RUMAH SAKIT UMUM TIARA SENTOSA

Jl. R. SUPRAPTO No. 23 MANDONGA KOTA KENDARI

Telp.(0401) 3418500 / 085254705020 Email : [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU TIARA SENTOSA

NOMOR : 454/SK/RSTS/I/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM RSU TIARA SENTOSA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TIARA SENTOSA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU Tiara
Sentosa, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Laboratorium di RSU Tiara Sentosa dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan Direktur RSU
Tiara Sentosa sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium di RSU Tiara Sentosa.

Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan; 

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 Tahun 2012
tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 411/Menkes/Per/III/
2010 tentang Laboratorium Klinik
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan

1
 Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit;
11. Keputusan Mentri Kesehatan RI No 1267 Menkes/SK/XII/2004
Tentang Pedoman Klasifikasi dan Kodefikasi jenis Pemeriksaan
Spesimen, Metode Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan.
12. Keputusan Mentri Kesehatan RI Tahun 2004 Pedoman Praktek
Laboratorium Yang Benar (GLP) .
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
410/MENKES/SK/III/2010 tentang Perubahan atas keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN LABORATORIUM RSU TIARA SENTOSA.

2
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat..
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di Rumah Sakit.
3. Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan langsung pada
pasien
4. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah dokter yang bertanggung
jawab terhadap asuhan pasien sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai
kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinisnya
5. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
6. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.
7. Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang
diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan , pencegahan dan
pengobatan pasien.

Pasal 2

1. Staf Medis yang melakukan praktik kedokteran wajib memiliki Surat Izin Praktik
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Staf laboratorium Wajib Memiliki Izin dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
3. Setiap tenaga kesehatan harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur Operasional yang belaku, etika profesi,
menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

3
4. Staf laboratorium memberikan pelayana laboratorium sesuai dengan kompetensi
dan kewenangan yang di tetapkan.

BAB II
POLA KETENAGAAN LABORATORIUM
Pasal 3

1. Instalasi laboratorium dipimpin oleh seorang kepala instalasi laboratorium yang

bertanggung jawab penuh terhadap direktur.
2. Kepala instalasi laboratorium adalah seorang dokter spesialis patologi klinik
yang cukup berpengalaman dibidangnya dan bertanggung jawab dalam
tugasnya.
3. Laboratorium memiliki jumlah pegawai yang mencukupi.
4. Dalam pelaksanaan pelayanan laboratorium, staf laboratorium selalu
memperhatikan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
5. Tenaga laboratorium memberikan pelayan sesuai dengan kompetensi sesuai
dengan ketentan yang berlaku.

Pasal 4

Pengaturan Jaga (Jadwal Pelayanan Laboratorium)

Laboratorium merupakan salah satu penunjang medis terpenting didalm rumah sakit,
sehingga laboratorium harus ada sewaktu-waktu, sehingga laboratorium dibuat 24
jam untuk memenuhi kebutuhan tersebut, untuk pembagian dinas, laboratorium
memberlakukan 3 shiff:
a) Dinas pagi (08.00 – 14.00 wita) dengan kualifikasi ketenagaan 1 orang kepala
ruangan dan 3 orang analis pelaksana
b) Dinas sore (14.00 – 21.00 wita) dengan kualifikasi ketenagaan 3 orang analis
pelaksana
c) Dinas malam (21.00 – 08.00 wita) dengan kualifikasi ketenagaan 3 orang analis
pelaksana.

4
 BAB III
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pasal 5
1. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit (SIMRS) dan Laboratory Information System (LIS)
2. Spesimen yang tidak layak diperiksa dicatat dalam buku expedisi spesimen tidak
layak dan diinformasikan ke petugas jaga ruangan yang mengirim spesimen
3. Data hasil pemeriksaan laboratorioum tersimpan dalam LIS
4. Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan dan tahunan serta dilaporkan ke
bagian Rekam Medik

BAB IV
NILAI RENTANG/ RUJUKAN
Pasal 6
1. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan rentang
nilai rujukan, satuan.
2. Rentang nilai rujukan yang digunakan harus merupakan rekomendasi dari suatu
lembaga/badan yang diakui atau organisasi profesi (PDS Patklin), dan dievaluasi
secara berkala minimal 1 kali dalam

BAB V
PERENCANAAN DAN PENGADAAN BAHAN
Pasal 7
1. Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi perencanaan
kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan evaluasi setiap 1 minggu
sekali
2. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Direktur
3. Penyimpanan bahan/reagensia Laboratorium harus sesuai ketentuan atau petunjuk
yang terlampir pada bahan/reagensia.
4. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen.
5. Pengecekkan tanggal kadaluwarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulan sekali
6. Reagen Laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara pemusnahan
sesuai ketentuan yang berlaku.

5
 BAB VI
PELAYAN LABORATORIUM
Pasal 8
1. Pelayanan laboratorium di laksanakan secara terintegrasi.
2. Pelayan laboratorium meliputi pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap , dan Gawat
Darurat.
3. Dalam menjalankan fungsi pelayanan, di pimpin oleh seorang tenaga profesional.
4. Pelayan Laboratorium tersedia Untuk pelayanan 24 jam.
5. Dalam menunjang kelengkapan pelayanan laboratorium, Rumah sakit bekerja
sama dengan pihak laboratorium rujukan.

