BPJS Kesehatan i) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor $71 /Ni-12/0819 Ungaran,24Agustus 2019 Lampiran 4 berkas ‘Hal mberitahuan Syarat Rekredensialing dan Jadwal Rekredensialing YO Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Di | Tempat Berdasarkan Permenkes No. 5 tahun 2018 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, kami memberitahukan bahwa untuk proses Rekredensialing untuk Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama ( FKTP ) diperlukan syarat — syarat sebagai berikut : 1. Surat iin Operasional (SIO) untuk Puskesmas dan Klinik Pratama atau yang setara 2. Surat Ijin Praktek (SIP) bagi dokter dan dokter gigi, STR, surat Ijin Praktik atau surat Ijin Kerja (SIK,SIKB) bagi tenaga kesehatan lain yang dilegalisir oleh Dinas Kesehatan 3. Surat \jin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayan: kefarmasian. 4. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NWP), NPWP badan bagi Klinik 5. Perjanjian kerjasama dengan jejaring, Laboratorium, Apotek, Bidan 6. Surat pernyataan kesedian mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. Disamping itu untuk di lengkapi dengan: 1. Surat permohonan perpanjangan kerjasama FKTP tahun 2020 2. SK Kepala Puskesmas bagi Puskesmas atau Sk Penanggung jawab Klinik bagi Klinik Pratama 3. Denah Lokasi dan Foto tempat praktek 4. Foto copy buku rekening Faskes dan jejaringnya 5. Foto copy KTP dan Kartu JKN-KIS semua pegawal FKTP dan jejaringnya | Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Tembusan 1. Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota 2. ASKUN | 3. FKFL Kantor Gathenglerigiisaiehatan Kob/Koro Jalan Di jo. 22 Une Teip. : Cascais Fax “ (024) T6s10856 Email : [email protected] Web: wwwbpjs-kesehatan.go.idCHECK LIST BERKAS FASKES TINGKAT PERTAMA PIS KESEHATAN KC UNGARAN Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama Form Self Asesment Rekredensialing Sk Kepala Puskesmas/ Penanggung jawab Klinik ‘Surat pernyataan kesedian mematuhi Ketentuan terkait denagan JKN FC Surat iin Operasional (SIO) untuk Puskesmas dan Klinik FC Surat lin Praktek (SIP) bagi dokter dan dokter gigi, STR, dilegalisir Dinas kesehatan FC Surat lin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIK, SIKB, SIPB), STR dilegalisir Dinkes FC Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal Klinik menyelenggarakan pelayanan Kefarmasian| FC NPWP Faskes dan jejaring, NPWP Badan bagi Klinik FC Buku Rekening Faskes dan jejaring, Rekening Badan untuk Klinik FC Mou dengan Apotek FC Mou dengan Laboratorium FC Mou dengan Bidan Jejaring FC KTP dan Kartu JKN-KIS semua pegawai FKTP