mengalami peningkatan secara terus menerus.
BAB V
RINCIAN KEGIATAN

Program Kerja Tim Mutu Dan KPRS :

Target Indikator
No Rencana Kegiatan PIC Biaya
Waktu Keberhasilan
1. Clinical Pathway
Maret  Ada Clinical Tim Mutu dan,
Pahway Komed,
a. Menyusun Clinical
komkep,
Pathway
farmasi, gizi

 Ada Clinical Direktur dan

Pahway komite
a. Memilih 5 Clinical
PMKP dan
Pathway.
Tim Mutu

4. Monitoring Setiap  Hasil Monitoring  Sub Komite

pelaksanaan evaluasi bulan clinical pathway mutu Komed
Clinical Pathway dan komkep
Triwulan  Hasil analisa CP.  Tim Mutu
5. Menganalisa data  Evaluasi CP dan KPRS
evaluasi Clinical  Tindak lanjut CP  Sub Komite
Pathway mutu Komed
dan komkep
 Tim Mutu
f. Menyusun Laporan
 Evaluasi dan dan
evaluasi Clinical Triwulan
Rekomendasi CP keselmatan
Pathway ke Direktur.
pasien
4.
Indikator mutu (klinis,
manajemen, sasaran
keselamatan pasien, unit
kerja, surveilance ppi)

a. Penyusunan Indikator  Perencanaan dan  Tim Mutu

Mutu Rumah Sakit dan Februari hasil pelaksanaan dan Unit
indicator mutu Unit
  Ada profil
b. Menyusun Profil Indikator Kunci  Tim Mutu
April
Indikator Mutu dan indikator dan Unit
mutu unit
 10 indikator
Klinis,
 9 indikator
 Direktur
c. Menentukan Indikator manajerial,
 Tim Mutu
Area Klinis, April  6 Sasaran
dan KPRS
Manajerial, dan SKP Keselamatan
Pasien,
 5 international
library.
 10 indikator
Klinis
 Direktur
 9 indikator
d. Menetapkan Area yang  Tim Mutu
April manajerial
akan di monitoring dan KPRS
 6 Sasaran
Keselamatan
Pasien
 Tim Mutu
e. Mengumpulkan dan
setahun  Bukti Validasi dan KPRS
validasi data

f. Menganalisa data
evaluasi Indikator
 Analisa data  Tim Mutu
Mutu dan Indikator
Triwulan indikator kunci dan KPRS
Kunci

g. Menyusun Laporan  Rekomenda si  Tim Mutu

evaluasi Indikator Triwulan hasil analisa dan KPRS
Mutu ke Direktur. 
h. Menyusun Laporan  Tim Mutu
 Laporan tertulis
Evaluasi Indikator Triwulan dan KPRS
kepada Direktur
Kunci ke Direktur
5. Majemen risiko
Ada hasil
a. Rencana Pemantauan  Tim Mutu
Pemantauan IKP
IKP dan Risk Jan - des dan KPRS
dan Risk
Manajemen
Manajemen
b. Monitoring  Ada hasil
 Tim Mutu
pelaksanaan Evaluasi evaluasi
Jan - des dan KPRS
Insiden Keselamatan  Ada
Pasien rekomendasi
c. Menyusun Risk 1 tahun  Ada Risk  Tim Mutu
Manajemen sekali register dan KPRS
  Tim Mutu
d. Menyusun dan 1 tahun  Ada hasil
dan KPRS
mengevaluasi FMEA. sekali FMEA untu

