Surat Pernyataan Dokter Spesialis
Surat Pernyataan Dokter Spesialis
Surat Pernyataan Dokter Spesialis
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia
Dokter Spesialis:
Nama : ___________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________
No KTP/NIK : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
___________________________________________
Perguruan Tinggi Tujuan : ___________________________________________
Negara Tujuan : ___________________________________________
Jenjang Studi Lanjut : Dokter Spesialis
Bidang Keilmuan : ___________________________________________
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang
tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh
LPDP.
Materai 6000
(_____________________)