PANDUAN ICRA

PPI

YAYASAN JAMAAH HAJI KLATEN

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH ISLAM CAWAS
JALAN RAYA TUGU, CAWAS, KLATEN
Telepon (0272) 3359222, 8990201,Website : www.rskbislamcawas.com
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSKB ISLAM CAWAS
NOMOR : PDN / PPI / 13 / VIII / 2019

TENTANG
PANDUAN ICRA
RSU ISLAM CAWAS

BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM
DIREKTUR RSU ISLAM CAWAS

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pelayanan pasien yang bermutu di Rumah

Sakit Umum Islam Cawas terkait pelaksanaan pengendalian infeksi
di rumah sakit, maka diperlukan asesmen risiko terhadap
terjadinya infeksi di rumah sakit.
b. Bahwa agar pelaksanaan asesmen risiko pengendalian infeksi
tersebut dapat terlaksana dengan baik perlu adanya Panduan
Asesmen Risko Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum Islam
Cawas sebagai landasan dalam pelaksanaan tugas.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir 1 dan 2 perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit UmumIslam Cawas.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Permenkes No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 270/Menkes/2007 tentang
Pedoman Manajerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di rumah Sakit;
8. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya, Depkes RI, 2011;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ISLAM CAWAS TENTANG PANDUAN ICRA

Pertama : Pelaksanaan kegiatan asesmen risiko pengendalian infeksi di Rumah

Sakit Umum Islam Cawas wajib dilaksanakan berdasarkan ketentuan
sebagaimana Lampiran Peraturan ini.
Kedua : Pelaksanaan kegiatan asesmen risiko pengendalian infeksi menjadi
tanggung jawab Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Rumah Sakit
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Cawas.
Pada tanggal : 19 Agustus
2019
Direktur RSU Islam Cawas

dr. Syaiful Huda

 Lampiran

Peraturan Direktur Rumah Sakit

Umum Islam Cawas

Nomor :

Tanggal: 19 Agustus 2019

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga tersusunnya Panduan
Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini. Dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, Rumah Sakit senantiasa meningkatkan penyelenggaraan
peningkatan sarana dan prasarana yang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan tehnologi.

Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini, merupakan bagian dari Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi terutama upaya pengkajian area atau aktivitas yang berisiko
menimbulkan terjadinya infeksi nosokomial di RS. Tersusunnya panduan ini, merupakan
salah satu upaya untuk memutus mata rantai penularan kepada petugas, keluarga pasien
maupun lingkungan rumah sakit.

Panduan ini, masih akan selalu diperbaharui sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.

Klaten, 19 Agustus 2019

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................... iv
DAFTAR ISI .................................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................... 1
A. PENDAHULUAN .........................................................................................1
B. TUJUAN .....................................................................................................1
C. DEFINISI ....................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................................. 3
A. KATEGORI ASESMEN RISIKO ......................................................................3
B. UNIT KERJA TERKAIT ................................................................................3
C. KETERLIBATAN STAF ................................................................................3
D. PENGENDALIAN INFEKSI ...........................................................................3
E. PENGENDALIAN INFEKSI ...........................................................................6
BAB III TATA LAKSANA .................................................................................................. 9
A. TATA LAKSANA ASESMEN RISIKO ..............................................................9
B. TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO ..............................................................9
C. TATA LAKSANA KONTROL RISIKO..............................................................9
BAB IV DOKUMENTASI ................................................................................................. 11
A. PENCATATAN .......................................................................................... 11
B. PELAPORAN ............................................................................................ 13
 BAB I PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN
Risiko berhubungan dengan ketidakpastian ini terjadi oleh karena kurang atau tidak
tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan terjadi.
Sesuatu yang tidak pasti (uncertain) dapat berakibat menguntungkan atau merugikan.
Ketidak pastian yang menimbulkan kemungkinan menguntungkan dikenal dengan
istilah peluang (opportunity), sedangkan ketidak pastian yang menimbulkan akibat
yang merugikan dikenal dengan istilah risiko (risk). Selama mengalami kerugian walau
sekecil apapun hal itu dianggap risiko.
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di
dunia ini pasti membutuhkan. Makin besar risiko suatu pekerjaan, maka main besar
perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini. Rumah sakit adalah sebuah institusi
dimana aktifitasnya meliputi beberapa bidang yang kompleks, menyangkut berbagai
personil yang terlibat dan penuh dengan berbagai risiko, sudah selayaknya
menerapkan hal ini.