 Hasil RCA dan

 Direktur
penyelesaian
 Tim Mutu
e. Melakukan RCA Jan - des akar masalah
dan KPRS
 Rekomendasi
RCA
6. Diklat MUTU DAN KPRS
Januari  Rencana Ketua Tim
a. Merencanakan Diklat Pelatihan MUTU DAN
MUTU DAN KPRS  Materi pelatihan KPRS
Kabag SDM
Januari  Materi pelatihan Ketua Tim
b. Mengusulkan program
 Daftar Peserta MUTU DAN
diklat MKP ke SDM-
Pelatihan dan KPRS
DIKLAT-Diklat
bukti sertifikat Kabag SDM
Des  Rencana Ketua Tim
Pelatihan MUTU DAN
d. Menyajikan Laporan
 Materi pelatihan KPRS
Program Diklat ke
 Daftar Peserta Kabag SDM
Direktur.
Pelatihan dan
bukti sertifikat
7. Program MUTU DAN Januari  Ada program Ketua Tim
KPRS di unit kerja keselamatan MUTU DAN
a. Membimbing gugus pasien di rumah KPRS
tugas untuk menyusun sakit di Unit
Program MUTU DAN
KPRS Gugus Tugas.
b. Monitoring Tiap bulan  Ada upaya Ketua Tim
pelaksanaan evaluasi perbaikan mutu MUTU DAN
program MUTU DAN pelayanan di KPRS
KPRS Gugus Tugas unit.
c. Menyajikan Laporan Triwulan  Ada feedback Ketua Tim
Program MUTU DAN dari Pimpinan MUTU DAN
KPRS Semua Gugus RS KPRS
Tugas ke Direktur.
d. Memberikan usul dan Triwulan  Ada usulan Ketua Tim
saran perbaikan Perbaikan dari MUTU DAN
MUTU DAN KPRS hasil KPRS
kepada Direktur.
8. Laporan hasil
Ketua Tim
Pencatatan dan pelaporan: Triwulan analisa data
MUTU DAN

a. Pengumpulan Data KPRS

h. b. Pencatatan tiap Laporan tindak Ketua Tim
kegiatan setiap bulan Jan - des lanjut hasil analisa MUTU DAN
data. KPRS
 Ketua Tim
a. Pelaporan ke Direktur
Triwulan MUTU DAN
KPRS
Ketua Tim
a. Umpan balik ke Gugus
Triwulan MUTU DAN
Tugas
KPRS
a. Membantu Direktur
Menyusun Laporan Direktur RS
MUTU DAN KPRS ke Triwulan William Booth
Pengurus setiap 3 Surabaya
bulan sekali.
9.
Monitoring dan evaluasi
kegiatan MUTU DAN  Data Indikator
KPRS: Kunci yang Ketua Tim
a. Monitoring kegiatan Jan - des sudah MUTU DAN
Gugus Tugas terkait ditetapkan KPRS
Program MUTU DAN
KPRS Rumah Sakit

Ketua Tim
b. Monitoring kegiatan  Analisa data MUTU DAN
Jan - des
MUTU DAN KPRS indikator kunci KPRS

c. Evaluasi kegiatan Ketua Tim

Setiap  Rekomendasi MUTU DAN
MUTU DAN KPRS
tahun hasil analisa KPRS
dilakukan tiap tahun.
d. Usul dan saran ke
Direktur untuk Ketua Tim
 Laporan tertulis MUTU DAN
perbaikan MUTU Triwulan
kepada Direktur KPRS
DAN KPRS Rumah
Sakit.
10. Pencegahan dan Setiap 1. Program  Ketua
Pengendalian Infeksi bulan Pengendalian Komite PPI
a. Monitoring infeksi  Ketua Tim
pelaksanaan Program MUTU DAN
Pengendalian Infeksi di KPRS
RS William Booth
Surabaya.
b. Monitoring evaluasi Triwulan 1. Data Pencapaian  Ketua
dan tindak lanjut Program Komite PPI
Pengendalian Infeksi dibandingkan  Ketua Tim
oleh Komite PPI. dengan standard MUTU DAN
baku mutu atau KPRS
standar minimal
pelayanan
rumah sakit.
2. Evaluasi dan
tindaklanjut
program
12. Program Pengadaan
Komputer
a. Pengadaan PC Januari Ada PC dan  Ketua Tim
2016 perlengkapanny MUTU DAN
a KPRS
b. Menyediakan ruang Tersedia ruang
Komite Mutu