dan Jejaringnya Denah lokasi dan Foto tempat Praktek Foto berwarna 1 ukuran 3x4‘SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FASKES BPIS KESEHATAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama sabatan Nama PPK Tk. | Alamat Kelurahan kecamatan Kabupaten /Kota** Kode POS Jenis Klinik / Praktek Bersara / Praktek Perorangan Waktu Pelayanan Hari / Minggu, «Jam / hari Jam buka praktek Kondis Saat Ini STATUS KERJASAMA® PENGALAMAN MENGGUNAKAN | iM im\jo co jt Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPIS Kesehatan. ‘emikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, 4G 20 # Yang Membuat Pernyataan Keterangan + beri tanda ¥ pada kolom yang sesuai (boleh lebih dari satu), ** coret yang tidak perluKOMITMEN FASILITAS KESEHATAN, ss Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan Nama FKTP/Apotek/Lab Alamat FKTP/Apotek/Lab Dengan ini menyatakan Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional Bersedia memenuhi Jam Praktik, Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku* Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis* vee Demikian komit en ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. 20, Penanggung Jawab, Materai Rp 6000 Keterangan: ) tidak berlaku bagi praktik dokter gi perorangan, apotek, dan laboratorium.APLIKAS! PENGAJUAN SEBAGAI FASKES TINGKAT PERTAMA JKN. KIS T.DATA FASILITAS KESEHATAN. 2. Nama Pingingn Fastos Tipe Prattek 4. Noma jn Prato. lin Operasona Alamat Praktok 8 Jalon dan Nomor Nama Fasitas Kesehatan Kelurahan- Kecamatan Kecamsian- Kabupaten 4 Propins'- Kode Pos 7. Teepon - Faksimi 8 NPWP [eerrangen [] wink []pustesmas []Fastes 1m (rasiesro.r [Jtsinma Fixed ° Fats, TEDATA KETENAGAAN = 1 Nama Dokter 1 No. SIP 2 No. SP 3 No. iP 2. Nama Doker Gi No. iP 3. Nama Dokter Pnggan 1 No SP 2 No SP 4, Tenaga Kesehatan Lan 1 Perawal. Orang 2. apolar... Orang 3.Bidan..... Orang 4. Nakeslainnya... Sebutkan 5. Tenaga Adminsias\. Orang 6 Organsasi!Asosias! yang dikut iy Nana Ogarissel on E cal 1 Waly Prattok a Han Kerja i DATA BELAYANAN Jam, Pagiian. SD... SoreiMalam Jam... 8b Han inggubu Jam. PapiJan SD... SomeMaamam... 8A 2 dunn asia Pasion Unum yang blayan pr ha orang 3 Petyanan Obit (tm) []Ospersing an Oikes Nomor (tapi ueiaring. Apotek ‘Nomar kontrak tectamei) Cleyanan sats sap, an Dikes Nomar (weansi 4. Labortosum @ih) Yering aboratoum Norer kona (wan) Cleeyenan seu ala, n Orkes Nomar (orm) 5. keyjasama dengan Perusahaan / Asuras Lan Penghargoan yang dterina Dengan si mengajkan pemohonan untuk menjad Provider BPIS Kesehatan. Saya merjamin bahwa semua nfomas yang saya berkan dalam apikasi ini trmasuk pada lampian adalah benar Oan Saya member: nok tepada BPIS Kesenatan unuk menghbungi organisasi atau individu trkal untuk mepeolh ilormasi eb jauh mengensi saya. Apabila dkerudian nan dtemukan hetisaksesuaisn pada i aplkas in) SPUS Kesehatan berhak melakukan tndakan sepnak Matera Rp 6.000, ——_I ‘Tama Done Pimpaan Faas 2»JADWAL REKREDENSIALING KAB SEMARANG ‘TAHUN 2019 3 [05-09-19 [1 [Puskesmas Tengaran [iL Raya Salatiga Solo km 9, Kec. Tengaran “agi | 2 [Pusk Kalwungu Li. Ampel Simo 186, Kec. Kaliwungu 3 far. ustyobual W_ [DESA CANGGAL RTO3/07, KALIWUNGU KAB. SMG 4 [ér. Muhammad Desa Pager 01/04 Kaliwungu 5 leg. Himmaturojul IDESA CANGGAL RTO3/07, KALIWUNGU KAB. SMG Z| io05 5 [a Puskesmas Susukan In. Raya Susukan No. 96, Kee. Susukan padi 2 Jar. aryo fs. Timpik Susukan, 3 far. Hast I. Raya Sruwen Karanggede KM & desa Ketapang AT 6 RW 1 Kec. Susuian ar Victor [SEMAGU RT 03/04, DESA KORIPAN, KEC. SUSUKAN, 5 lore. Rita I. KLERO- PALUR RT 18/05 KENTENG, SUSUKAN. 3 [ieee 7 Jor. autor aang 2 [atinik de. Nany [DSN NGANGGRONG D5 KLERO TENGARAN, KAB SEMARANG 3 Jar. choirul DL RAYA SALATIGA-BOYOLAL KM 9, RT. O11, RW. 003. 4 Jag. | Made Vullarta IL RAYA SALATIGA-SOLO KM9, RT. O01, RW. 001. 5 Jar. Benazir Velayat [Rekesan, RT. 022, RW. 11, Butuh , Tengaran @ | i7-0573 [1 Jouskesmas Getasan I. Raya Salatiga Kopeng Km 10, Kec. Getasan pati | 2 Jar. Sei Umi Rahardjo [LSUMONEGORO WONOSARI BATUR, RT. 02, RW. ff. 3 Jer. Gani Kriswanto DL. P DIPONEGORO KM 4, RT.05, RW. 05. @ [ar. Steven Budi S| [iL RAYA SALATIGA - KOPENG KM 4, RT.02, RW.O1. 5 [Puskesmas jetak fs. Jetak, Kec. Getasan & ar. Ulaifiyah [bs JETAK RT 4/02, GETASAN, S| 19-09-79 [1 Jpusk suruh Dt Raya Suruh, Plumbon, Kee. Suruh a 2 Jar. Sriningsih [LDESA PLUMBON SURUH. 3: ang. Fathiyyatul DL RAYA PLUMBON-SURUH PATERAN PLUMBON 4 [ar. RA Myrra Nartayanti —[Osn Reksosari RT-09/ 03, Suruh, 5 larg. Desty [DSN KARANGASEM RT 01/RW 07 KECSURUH 6 ar. Arifah DS. PANDEAN RT05/02, SURUH, 7_[usk Dadapayar I. Raya Dadapayam No.79, Kec. Surah | 26-0919 |i |Pusk Semowo bs. Semowo, Kec. Pabelan Pa | 2 [ar Maria Agustina DL SALATIGA-TRUKO (PKM SEMOWO) 2 [Puskesmas Pabelan Li. Pemuda No.98 Pabelan, Kec. Pabelan 4 ar. Rismayant lL, PEMUDA NO. 98 PABELAN, KAB. SEMARANG. [ere Trivia: lL. PEMUDA NO. 98 PABELAN, KAB. SEVARANG 7 | 26-09-19 | 1 |Puskesmas Bancak fi Jenderal Sudirman No.1, Kec. Bancak pai | 2 Jar. Totoks [DSN SANTREN RT 4/02, DS WONOKERTO, BANCAK 3 [ar Aswingar AGRIC [SULTAN AGUNG , RT. 004, RW. 001, Bancak 4 [ar Anti Novianto [/ALAN SALATIGA KEDUNGIATI RT, 002, RW. O05, 5 [Puskesmas Bringin I Dipanogoro No.241 Bringn, Ke. Bringin 6 [arg Evia LL DIPONEGORO 104, BRINGIN. 