Manajemen risiko di rumah sakit meliputi kegiatan klinis dan administratif yang
dilakukan untuk mengidentifikasi, evaluasi, dan mengurangi risiko cedera pada pasien,
staf, pengunjung, dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri.Unsur penting dari
manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan
evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera dan proses risiko tinggi lainnya, yang
kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.

Dalam melakukan pelayanan di rumah sakit, diperlukan kerja sama dengan beberapa
aktifitas yaitu mulai melibatkan para klinisi, perawat, tenaga medis, tenaga
administrasi, pasien, pengunjung yang harus menggunakan fasilitas peralatan
kesehatan, peralatan penunjang listrik, fisik bangunan dan lainnya. Oleh sebab itu
rumah sakit perlu melakukan identifikasi untuk mengurangi risiko termasuk analisis
terhadap kelemahan yang mengandung bahaya dengan memperhatikan proses-proses
risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf.

Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi (Infection Control Risk Assessment – ICRA)

merupakan bagian dari kegiatan Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. Kegiatan ini ditujukan untuk menilai aktivitas, fasilitas, dan
bangunan di rumah sakit yang berpotensi untuk menimbulkan risiko terhadap pasien,
staf dan pengunjung rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah adanya kejadian terkait pengendalian infeksi yang berakibat buruk bagi
rumah sakit yang pada dasarnya bisa dilakukan pencegahan secara proaktif.
2. Tujuan Khusus
Risiko infeksi yang berdampak selama pelayanan di rumah sakit dapat diturunkan
untuk mengurangi risiko infeksi selama pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada
pasien dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan sistem secara

1
 menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada
pasien dan memuaskan pelanggan.

C. DEFINISI
1. Manajemen Risiko adalah upaya terstruktur untuk mengidentifikasi, menilai dan
melakukan upaya penurunan kemungkinan terjadinya risiko terhadap pasien,
pengunjung, staf dan asset organisasi (dalam hal ini rumah sakit). Manajemen
Risiko dapat pula diartikan sebagai suatu program untuk mengurangi insiden
kejadian dan kecelakaan yang dapat dicegah untuk meminimalisasi kerugian
finansial terhadap perusahaan (dalam hal ini rumah sakit).
2. Infection Control Risk Assessment (ICRA) adalah kegiatan terstruktur untuk
melakukan identifikasi risiko infeksi yang diperoleh dan ditransmisikan
berdasarkan lokasi geografi, asuhan, dan analisis kegiatan surveilans dan
identifikasi risiko setiap atau dan bila terjadi perubahan yang signifikan.
3. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah metode terstruktur untuk menganalisis
sistem, proses dan alur atas kemungkinan terjadinya risiko SEBELUM terjadi
4. Root Cause Analysis (RCA) adalah teknik analisis berbasis sistem yang digunakan
SETELAH terjadi kejadian yang tidak diharapkan untuk mencegah terulangnya
kejadian tersebut (wajib untuk kejadian sentinel).