BAB VI
SASARAN
Sasaran Umum
Area Prioritas Area Rawat Inap
CP dan PPK 1. Demam typoid
2. Kejang demam pada anak
3. Gastroenteritis Akut pasien Anak
4. Appendiksitis Akut
5. Demam berdarah
IAK 1. Assesment pasien Assesment awal medis dalam 24 jam pada
pasien rawat inap
Assesment awal keperawatan dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
2. Pelayanan Kejadian kesalahan pemberian hasil
Laboratorium pemeriksaan laboratorium pada pasien
rawat inap
3. Pelayanan radiologi Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
4. Prosedur Bedah Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
5. Penggunaan Penggunaan antibiotik profilaksis bedah
Antibiotik dan pada prosedur bedah appendiktomi
medikasi lain
6. Kesalahan Medikasi Kejadian kesalahan dalam pemberian obat
dan Nyaris Cedera pada pasien rawat inap
7. Penggunaan Komplikasi anastesi karena overdosis,
anastesi dan sedasi reaksi anastesi dan salah penempatan
endotracheal tube pada pasien rawat inap
yang dilakukan operasi
8. Penggunaan produk Kejadian reaksi tranfusi darah pada pasien
darah rawat inap
9. Ketersediaan ,isi Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x
dan penggunaan 24 jam setelah selesai pelayanan
rekam medis pasien
10. Pencegahan dan Kejadian infeksi pasca operasi pada pasien
Pengendalian Infeksi, rawat inap
Surveilans dan
Pelaporan
IAM 1. Pengadaan rutin Kejadian keterlambatan penyediaan obat
peralatan kesehatan untuk pasien rawat inap
dan obat yang penting
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
 2. Pelaporan aktivitas Kegiatan pencatatan dan pelaporan Demam
yang diwajibkan oleh berdarah dengue pada pasien rawat inap
peraturan perundang-
undangan

3. Manajemen risiko Kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap

4. Manajemen Ketersediaan sumber daya listrik 24 jam di

Penggunanaan sumber ruang rawat inap
daya
5. Harapan dan Kepuasan pelanggan rawat inap
kepuasan pasien dan
keluarga
6. Harapan dan Kepuasan staf karyawan tetap
kepuasan staf
7. Demografi pasien Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
dan diagnosa klinis pelaporan 5 besar penyakit di ruang rawat
inap RS William Booth Surabaya
8. Managemen Kecepatan waktu pemberian informasi
keuangan tentang tagihan pasien rawat inap
9. Pencegahan dan Kejadian didapatkannya pengunjung yang
pengendalian dari tidak beridentitas di luar jam kunjung
kejadian yang dapat
menimbulkan masalah
bagi keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf
SKP 1. Identifikasi Pasien Kejadian psien rawat inap yang tidak
secara benar memiliki gelang identitas
2. Komunikasi efektif Prosentase kelengkapan tanda tangan form
perintah lisan / telepon pada pasien rawat
inap
3. Keamanan obat- Ketersediaan obat emergensi berlabel di
obat high alert ruang rawat inap
4. Tepat sisi, tepat Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
pasien, tepat prosedur
operasi
5. Mengurangi risiko Kejadian infeksi pasca operasi pada pasien
infeksi rawat inap
6. Mengurangi risiko Kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap
jatuh
 Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jan Feb Mare April Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des Jan
t t
1. Clinical Pathway
a. Merencanakan
pelatihan
penyusunan
Clinical Pathway
a. Menyusun Clinical
Pathway
a. Mimilih 5 Clinical
Pathway.
a. Monitoring
pelaksanaan
evaluasi Clinical
Pathway
a. Menganalisa data
evaluasi Clinical
Pathway
a. Menyusun Laporan
evaluasi Clinical
Pathwa ke Direktur.
 Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jan Feb Maret April Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des Jan
1. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
a. Penyusunan Indikator
Mutu dan Indikator
Kunci
b. Menyusun Profil
Indikator Mutu
c. Menentukan Indikator
Area Klinis,
Manajerial, dan SKP
d. Menetapkan Area
prioritas yang akan
dimonitoring
e. Monitoring
pelaksanaan evaluasi
Indikator Mutu dan
Indikator Kunci.

Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jan Feb Maret April Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des Jan
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
f. Menganalisa data
evaluasi Indikator Mutu
dan Indikator Kunci
g. Menyusun Laporan
evaluasi Indikator Mutu
ke Direktur.
Target Waktu
h. Menyusun Laporan
No Evaluasi
Rencana Kegiatan
Indikator Jan Feb Mare April Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des Jan
Kunci ke Direktur t t
8. Manajemen Risiko
a. Rencana Pemantauan
IKP dan Risk
Manajemen
b. Monitoring
pelaksanaan Evaluasi
Insiden Keselamatan
Pasien
c. Menyusun Risk
Manajemen
d. Menyusun dan
mengevaluasi FMEA.
e. Melakukan RCA
 Target Waktu
No Rencana Kegiatan Jan Feb Mare April Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des Jan
t
6.
a. Menyusun instrumen
penilaian
a. Melakukan Penilaian
seluruh karyawan.
a. Monitoring pelaksanaan
penilaian kinerja.
i. Menyajikan Laporan
Penilaian Kinerja ke
Direktur.
Sasaran KhusuS
a. Terlaksananya penerapan clinical pathway dan audit kliniknya di 5 area klinis 65%.
b. Terkumpulnya data indikator Kunci dan Sasaran Keselamatan Pasien 100 %
c. Terlaksananya analisis dan validasi data 75 % dari seluruh indikator kunci.
d. Terlaporkannya data insiden dan RCA 100%
e. Tersusunnya FMEA 1 x hasil analisa risiko di RS Universitas Mataram
f. Tersedianya dokumen penilaian kinerja klinis/nonklinis sekali dalam setahun.
g. Tersedianya laporan dan evaluasi kinerja kontrak kerja 1 kali setahun
h. Terlaksanakan diklat MUTU DAN KPRS untuk direksi,para pimpinan di RS,tim mutu dan keselamatan pasien,staf pengumpul data 50 %.
 BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan :
Melakukan pencatatan harian data indicator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien dan
dilaporkan kepada Direktur untuk digunakan sebagai materi Laporan Kepada Pengurus Yayasan
Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan ( YPKBK ) dalam forum Rapat Koordinasi Pimpinan
Pengurus Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan ( YPKBK ).
1. Menyususn rekapitulasi hasil pengukuran indicator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Melakukan analisa data dan validasi data setiap 3 bulan sekali.
Pelaporan :
Laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar hadir di sampaikan kepada
Direktur RS Universitas Mataram
Laporan hasil monitoring, evaluasi dan redesign ulang proses dilaporkan kepada Pengurus
YPKBK

No Rencana Kegiatan TMKPRS Direktur YPKBK Ket

1. Clinical Pathway
a. Merencanakan pelatihan penyusunan
Clinical Pathway
b. Menyusun Clinical Pathway
c. Mimilih 5 Clinical Pathway.
d. Monitoring pelaksanaan evaluasi Clinical
Pathway
e. Menganalisa data evaluasi Clinical
Pathway
f. Menyusun Laporan evaluasi Clinical
Pathway ke Direktur.
8. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance
PPI)
a. Penyusunan Indikator Mutu dan Indikator
Kunci
b. Menyusun Profil Indikator Mutu
c. Menentukan Indikator Area Klinis,
Manajerial, dan SKP
d. Menetapkan Area prioritas yang akan
dimonitoring