7 Jar. Nendras Setinwan [J RAYA BRINGIN - SALATIGA KM, RT. 06, RW. O7. | ori0-78 [1 Jpuskesmas Gedangan [J Raya Salatiga Muncul km.3, Kec. Tuntang ei 2 fer. Ratna Harlan [PERUM KCVRY/2.GEDANGAN TUNTANG. 3 |arg. Solekah IL. THOVI6 SOEBANDI, SRATEN, TUNTANG 4. [Mink Nasyifa Medika [JL FATMAWATI DESA LOPATT KEC. TUNTANG., RT. 003, RW. 008 5 [Puskesmas Tuntong. i. Patmawati No.47, Kec. Tuntang 6 [er Moh. Hermans DL GELENDANG, RT. 05, RW. 03. Tuntang [05-1073 [71 [Puskesmas eanyubira [J Wijaya Kusuma 47, Kee. Ganyubiru a] 2 [kink Pussik Binmas. BANYUBIRU 3. [klik Yon Zipur LL. WUAYA KUSUMA NO.73 BANYUBIRU AMBARAWA SEMARANG. “2 [Kini Kavaleri Tank [iL. PEMUDA NO. 1 LODOYONG AMBARAWA_ 5 [Puskesmas Jambu Raya Semarang Magelang Kim.6 Kec. Jambu 6 Jer. Noor Said i. RAYA MAGELANG BEDONO 3008-10-19 [1 |xtinik ar. Rochip [Gg. MAWAR NO 19,NGEMPLAK, BAWEN. agi 2 [uskesmas eawen Ii. Palagan No. 60, Kec. Bawen 3 [Mink dA. erika TLJEND SUDIRMAN , AMBARAWAPuskesmas Lerep [i Yudistra Raya Km 3, Kec. Ungaran Timur. er. Tipto Husodo. LL, GATOT SUBROTO 838 UNGARAN Puskesmas Leyangan [1 Puskesmas No.1, Kec. Ungaran Barat Puskesmas Kalongan LL, ARJUNA NO. 2, KEC. UNGARAN, RT. 1, RW. 12, lr. Suryoadi LL. ARJUNA, RT. 002, RW. 02. Kalongan Ungaran, [Puskesmas Ambarawa [J Jenderal Sudirman No. 76, Kec. Ambarawa 5 [ink tarisma Raya Soekarno Hatta kr 32 Harjosari 6 [ink Rizky Putt bs. Samban Ta ioT0a9 [a Jor. sustina DL MGR SUGIYOPRANOTO NO 33 AMBARAWA Peel 2 [ar ta handayani L. BRIGIEN SUDIARTO 25 A, LEDOYONG AMBARAWA 3 [ar Meriawati DL PEMUDA//33 AMBARAWA 4 [ar Ahmad Ari [Alamanda 1/3, Kupang Ambarawa [Mink Apac Int Li Soekarno Hatta km 32, Harjosari-Bawen i2[_isioas [a Jar. bani IKRAJAN RT 2 RW 1 NGAMPIN AMBARAWA sang 2 [ar Purwadi LL. MAGELANG /i GONDORIO RT 2, 03 KEC.JAMBU. 3 [ar HM. Dadly DL. WUAYA KUSUMA/74, BANYUBIRU 4 ar. Pratiknyo LiL SKIP 83 , BANYUBIRU UNGARAN 5 [ar. fifana DS. TAMBAKSARI AMBARAWA Ta _aioas [a Jar. Sutare LL. KYAISIDO PERANG BAWEN sata | 2 [arg Ade nda nila “ILSOEKARNO HATTA KM 32, KAUMAN RT 03/07 HARIOSARI_ BAWEN 3 [ar Te Wahyu Widedo [Dn Krajan RT. O1/ RW.01 Desa Kandangan Kec. Bawen 50662 4 |e. M. Rial LiL MERAK/228 DS PETET TUNTANG. 5 [ar Nugraha [DESA GADING RT 03/02, KEC. TUNTANG 6 [a Yul Arisna Tew [. Pelita No.1 Sejambu RT. 03/ RW. 05 Kesongo Tuntang S073 a4 [23-1019] far. Ngakan Putw LiL LEMAH ABANG BANDUNGAN KM 05 SUKOREJO. ae | 2 [Puskesmas.iimbaran [JL Tegal Panas limbaran, Kec. Bawen 3. [ytinik Dinesa Asin LILRAYA JIMBARAN-BLATER, RT. 003, RW. 002 4 [Puskesmas Duren Li. Kendalisodo No. 19, Kee. Bandungan 75 [24-1079 [1 |Puskesmas Sumowone [il Pahlawan No. 15, Kec. Somowono 2 [af Endl Sujat [iL SUKORINI NO.57 SUMOWONO 3 hose bi Hadiningrat 4 [kink Anugerah medika [JL SUKORINI NO 12 BANDUNGAN, RT_ 006, RW. O01. 