2
 BAB II RUANG LINGKUP

A. KATEGORI ASESMEN RISIKO

1. Asesmen Risiko Pemberian Obat i.v.
2. Asesmen Risiko Sterilisasi dan Linen
3. Asesmen Risiko Pembuangan Sampah
4. Asesmen Risiko Pelayanan Makanan dan Permesinan
5. Asesmen Risiko Renovasi/Demolisi

B. UNIT KERJA TERKAIT

Asesmen risiko terkait Pengendalian Infeksi di RS perlu dilaksanakan dan melibatkan
unit kerja sebagai berikut:
1. Unit Farmasi
2. Unit Sterilisasi
3. Unit Linen/Laundry
4. Unit Sanitasi
5. Unit Gizi
6. Unit Pemeliharaan Sarana

C. KETERLIBATAN STAF
Asesmen risiko terkait Pencegahan Infeksi perlu melibatkan koordinasi dan kerjasama
interdisiplin, yang melibatkan diantaranya
1. Tim PPI RS (IPCO, IPCN, IPCLN)
2. Staf medis
3. Staf keperawatan
4. Sanitarian/staf Kesehatan Lingkungan
5. Staf Gizi
6. Staf laboratorium
7. Staf farmasis
8. Teknisi

D. PENGENDALIAN INFEKSI
Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bertujuan untuk
mencegah transmisi infeksi terhadap pasien, pengunjung, dan staf. Upaya yang
dilakukan meliputi:
1. Asesmen Risiko
a. Identifikasi risiko
Identifikasi risik merupakan proses untuk mengidentifikasi apa yang bias
terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bias terjadi. Untuk dapat
melaksanakan identifikasi risiko diperlukan peran staf interdisiplin.
Instrumen identifikasi meliputi:
1) Laporan insiden
2) Komplain dan litigasi
3) Risk profiling
4) Surveilans
b. Analisis risiko
1) Risk Grading Matrix
Risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas (chance likelihood) dari suatu
kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan atau besarnya
dampak dari kejadian tersebut.

Risk = Probability (of the event) x Consequences

3
 Risk matrix sering digunakan untuk memetakan risiko terhadap
probabilitas dan dampak. Risk matrix efektif, karena mudah digunakan dan
dimengerti, mempunyai deskripsi detil dan definitive, dan menerangkan
bagaimana risiko dapat dimitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir.

Probability Likelihood
Level DESKRIPSI
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low
HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low
JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium
MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High
SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high
HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Skor Dampak
1 2 3 4 5
INSGNIFI- CATASTRO
MINOR MODERATE MAJOR
CANT PHIC
CEDERA Tidak ada Dapat Berkurangny Cedera Kematian
PASIEN cedera diatasi a fungsi luas
dengan motorik /
pertolongan Kehilang
sensorik
pertama an
Setiap kasus fungsi
yang utama
memperpanj permane
ang nt
perawatan

4
PELAYANAN/ Terhenti Terhenti Terhenti Terhenti Terhenti
OPERASIONA lebih dari 1 lebih dari 8 lebih dari 1 lebih permanen
L jam jam hari dari 1
minggu
BIAYA / Kerugian Kerugian Kerugian Kerugian Kerugian
KEUANGAN kecil lebih dari lebih dari lebih lebih dari
0,1% 0,25 % dari 1%
anggaran anggaran 0,5% anggaran
anggaran
PUBLIKASI Rumor - media - media Media Media
lokal lokal nasional nasional
- waktu - waktu kurang lebih dari 3
singkat lama dari 3 hari
hari
REPUTASI Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi
kecil thd bermakna serius masalah
moril thd moril thd moril berat bagi
karyawan karyawan karyawa pr
dan dan n dan
kepercayaa kepercayaan kepercay
n masyarakat aan
masyarakat masyara
kat

