PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIK THT RAWAT INAP (DRM

IP.1.4.3)
KATEGORI PETUNJUK TEKNIS
IDENTITAS PASIEN :
- Nama lengkap - Isi nama lengkap pasien.
- No. RM - Isi no rekam medis pasien.
- Jenis Kelamin - Isi jenis kelamin.
- Tanggal lahir/Usia - Isi tempat tanggal lahir pasien.
Tanggal Dan Jam Isi tanggal dan jam dilakukan anamnesis.
Informasi didapat dari Isi dengan memberi tanda  pada kolom yang tersedia.
Beri nama jelas dan hubungan dengan pasien.
ANAMNESIS
- Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Isi dengan keluhan pasien saat dilakukan anamnesis.
 Masalah Psikologis Isi dengan memberi tanda  pada kolom masalah
psikologis berdasarkan hasil pengkajian. Dan jika
jawaban “YA” sebutkan.
 Masalah Sosial Isi dengan memberi tanda  pada kolom masalah sosial
berdasarkan hasil pengkajian. Dan jika jawaban “YA”
sebutkan.
 Masalah Spiritual Isi dengan memberi tanda  pada kolom masalah
spiritual berdasarkan hasil pengkajian. Dan jika Jawaban
“YA” sebutkan.
 Masalah Kultural/Bahasa Isi dengan memberi tanda  pada kolom masalah
kultural/bahasa berdasarkan hasil pengkajian. Dan jika
jawaban “YA” sebutkan.
- Riwayat Penyakit Dahulu Isi dengan riwayat MRS (Masuk Rumah Sakit) pasien
dengan alasan / sakitnya dan tuliskan waktu
perawatannya.
- Riwayat Penyakit Keluarga Isi dengan penyakit yang pernah diderita oleh keluarga
dan sedang diderita oleh keluarga.
- Riwayat Pengobatan Dahulu Isi dengan riwayat pengobatan yang sudah dilakukan
pada sakit sebelumnya.
- Riwayat Alergi Isi apakah pasien pernah alergi obat, makanan atau
yang lainnya dan bagaimana reaksinya.
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum Isi dengan memberi tanda  pada kolom yang tersedia
sesuai dengan keadaan umum pasien.
- Kesadaran Isi dengan memberi tanda  pada kolom yang tersedia
sesuai dengan kesadaran pasien.
 Composmentis (CM) : kondisi pasien sadar penuh
baik terhadap lingkungan atau dirinya sendiri. Nilai
GCS : 15 – 14.
 Apatis : kondisi pasien dimana tampak acuh tak
acuh dan segan terhadap lingkungannya. Nilai GCS :
13 – 12.
 Delirium : kondisi pasien mengalami penurunan
kesadaran disertai dengan kekacauan motorik dan
siklus tidur bangun terganggu. Nilai GCS : 11 – 10.
 Sopor (Stupor) : kondisi pasien mengantuk yang
dalam. Nilai GCS : 6 – 5.
 Soporo-Comateus : kondisi pasien mengalami
penurunan kesadaran yang tidak memberikan
 respon rangsang terhadap rangsangan verbal. Nilai
GCS : 4.
 Coma : kondisi pasien mengalami penurunan
kesadaran yang sangat dalam dan tidak terdapat
respon pada rangsangan nyeri dan juga tidak ada
gerakan spontan. Nilai GCS : 3.
- GCS Isi dengan memberi tanda  pada kolom yang tersedia
sesuai GCS pasien.
 E ( Eye ) : Respon membuka mata.
(4) : Spontan.
(3) : Dengan rangsangan suara (Suruh pasien
membuka mata).
(2) : Dengan rangsangan nyeri (berikan
rangsangan nyeri, misalnya menekan
kuku jari).
(1) : Tidak ada respon.

 V ( Verbal ) : Respon verbal.

(5) : Orientasi baik.
(4) : Bingung, berbicara mengacau (sering
bertanya berulang – ulang), disorientasi
tempat dan waktu.
(3) : kata – kata tidak jelas.
(2) : Suara tanpa arti (mengerang).
(1) : Tidak ada respon.

 M (Motorik ) : Gerakan.
(6) : Mengikuti perintah.
(5) : Melokalisir nyeri (menjangkau dan
menjauhkan stimulus saat diberi
rangsangan nyeri).
(4) : withdraws (menghindar / menarik
extremitas atau tubuh menjauh stimulus
saat diberi rangsangan nyeri).
(3) : Flexi abnormal (tangan satu atau
keduannya posisi kaku diatas dada dan
kaki extensi saat diberi rangsangan
nyeri).
(2) : Extensi abnormal (tangan satau atau
keduannya extensi di sisi tubuh, dengan
jari mengepal dan kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri).
(1) : Tidak ada respon.
TANDA – TANDA VITAL
- Tekanan Darah Isi dengan hasil pengukuran tekanan darah.
- Pernafasan Isi dengan hasil pengukuran pernafasan.
- Nadi Isi dengan hasil pengukuran nadi.
- Suhu Isi dengan hasil pengukuran suhu.
PEMERIKSAAN KLINIS
- Telinga Isi dengan melakukan pemeriksaan klinis telinga kanan
dan kiri normal atau abnormal. Beri penjelasan jika hasil
yang didapat abnormal. Dan beri penjelsan nilai pada
kolom PTA telinga kanan dan PTA telinga kiri pada
masing – masing kolom.
- Hidung Isi dengan melakukan pemeriksaan klinis hidung normal
atau abnormal. Beri penjelasan jika hasil yang didapat
abnormal.
- Tenggorokan Isi dengan melakukan pemeriksaan klinis tenggorokan
normal atau abnormal. Beri penjelasan jika hasil yang
didapat abnormal.
GAMBAR Beri penjelasan pada gambar sesuai hasil pemeriksaan
 pasien.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Isi dengan hasil pemeriksaan penunjang dari hasil
laboratorium, hasil radiologi dan hasil lain – lainnya.
DIAGNOSA MEDIS Isi dengan diagnosa medis dari pasien.
PENATALAKSANAAN / PENGOBATAN / Isi dengan penataksanaan, pengobatan yang diberikan,
RENCANA TINDAKAN rencana tindakan yang dilakukan dan target yang
diharapkan dari terapi yang diberikan.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Tanda Isi dikolom DPJP beri tanda tangan dan tanda tangan
Tangan dan Nama Terang DPJP.

Malang,………………………………………..

(……………………………………………………)