5 [itinik Trkarya LL TIRTOMOYO NO 76 BANDUNGAN. T6[ 29-10-19 [1 [Klink stimedika INGEMPON RAYA NO 33. KEC BERGAS pae| 2 tink Setya Husada LL CENORAWASIH KARANGIATI, BERGAS 3 [Puskesmas Bergas Li: Soekaeno Hatta, Kec. Bergas 4 [Mink Asya [s. Soekarno Hatta km 28, Bergas, Kab. Semarang. 5 [itinik Coca Cola LL RAYA SUKARNO HATTA KM 20, HARJOSAR, BAWEN, SEMARANG 7 [31019 [1 [Klinik & G Ungaran 1 Diponegoro Nomor 235 Ungaran pae| 2 [kink G & 6 Congol Desa Karanglati Kecamatan Bergas 3. [Mink G & G Pringapus [J Raya Pringapus Km 5, Pringapus Kab Semarang “4_[Puskesmas Pringapus _|J. Hongowicono No. 5, Kee. Pringapus 5 Jar. Ade Nurmaya I Raya Candirejo Pringapus KM 7 Te 05-1019 | 1 |atinik ar. Riis BALONGSARI PRINGAPUS, IL. RAYA PRINGAPUS UNGARAN paal| 2” [Minik Aria Mecitra [Tegalsari RT7 RW 3, Pringapus 3 Jar. Ani Raharjo IKLEPU, RT. 8, RW. 05, PRINGAPUS 4 ar Agus Palal P LN JATIRUNGGO-PRINGAPUS KM 3, RT. 004, RW. 003: 39 o7ana9 | 1 Jor. Bambang [IL DIPONEGORO NO.104 BRINGIN sang 2 far. talang. [DESA BRINGIN RT 4 RW 1, KEC BRINGIN 3. [arg Djuwinart [APOTEX CIPTA FARMA, JL SUDIRMAN 116, AMBARAWA 4 [arg Sandy [L BRIGIEND SUDIARTO 15 RT 007, AMBARAWA. [erg Ski Nurkhavanah JL. DR. CIPTO NO. 12, AMBARAWA (BP CANINA) 20[ zits | 1 [Puskesmas Ungaran DL Ahmad Vani No. 2-3, Kee. Ungaran Timur. pai | 2 [ink Chest [i M YAMIN NO.101 UNGARAN 3 [Wink r. Setya Pinardl [JL MT HARYONO 44 UNGARAN. 4 [Wink Promesika [iL MT HARYONO NO 78 UNGARAN 5 [Wink Siosari LL. MT HARYONO NOMOR 79A, UNGARAN BARAT 6 [Wink Gracia L MAVIEN SUTOVO NO. 99 UNGARAN. Bi teiria [71 Jar. tucla Desthie LL PATIMURA RAYA 10 MAPAGAN LEREP, UNGARAN Pag 2 3 4 3 6 7 Klinik Mecika Poles [1 DIPINEGORO NO. 148 UNGARAN, RT. 02, RW.03.far. imama Della [PONDOK SISEMUT JL HOS COKROAMINOTO/IA UNGARAN BARAT 2] _isi119 | 1 [eink Berges Wares [DUSUN KRAJAN WRINGINPUTIN, RT, 005, RW. O03. sang] 2 ar. Tiwahyuningsih IL SOEKARNO HATTA NO 19 KARANGIATI, BERGAS 3 [arg. Amelia V [JL SOEKARNO HATTA NO 19 KARANGIATI, BERGAS “4 [ar. Thomas Triana [APT WARAS WIRIS JL KARANGIATI, PRINGAPUS 5 far. Yetty DL. KSATRIAN NO. 24, BERGAS LOR, BERGAS, UNGARAN 23 | 24-11-19 | 1 |rinik Angela Nograha [JL DIPONEGORO NO 213 (DEPAN MASJID GENUK) UNGARAN. aang 2 |arg. Maya Maharani [L DIFONEGORO NO 213 (DEPAN MASIIO GENUK) UNGARAN. 3 [Wink Primadenta [iL BARU SICO NO 4 GRIVA TAMAN ANGGREK UNGARAN 4 [arg Testi Hendrat DL BARU SICO NO 4 GRIVA TAMAN ANGGREK UNGARAN. 