Matrix Assessment

Action

5
 2) Root Cause Analysis (RCA)
Langkah Root Cause Analysis
a) Identifikasi insiden yang akan dilakukan investigasi
b) Tentukan Tim Investigator
c) Kumpulkan data (observasi, dokumentasi, interview)
d) Petakan kronologis kejadian (narrative chronology, timeline, tabular
timeline, time person grid)
e) Identifikasi masalah (brainstorming, brainwriting, nominal group
technique)
f) Analisis informasi (5 why’s, analisis perubahan, analisis penghalang,
fish bone, dll.)
g) Rekonedasi dan rencana kerja untuk improvement.
3) Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
Langkah-langkah Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD atau
FMEA)
a) Tetapkan topic AMKD
b) Bentuk Tim
c) Gambarkan Alur Proses
d) Buat Hazzard Analysis
e) Tindakan dan Pengukuran Outcome
c. Evaluasi risiko
1) Risk Ranking
2) Prioritize the Risk
3) Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko
dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko
4) Determine (is the risk to be accepted or not)

Kriteria Evaluasi Risiko

Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan
pertimbangan:
1) Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan
2) Kebijakan, tujuan
3) Sasaran dan kepentingan stakeholder
4) Keuangan, hokum, sosial
2. Pengelolaan Risiko
a. Pengendalian risiko
1) Determining the risk of transmission
2) Enforcement of procedures dan protocols to manage the risk
3) Provide training for staffs to use barriers dan APD
4) Provide vaccination agains Hepatitis B
5) Prevent the transmissions of blood-borne infection
b. Pembiayaan risiko

E. PENGENDALIAN INFEKSI
Fokus upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terutama ditujukan pada peralatan
medis yang mem-bypass the natural defence mechanism of the patients:
 Vascular catheters  blood stream infections (BSI)
 Urinary catheters  urinary tract infections (UTI)
 Ventilators  ventilator associated penumonias (VAP)
 Surgical  surgical site infections (SSI)

Penyebab infeksi yang biasanya didapatkan di rumah sakit:

6
1. Virus
a. Adenovirus
b. HIV
c. Common cold virus
d. Cytomegalovirus (CMV)
e. Enterovirus
f. Epstein-barr virus
g. Hepatitis A, B, C, D, E, F dan G virus
h. Herpes simplex virus
i. Herpes Zooster virus
j. Influenza virus
k. Noxovirus
l. Parainfluenza virus
m. Rotavirus
n. Rubella virus
o. Vareicella-zooster virus
2. Bakteri
a. Berdasarkan bentuk
1) Bacillus
2) Coccus
3) Spirillus
b. Berdasarkan dinding sel
1) Gram positif
2) Gram negatif
c. Lainnya
1) Staphyllococcus
2) Streptococcus
3) E. coli
4) Salmonella
5) Shigella
6) Neisseria
3. Fungi
a. Candida sp.
b. Fusarium
c. Trichosporon
d. Malassezia sp
4. Parasit
a. Malaria
b. Ascaris
c. Hookworms
d. Whipworms
e. Filaria
f. Schistosomes
5. Arion (bagian dari virus)
a. Bovine spongiform encephalopathy (BSE)
b. Mad cow disease
c. Variant Creutzfeld-Jacob disease
d. Gertsmann-Straussler-Scheinker syndrome
e. Fatal familial insomnia
f. Kuru
g. Chronic Wasting disease (CWD)
h. Scrapie

7
Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan melalui
identifikasi faktor-faktor yang meliputi:

1. Kewaspadaan Infeksi
a. Universal Precaution
1) Hand Hygiene
2) APD
b. Kewaspadaan Transmisi
1) Blood Stream Infection Risk : IADP, CLABSI
2) Respiratory Airborne Precaution (biru): VAP
3) Droplet Precaution (hijau): Tuberculosis
4) Contact Precaution (orange)
c. Kewaspadaan Isolasi
2. Kewaspadaan Wabah
3. Vaksinasi Staf

