Ceklist Supervisi Fasilitatif Dokter Umum

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR CEKLIST KUNJUNGAN / PEMERIKSAAN FASKES

1. Nama Faskes Lengkap :..........................................................................


2. Alamat lengkap :..........................................................................
3. No. Telp faskes :..........................................................................
4. Penanggung Jawab Faskes : .......................................................................
5. NO. SIP :.............................................................................
6. Berlaku Sampai :..............................................................................
7. No. Telp Dokter Penanggung Jawab :..............................................................
8. Nama Dokter yang Lain
 Dokter :........................................................................................
 SIP Berlaku :........................................................................................
 No. SIP :...........................................................................................
 Foto Copy SIP
9. Jam Buka Pelayanan
 Hari :..........................................................................................
 Pukul :.........................................................................................
10.

Sarana / Prasarana Ada Tidak


Ada
Wastafel dan poster 6
Langkah Cuci tangan
Alat Pemadam
Kebakaran
Obat Ememrgency
a. Epineprine
b. Cairan RL
c. Infus Set
d. Standart Infus
e. D40%
f. Dexamethason Inj
11.
g. Dipenhidramin Inj
Perlengkapan
Jenis Layanan Ada Tidak
Pemeriksaan ada
a. TensimeterGigi
a. Pengobatan Dewasa
b. Tensimeter Anak
b. Pengobatan Pasien
c. Timbangan Dewasa
umum
d. Timbangan bayi
c. Perawatan
Poster, Leaflet dan
Kecantikan
Lembar balik
d. KB
e. Penyuluhan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Ibu dan
Anak
f.Pelayanan Ibu Hamil
g. Imunisasi
h. USG
i.Pijat Refleksi
Pengolahan Limbah Ada Tidak
12.
ada
a. Limbah Jarum
Bekas
b. Bukti MOU
c. Bekerjasama
dengan RS atau
Kinik
d. Limbah Cair
e. Sampah Medis dan
Non Medis sudah
dilabel
f. MOU di foto atau
minta fotocopian
MOU Pengolahan
Limbah

13. Dokter jaga lain selain Penanggung jawab


Dokter :.................................................................................................
SIP :..................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai