LAMPIRAN

ADMINISTRASI
1. Buku Induk Peserta Didik
Contoh: Format Buku Induk Peserta Didik
Buku yang dipergunakan untuk menginventarisir/mencatat tentang keadaan dan biodata yang berkaitan dengan peserta didik

Tempat, Nama
No Nomor Pendidikan Pas Foto
Nama Lengkap L/P Agama Tanggal Orang Alamat Keterangan
Urut Induk Terakhir 3X4
Lahir Tua

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom Isian
No Urut : Cukup Jelas
No. Induk : Isikan No. Induk Siswa
Nama : Cukup Jelas
Jenis Kelamin : Cukup Jelas
Agama : Cukup Jelas
Tempat Tanggal Lahir : Cukup Jelas
Pendidikan Terakhir : Isikan pendidikan terakhir peserta didik
Nama Orang Tua : Isikan nama ayah peserta didik
Alamat : Isikan dengan alamat peserta didik
Foto : Cukup jelas
Keterangan : Isikan tentang keterangan yang penting.
2. Buku Data Tutor
DATA TUTOR KELOMPOK BELAJAR PAKET A/B/C
NAMA SATUAN PENDIDIKAN NONFORMAL : ……………………………………………….

Tempat,
No Nama L/P Pendidikan Mata Pelajaran Alamat Keterangan
tanggal lahir

Mengetahui ………………………, ………………………… 20 ….

Ketua PKBM/Kepala SKB: Pengelola Program Paket A/B/C

……………………………………….. ……………………………………………….
3. Buku Daftar Hadir Peserta Didik
Contoh Format Daftar Hadir Peserta Didik
Merupakan buku yang digunakan untuk mencatat kehadiran peserta didik pada setiap kegiatan pembelajaran.

Nama Satuan Pendidikan Nonformal :

Tingkatan/Derajat Kompetensi Setara Kelas :

No. Nama Peserta Didik Nomor Tanggal

Induk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dst

Mengetahui ………………………, ………………………… 20 ….

Ketua PKBM/Kepala SKB: Pengelola Program Paket A/B/C

……………………………………….. ……………………………………………….

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom Isian
No Urut : Cukup Jelas
No. Induk : Isikan No. Induk Siswa
Nama : Cukup Jelas
Tanggal : Isikan dengan tanda tangan peserta didik jika hadir, (I) Jika Ijin, (S) Jika Sakit, (A) Jika tanpa keterangan/Alpa.
4. Buku Keuangan/Kas
Buku kas umum dapat digunakan secara umum, artinya dipergunakan untuk mencatat setiap penerimaan dan pengeluaran
uang yang ada di Kelompok Belajar.
Contoh: Format Buku Kas Umum

Nama Satuan Pendidikan Nonformal :

Tingkatan/Derajat Kompetensi Setara Kelas :

No Tanggal Uraian No.Bukti Penerimaan Pengeluaraan Saldo

Mengetahui ………………………, ………………………… 20 ….

Ketua PKBM/Kepala SKB: Bendahara,

……………………………………….. ……………………………………………….
Petunjuk Pengisian :

Nomor : Cukup Jelas

Tanggal : Isikan tanggal transaksi
Uraian : Isikan Uraian transakti apa
No.Bukti : Isikan nomor kuitansi atau nota
Penerimaan : isikan jumlah dana yang diterima
Pengeluaran : Isikan jumlah dana yang dikeluarkan
Saldo : Isikan jumlah sisa dana
5. Buku Daftar Inventaris
Merupakan buku tempat mencatat segala macam barang inventaris yang sudah/pernah dimiliki oleh Kelompok Belajar.

Contoh: Format Buku Inventaris Barang

Keadaan Barang Akhir

Keadaan Barang Awal Tahun
No Jenis Barang Asal Barang Tahun Keterangan
Baik Rusak Baik Rusak

Mengetahui ………………………, ………………………… 20 ….

Ketua PKBM/Kepala SKB: Pengelola Program Paket A/B/C

……………………………………….. ……………………………………………….
Keterangan :

Nomor : Cukup Jelas

Jenis Barang : Isikan jenis barang apa yang diterima
Asal Barang : Isikan barang berasal dari mana
Keadaan Barang Awal Tahun/Akhir Tahun : Isikan tanda contreng pada kolom yang sesuai
Keterangan : Isikan penjelasan tambahan jika diperlukan
6. Buku Agenda Pembelajaran
Buku Agenda Pembelajaran adalah buku yang dipergunakan untuk mencatat kegiatan pembelajaran

Contoh :

Jumlah
Mata Materi Tujuan Paraf
No Hari/Tanggal Nama Tutor Waktu Peserta Keterangan
Pelajaran Pokok Pembelajaran Tutor
Didik

Mengetahui ………………………, ………………………… 20 ….