No Rencana Kegiatan TMKPRS Direktur YPKBK Ket

e. Monitoring pelaksanaan evaluasi Indikator
 Mutu dan Indikator Kunci.
f. Menganalisa data evaluasi Indikator Mutu
dan Indikator Kunci
g. Menyusun Laporan evaluasi Indikator Mutu
ke Direktur.
h. Menyusun Laporan Evaluasi Indikator
Kunci ke Direktur
13. Manejemen Risiko
a. Rencana Pemantauan IKP dan Risk
Manajemen
b. Monitoring pelaksanaan Evaluasi Insiden
Keselamatan Pasien
c. Menyusun Risk Manajemen
d. Menyusun dan mengevaluasi FMEA.
e. Melakukan RCA
14. Diklat MUTU DAN KPRS
a. Merencanakan Diklat MUTU DAN KPRS
b. Mengusulkan program diklat MKP ke Kabag
SDM-Diklat
a. Menyajikan Laporan Program Diklat ke
Direktur.
15. Program MUTU DAN KPRS di unit kerja
a. Membimbing gugus tugas untuk menyusun
Program MUTU DAN KPRS Gugus Tugas.
b. Monitoring pelaksanaan evaluasi program
MUTU DAN KPRS Gugus Tugas
c. Menyajikan Laporan Program MUTU DAN
KPRS Semua Gugus Tugas ke Direktur.
d. Memberikan usul dan saran perbaikan
MUTU DAN KPRS kepada Direktur.
16. Pencatatan & pelaporan:
a. Pengumpulan Data
b. Pencatatan tiap kegiatan setiap bulan
c. Pelaporan ke Direktur
d. Umpan balik ke Gugus Tugas
e. Membantu Direktur Menyusun Laporan
MUTU DAN KPRS ke Pengurus YPKBK
setiap 1 tahun sekali.
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan MUTU DAN
KPRS:
a. Monitoring kegiatan Gugus Tugas terkait
Program MUTU DAN KPRS Rumah Sakit
b. Monitoring kegiatan MUTU DAN KPRS

c. Evaluasi kegiatan MUTU DAN KPRS

dilakukan tiap tahun.
 d. Usul dan saran ke Direktur untuk perbaikan
MUTU DAN KPRS Rumah Sakit.
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Monitoring pelaksanaan Program
Pengendalian Infeksi di RS William Booth
Surabaya
b. Monitoring evaluasi dan tindak lanjut
Pengendalian Infeksi oleh Komite PPI.

12. Pengadaaan Sarana dan Prasarana Tim

Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit

BAB VIII
EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi dilakukan secara berkala (bulan, semester, tahunan) dengan tujuan untuk
perbaikan berkesinambungan. Evaluasi program dilakukan setelah tahun program kerja
berakhir. Evaluasi dilakukan melalui penilaian terhadap :
1. Apakah program dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal ?
2. Apakah ditemui kendala ?
3. Penyebab tidak terlaksananya rencana kegiatan
4. Bagaimana harapan, keinginan dan kebutuhuan dari tim terhadap performa dari
proses yang telah mengalami perbaikan?
 5. Kapan organisasi harus mencapai tujuan‐tujuan dari rancangan ulang dengan jangka
waktu yang jelas?
6. Siapa pihak yang paling terkait dengan proses dan bertanggung jawab terhadap setiap
kegiatan tersebut?
7. Apakah diperlukan desain ulang proses?

Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang diharapakan , maka pihak
yang berwewenang ( Tim mutu Dan Keselamatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ,
Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram) mengambil tindakan yang diperlukan ,
termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang
ada saat ini .

BAB IX
PENUTUP

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan data, dimana data
tersebut dapat dipergunakan secara efektif bila praktik-praktik klinis dan manajemen yang telah
terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas. Upaya terus menerus merencanakan,
merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial harus
diatur dengan baik dan membutuhkan kepimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal.
Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu dengan
Program dan kerangka kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun kegiatan
yang berkaitan dengan perbaikan mutu di rumah sakit, juga dipantau oleh Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.