8
 BAB III TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA ASESMEN RISIKO

1. Persiapan dan perencanaan
a. Formulir-formulir
1) Formulir evaluasi pengorganisasian PPI
2) Formulir persiapan asesmen risiko
b. Standar
c. Laporan
d. Pengetahuan tentang isu yang terjadi saat ini
2. Rekrutmen Tim
a. Undangan
b. Minta informasi dan usulan-usulan peningkatan
1) Masalah PPI apa yang paling penting
2) Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admisi,
pelaksanaan prosedur, dll.
3. Pertemuan Asesmen Risiko
a. Tim PPI menggkoordinasikan pertemuan dengan para kepala unit kerja untuk
mensosialisasikan konsep dan tata laksana kegiatan asesmen risiko
pengendalian infeksi (ICRA) di unit kerja masing-masing.
b. Tim PPI menjelaskan proses asesmen risiko pengendalian infeksi (ICRA).
c. Setelah para kepala unit kerja melakukan asesmen risiko pengendalian infeksi
di unit kerja masing-masing, selanjutnya dilakukan rekapitulasi dan hasil
rekapitulasi tersebut dipaparkan dalam pertemuan antara Tim PPI dan para
kepala unit kerja.
d. Dilakukan brainstorming dan diskusi untuk pembahasan mengenai risiko yang
ada di masing-masing unit kerja, dan langkah-langkah alternatif untuk
mengendalikan infeksi tersebut.
e. Secara periodik dilakukan pertemuan untuk mengevaluasi hasil kegiatan
pengendalian infeksi tersebut.

B. TATA LAKSANA ANALISIS RISIKO

1. Analisis risiko dilakukan dengan beberapa cara:
a. Risk Grading Matrix
b. Root Cause Analysis (RCA)
c. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
2. Analisis risiko infeksi dapat dilakukan oleh masing-masing kepala unit kerja
berdasarkan kertas kerja yang dibuat oleh Tim PPI, hasil analisis tersebut
selanjutnya diserahkan kepada Tim PPI untuk dilakukan analisis lebih lanjut
sebagai bahan kajian untuk menentukan langkah-langkah kontrol risiko.
3. Pada kasus tertentu dimana telah terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
Kejadian Nyaris Cidera (KNC), atau kejadian lainnya terkait kasus infeksi, Tim PPI
dapat melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan melibatkan kepala unit
maupun pihak-pihak terkait lainnya.

C. TATA LAKSANA KONTROL RISIKO

1. Risk Acceptance
2. Exposure Avoidance

9
3. Loss Prevention
4. Loss Reduction
5. Exposure Segregation
6. Contractual Transfer

10
 BAB IV DOKUMENTASI

A. PENCATATAN
1. Risk Assessment

KATEGO TINDAKAN
N DAMPA PROBABILIT SKO BIAY PERINGKA
RI PENCEGAHA
O K AS R A T RISIKO
RISIKO N MITIGASI

Device
related
infection

1 BSI

2 VAO

3 ISK

11
 2. Kertas Kerja Risk Grading Matrix

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT DI IGD

PROBABILITY RISK IMPACT

cedera berkurang dapa

luas fungsi atasi
kehilanga motorik / denga
POTENSIAL RISK PROBLEM
n fungsi sensorik perto

kematian
Expectit
utama perpanjanga g

Maybe
Likely

Never
Rare
permanen n rawat inap perta

4 3 2 1 0 5 4 3 2

Antibiotika -resistent organism

MRSA

MRSA Diagnostik

MRSA Infeksi Kasus

MDRAB

ESBL / gram negative bacteria

VRE

Aktivitas pencegahan infeksi yang tidak berjalan

kurangnya pelaksanaan cuci tangan

kurangnya pelaksanaan etika batuk

pasien dengan kateter urine

pasien dengan CVC

3. Pencatatan monitoring pelaksanaan menggunakan form sebagai berikut:

N IDENTIFI DAM PROBABI SK TINDA REKOME BIA TANGG REVI

O KASI PAK LITAS OR KAN NDASI YA UNG EW

12
 RISIKO YANG TINDAKA JAWAB TGL
KORBAN SUDAH N LAIN
ADA Tgl
MULAI

B. PELAPORAN

Rumah Sakit Umum Islam Cawas

Direktur,

dr. Syaiful

13