3 [arg M. Gunadi bi Nugraha Raya No 84 Ungaran 6 [Wink Niki Het DL MERDEKA RT 03/ RW/O4, KEL. BEJ-BABADAN 7 Jere Sri Rahayw IL JEND. SUDIRMAN NO. 167 LANGENSAR, UNGARAN. 2a [261719 [1 fer. Ardani Nindya L Letjen Suprapto 24 A, Sidomulyo, Ungaran Timur aang | 2 Jer. Aam Amalia LL DIPONEGORO NO 754 UNGARAN. 3 4 fr. Khilyatin Ulin Noor [. Hasyim Asyari Gandarjo Rt 10/05, Ungaran BaratJADWAL REKREDENSIALING KAB. KENDAL ‘TAHUN 2019 47-03-2018] 1 [dr. WIDODO. IL. RAYA PLANTUNGAN NO. 22, KENDAL. 2 [PLANTUNGAN i Raya No.21 Plantungan Ds. Titoriyo 3 Jar. SULASIF PAGERUYUNG RT3 RW 2 KENDAL “4 [PAGERUYUNG. Ds Pucakwangl Pageruyung 2 [8-08-7079] [dr. PURNOMO ARRY TARWANTO DS. KRIKIL RT O1 RW 01 PAGERUYUNG 2 [ae MUKHAMMAD TOHA lL. AROMASARI RT 6 RW 1 SUKOREJO KENDAL 3 [aI MADE ASTAWA [TLANGU RT 03/11, KENDAL 4 [SUKOREIOT i. Banaran No.4 Sukorejo _[suKoREIO 1 i Sukorejo - Ngadlwarno 3 [2a-05-7075| 1 org. KIATARTO TEDIOSANTOSO. DL PASAR/28A SUKEREIO KENDAL 2 [KLINIK NOFARINA. [DS. GONDOWARUM PAGERUYUNG 3 [arg ATMO SUGIANTO i Raya Sapen No. 48 B Sukorejo Kendal “4dr. ARVADL [iL RAVA SUKOREIO PARAKAN KM.3, KENDAL [PATEAN [iL SUKOREIO PARAKAN KML, RT. O01, RW. OO, 4 [5-08-2019] 1 [sincoRGuo7 I Ngareanak Singorojo 2 |sINGOROION I. Raya Boja Kaliwungu Kim 20 Kertosar Singoro]o 3 [oun li. Raya Bebengan No.201¢ Boja 4 [KLIN BUNGA AST [iL PANLAWAN/123 GENTAN LOR BOIA 5 [rg HENKI DESEMAS LL TAMBORA RAVA-BOIA KENDAL 6 [ar SURVO AHMANTO [JL RAYA NGAREANAK, RT. 1, RW. 3 3 [ortozora|1[kuiwix MUTIARA BUNDA (2) LL RAYA LIMBANGAN, KEC. BOI, KENDAL 2 [Boa i Desa Ngabean ‘3 [KLINIK PRATAMAA SURVA MEDIA BOIA [I Raya Boja Semarang, Desa Tampingan Boja 4 |r. AGUS PRIBADI DS. TAMANREIO RT 1 RW 3 LIMBANGAN KENDAL S[UMBANGAN. Ii. Raya Limbangan No.3 © [62-10-7019] 1 ar. IDA FITRIVANA DL RAYA KALIWUNGU 1808 KENDAL 2 [ar OKIINO FATWAF. IL PERUM KARINA RT 1 RW 3 KARANGTENGAH KALWUNGU. 3 [KLIN CITRA KALIWONGU LILRAVA KALIWUNGU KM 19 NO.33 C KENDAL [KLINT MULIA HUSADA I [PERUMAHAN PAKUWON ASRI C-14 KARANGTENGAN KALWUNGU KENDAL '[KLINIK SETIA HUSADA I [IL MANGIR RAYA RT 04/04 KEL. NOLOKERTO KALIWUNGU, 6 |kauWuNGU LL SOEKARNO-HATTA NO.58 KALIWUNGU 7 [oa-10-2015] 1 far. MIFTACHOL MOUNT LL RAVA KALIWUNGU-8OIA, DESA MAGELUNG RT 04/RW Ol, RALSEL KENDAL 2 [LINK MITRA MEDIKA LL KVAIASYARI NOMOR 11, PLANTARAN KALIWUNGU SELATAN, KENDAL 3 [KALIWUNGU SELATAN LL. PANGERAN JUMINAH DARUPONO KALIWUNGU SLTN KENDAL [rg IMAS TIT LUSUMASARI IDK. TAMPINGAN PROTOMULYO. @ [os-t0.7079| 1 ar. si MUSRIAH I. TOSARI NO.11 BRANGSONG KENDAL 2 [ee NANCY WARDHANT LL RAYA REIOSARI BRANGSONG "3 [kuiwik UMIMU ROMA it SIDOREIO NOMOR 100, SIDOREIO BRANGSONG. “4 [BRANGSONG | Lt SIDOREIO