Ketua PKBM/Kepala SKB: Pengelola Program Paket A/B/C

……………………………………….. ……………………………………………….
Keterangan :

Nomor : Cukup Jelas

Hari/Tanggal : Isikan hari dan tanggal kapan pembelajaran dilakukan
Nama Tutor : Isikan nama tutor yang mengajar
Mata pelajaran : Isikan nama mata pelajaran
Materi Pokok : Isikan pokok bahasan yang sedang dibahas
Tujuan Pembelajaran : Isikan tujuan pembelajaran
Waktu : Isikan waktu
Jumlah Peserta Didik : Isikan jumlah peserta didik yang hadir hari itu
Katerangan : Isikan keterangan penting lainnya
Paraf Tutor : Cukup jelas
7. Buku Laporan Bulanan Tutor
Buku Laporan Bulanan Tutor adalah buku yang diisi oleh tutor mengenai kegiatan yang dilakukan dalam satu bulan

Contoh :

No Hari/Tanggal Kegiatan Keterangan

Mengetahui ………………………., ……………………………… 20 ….

Pengelola Program Paket A/B/C Tutor

…………………………………………………… …………………………………………………………………..
8. Buku Tamu

Buku Tamu adalah buku yang dipergunakan untuk mencatat tentang tamu yang dating di kelompok belajar
Contoh :

No Hari, tanggal Nama Jabatan Instansi Maksud/Tujuan Kesan/Pesan Tanda Tangan

Keterangan :

Nomor : Cukup Jelas

Hari, tanggal : Isikan hari dan tanggal kapan tamu datang
Nama : Isikan nama tamu
Jabatan : Isikan jabatan tamu
Instansi : Isikan nama asal instansi tamu
Maksud/Tujuan : Isikan apa maksud kedatangannya
Kesan/Pesan : Isikan kesan atau pesan dari tamu
Tanda Tangan : tanda tangan tamu
9. Buku Agenda Surat Masuk dan Keluar
Buku ini dipergunakan untuk mencatat setiap surat keluar atau pun surat masuk/yang diterima di Kelompok Belajar.
Contoh Buku Agenda Surat Masuk dan Keluar

No. Nomor Surat Tanggal Surat Perihal Masuk/Keluar Pengirim Tujuan Surat Keterangan

PETUNJUK PENGISIAN

No Urut : cukup jelas

No.Surat : cukup jelas
Tanggal Surat : cukup jelas
Perihal Surat : cukup jelas
M/K : isikan huruf M jika surat masuk atau K jika surat keluar
Pengrim : isikan dengan asal surat
Tujuan surat : isi dengan alamat/instansi yang dituju
Keterangan : isikan tentang informasi penting tentang surat yang dikirim atau diterima, misalnya penting, segera, ditindaklanjuti dll.
10. Buku Daftar Nilai Peserta Didik

Nilai Tes/Tugas
No. Nama Peserta Didik Kehadiran (%) Keterangan
I II III IV Dst.

11. Buku Tanda Terima Ijazah

Buku ini dipergunakan untuk mencatat serah terima ijazah dari pengelola Kelompok Belajar kepada peserta didik.

Tahun Tanggal
No. Nama Peserta Didik Nomor Induk Nomor Ijazah Tanda Tangan
Ijazah Pengambilan Ijazah
 KONTRAK BELAJAR MANDIRI

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini:

NO NAMA NOMOR INDUK TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Tingkatan/Setara Kelas : ……./…….

Kelompok belajar : ………………………………………………………………………..
SKB/PKBM …………………………………………..
dengan ini menyatakan melakukan belajar mandiri pada mata pelajaran ………………………………..
dengan rincian standar kompetensi dan kompetensi dasar:
1. SK1
 a. KD1.1.
b. KD1.2.
2. SK2
a. KD2.1
b. KD2.2.
c. KD2.3.
Waktu penyelesaian belajar disepakati mulai tanggal …………………. 2014 sampai dengan
……………….. 2014
Kami bersedia untuk menyerahkan tugas yang dibebankan kepada kami dan mengikuti
penilaian hasil belajar semester.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanggung jawab.

………………………….., ………………………. 2014

Mengetahui:
Penyelenggara Paket C,

…………………………………………………..