No. 43, 5 [BRANGSONG I LL: LETIVAN SUYONO NO-10 BRANGSONG KENDAL [deg LINA KURNTAWAT LL SOFKARNO HATTA BRANGSONG 3 [5-10-7075] [a BUD MULYONO. LL PALAWAN 1 RT 01/01, SUKODONO, KENDAL 2 Jar. DIAZARUAH [APOTEK DAERAH KENDAL JL LAUT2 KENDAL 3 Jar-INDRIAT [L, PALAWAN NO.35 KEBONDALEM, KENDAL [ar SOETIKNO TIANDRA LL. FLAMBOYAN NO. 316 KENDAL 5 Jar-NUR WiovASTUT| LL SOEKARNO HATTA NOMOR 111 KENDAL 6 Jar-DIDIK BASHAR ME Mikes [LAUT NO 7 KENDAL (APOTEX DUTA FARMA] 0 16-102079| 1 [KLINIK SURVA MEDIKA KENDAL LL. SOEKARNO-HATTA NO. 18 KETAPANG KENDAL 2 KLINIK POLRES KENDAL POLRES KENDAL, J Soekarno Hatta 158 Kendal 3 KLIN KARTICA 18 Ii. Manggisan Barat 35 Langenharjo, Kendal “4 [KENDAL iL. PAHLAWAN 1/256 SUKODONO KENDAL 3 |kenDaL LL. GAJAHMADA NO.10 KARANGSARI KECKOTA KENDAL 6 [erg. NOVIETEA PUTRI HARWATI GL LAUT 2c KENDAL 7 [arg. Sl SAHADATIN Perum Griya Praja Mukti BIOK No 1, Langenharjo-Kendal Ti 25-707079] 1 |r. W.8E USTANTO DS. NGAMPEL KULON RT OO1_RW 005, NGAMPEL KENDAL 2 [NGAMPEL LL RAVA NGAMPEL KULON KW.2 NGAMPEL KENDALfar. MOCHAMMAD WiBOWO_ [Gang AsriNo 36, Penanggulan 2/1, Pegandon Kendal IKLINIK PRATAMA NU PEGANDON LL. KH. ABDUL WAHAB KM O1 PEGANDON [r-LDIA RESTUTIANT [LOR SOETOMO WELERI KENDAL [ar-TYMOTY HERMANTO LL. TAMTAMA NO. 61 A, WELERI-XENDAL 3 4 5 [PEGANDON LL, PALAWAN NO. 10 TEGOREIO PEGANDON 32 [25-402079] 1 [KLINIK MITRA KELUARGA MEDIKA LL RAYA PATEBON AT O1/RW 3, Dx. KEBONHARIO, KENDAL 2 ]KLINIK ACHIICH Lalan Turenggung Mertowijoyo, lambearum, Patebon 3: PATEBON Ds. Pidodokulon Kec. Patebon JJ @ [PATEBON Li. SUNAN ABINOWO 73 [25-10-7079] 1 [ar SRI HARTINE LL KARANGAYU RT 04702 KENDAL 2 [ae SRIINAVAT LL SR AGUNG K¥.2 RT 2/5 BOTOMULYO CEPIRING KENDAL 3 Ja. UUR HDA, DS. PANDES RT 2 RW 3 CEPIRING KENDAL 4 [cePiRiNG LL. STASIUN SEMUT NO.9 CEPIRING KENDAL 5 [erg €x0 HURAA TRESNOT [Gg. IMAM AL GHOZALI RT 6 RW 2, CEPIRING 430102079] 1 [ar. RADAR SUYANTO [iL KH IBRAHIM 10 D5 KANGKUNG, KEC KANGRUNG 2 [KANGKUNG | LI. KH.tbrahim No.6 Kangkung 3 |KANGKUNG IT Ds. Sendang Kulon Kec. Kangkung “4 KLINIK RSI2 KENDAL LL RAYA SOEKARNO HATTA, TLAHAB, GEMUH KENDAL 35 [OSir-2019] 1 [ar ROKAMAT DS SEDAYU KEC. GEMUH, KAS. KENDAL 2 [ae SAKHU DS. TRIHARIO RTO1/O1 KENDAL 3 [ar Dessy PUNASTUT DS. PUCANGREIO GEMUH 4 [seMuRe iL: NAPAK TILAS DS.PAMRIIAN KEC.GEMUH KENDAL 5 [cemuni bs. Gebang Kec. Gemuh 6 [06-11-2019] 1 [dr. ALEXANDER BRAMUKHAER IL RAYA CARUBAN 2/3, RINGINARUM, KAB KENDAL 2 [aincivanum Ds. Ringinarum Kec. Ringinarum 3 far. SAMSIAR [DESA GEMPOL SEWU RT 02/08 ROWOSARI KENDAL “Jer HANIF FURKON IDS. WONOTENGGANG ROWOSARI 5 JRowosARIT Ds. Sendang Dawuhan Kee.Rowosari 6 [ROWOSARIIT IL. SOEKARNO-HATTA DS. WONOTENGGANG KEC ROWOSARI KENDAL Ty [ azar z19| 1 [ar TRON [iL RAYA WELER| NO.128 KENDAL 2 3 4 5 6 erg. VINDIE PUTRI PENYANGKRINGAN RT 01 RW 10 WELER, KENDAL [weteri [7 Tamtama No.3 Welert [WELERIIT bs. Karanganom Kee. Weler{JRDWAL REKREDENSIALING KOTA SALATIGA TAHUN 2019 23-10-19 I, Imam Bonjol No. 53 Sidorejo Lor, Sidorejo, alatiga Puskesmas Cebongan lr. Jamaludin Malik bLSukarno Hatta Isep-sep, Cebongan, Salatiga [Argosari raya no. 154, 1_{ar. Nany Setyawat 2_[dr. Yuari Dw s. I. Baru No. 186 Bancaan Tengah 02705, idorejo Lor, Sidorejo, Salatiga ‘3 _|Mlinik Mutiara hi. Langensuko 31 Sidorejo, Salatiga 50711 4 [ar Mulyaningsih Madliyana—_|Diko Indah Gang Vil No.116 A Blotongan, Sidorejo, Salatiga 2440-19 [1 [Klinik itra Media I. Patimura No.99 Salatiga, Sidorejo Salatiga 2__[Puskesmas Sidorejo Lor [1-Diponegoro,Sidorejo,Salatiga ‘3 _[Alinik UKSW Salatig D1. Kartini No.12A Salatiga 4 Jorg. Hanna Widowatt [PERUM SALATIGA PERMAI V/36, BLOTONGANSIDOREIO 30-10-19 1_|Klinik Prima Medika [i Arjuna No. 33 Dukuh, Sidormukti Salatiga 2_[linik Rumah Sehat. D1. Tentara Pelajar 63 Mangunsari, Sidomukti, Salauga '3_|dr. Elisabet Sulistio Warni__[J Parikesit No. 4 04/09 Dukuh, Sidomukt,Salatiga 3019 _| 1 |atinik Aura Medika [Ruko Pancasila No.9. Briglend Sudiarto, Mangunsari, SidomuktiSalatiga 2 |klinik Permata Hat Li. Osamaliki No.52 8 Mangunsasr,sidomukt, Salatiga '3_|Kiinik Pratama Yonif 417K _[JI. A.Yani, Kalicacing, Sidomukt,salatiga [arg Haryono 1. Adi Sucipto 25 Kalcacing, Sidor»ukti, Salatiga 507241 (06-11-19 |~1_|drg.Ustia Dharmawidiati_ | Brigjen Sudiarjo 30 Mangunsari,Sidomukti, Salatiga (Apotek Kira Farmfa) 2 [Puskesmas Kalicacing Di Brigien Sudiarto, Kalicacing, Salatiga 3 [Puskesmas Mangunsari [Cabean, Mangunsari, Salatiga “4 [Poli Polres Salatga I. Adi Sucipto 1 Salatiga 7-19 [1 |r. Endang sn Artat [1 Wuni Benoyo No. 3 Kutowinangun, Tingkr, Salatiga — 2_[klinik Pratama Hestiwirasakti J]. Nanggulan, Kutowinangun, Tingkr,Salatiga '3_[dr.Siane Sandrawati I Benoyo Permai No. 7 Salatiga 4_[Puskesmas Sidorejo Kidul | Nglumpit, Sidorejo Kidul,Salatiga '5_[KLINIK JAVA HUSADA ll. Mardi Utomo RT.01/ RW.02, Sidorejo Kidul Kee. TinghirSalatiga 33.119 [1 Jar. Ratih Kusuma Dwijayanti__[J1, Sukarno Hatta KM 1 RT.04/04 Cebongan, Argomulyo,Salatiga, 2_[klinik Pratarsa Manunggal__[J1. Argobusono No. 1 Salatiga '3_[klinik sehat Salatiga I. Argo Boga No. 58 Ledok, Argomulyo, Salatiga 4 [arg Daryanto Raya Kenteng No.9A 04/05 Tegalrejo, Argomulyo, Salatga T4i019_| 1 [Puskesmas Tegalrejo Raya, Tegalrejo,Salatiga 2 3 4 IKLINIK SELALU CINTA DL. LINGKAR LUAR SELATAN SALATIGA