BAB VII
MANAJEMEN RISIKO LABORATORIUM
Pasal 9
1. Rumah Sakit menetapkan Manajemen risiko di Laboratorium.
2. Laboratorium menetapkan tempat-tempat berisiko yang mendapat pelayan
laboratorium.
3. Laboratorium menetapkan langkah tindak lanjut tehdap risiko yang timbul
sebagai akibat pelayan laboratorium.

BAB VIII
PENETAPAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
Pasal 10
1. Laboratorium menetapkan hasil pemeriksaan kritis
2. Pelaporan hasil kritis harus dilaksanakan sesegara mungkin dalam waktu < 30
menit
3. Laboratorium menetapkan alur pelaporan hasil kritis Laboratorium
4. Laboratorium menetapkan alur dan waktu pelaporan semua hasil pemeriksaan di
luar ayat (1), (2), dan (3).

BAB IX
WAKTU PENYELESAIAN HASIL PEMERIKSAAN
Pasal 11
1. Laboratorium mengutamakan kecepatan dan keakuratan hasil
pemeriksaan.

6
2. Labratorium menetapkan kerangaka waktu penyelsaian pemeriksaan
laboratorium.
3. Kecepatan dan akurasi hasil pemeriksaan dievaluasi berkala.

BAB X
PENGELOLAAN SPESIMEN
Pasal 12
1. Spesimen atau sampel adalah bahan yang berasal dari pasien yang akan di
lakukan pemeriksaan sehingga dapat mendukung proses diagnosis penyakit
pasien, terapi obat, dan pegobatan pasien.
2. Pengeloaan spesimen laboratorium meliputi pengambilan spesimen,
pengumpulan spesimen, identifikasi spesimen, pengeraan spesimen, hingga
pembuangan spesimen.
3. Pengelolaan spesiemn di laboratorium dilakukan sesua dengan ketnetuan yang
berlaku sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang akurat.

BAB XI
KONTROL MUTU LABORORATORIUM
Pasal 13
1. Agar di peroleh hasil pemeriksan laboratorium yang akurat maka laburatorium
harus melakukan prose Pemantapan mutu.
2. Pemantapan Mutu Laboratorium meliputi pemantapan Mutu Eksternal dan
Internal
3. Pemantapan mutu internal dilakukan oleh laboratorium tersebut untuk melihat
kualotas hasil pemeriksaan lab tersebut
4. Pemantapan Mutu eksternal di lakukan oleh laboratorium bekerja sama dengan
instansi yang telah di tetapkan oleh menteri kesehatan sebagai penyelenggara
pemantapan mutu Eksternal.

BAB XII
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUJUKAN
Pasal 14
1. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di laboratorium rumah
sakit dirujuk kelaboratorium rekanan yang sudah ditetapkan.
2. Rujukan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas daasar persetujuan dari
pasien atau keluarga.

7
3. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh dokter kepala
instalasi laboratorium.

BAB XIII
KESELAMATAN PASIEN
Pasal 15
Keselamatan pasien adalah daya dan upaya yang dilakukan petugas laboratorium
ketika melakukan sampling atau pengambilan specimen agar pasien merasa aman dan
terhindar dari kecelakaan yang mengakibatkan pasien kesakitan.

BAB XIV
KESELAMATAN KERJA
Pasal 16

Keselamatan kerja dapat diterapkan dengan penggunaan Alat Pelindung Diri Dalam
Bekerja di Laboratorium, yang terdiri dari :

1. Pakaian kerja atau jas laboratorium.

Fungsi : pelindung tubuh dari bahan kimia atau spesimen.
2. Alat pelindung pernafasan (Masker)
Fungsi : mencegah penularan penyakit lewat udara dan melindungi dari bau yang
menyengat.
3. Sarung Tangan (Handscoon) Fungsi : mencegah penularan penyakit dari
spesimen yang infeksius dan melindungi tangan dari bahan-bahan kimia yang
merusak tangan.

BAB XV
PEMELIHARAAN DAN KALIBERASI PERALATAN
Pasal 17
1. Staf Laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi
dengan baik dan aman penggunanya. Laboratorium menetapkan dan
melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan
yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi :
a. Uji Fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
8
 e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan (recall)
h. Pendokumentasian
2. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab penyedia
alat yang bersangkutan.
3. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan /dokumentasi kalibrasi harus
diarsipkan.
BAB XVI
PENYIMPANAN ARSIP LABORATORIUM
Pasal 18
1. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dalam soft ware LIS dengan
pengelompokan menurut jenis pemeriksaan.
2. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip dengan pengelompokan
menurut sesuai status rawat (rawat inap dan rawat jalan).
3. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 1 tahun
dengan pembuatan berita acara .
4. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium khusus (kultur dan sensitivity test,sperma
analysis, BTA positif, sumsum tulang dan HIV) disimpan selamanya.
5. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan, rawat
inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 1 tahun.
6. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun
7. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun
8. Buku Bantu hematologi, Imunoserologi, Kimia Klinik, Sekresi Ekskresi, analisa
sperma dan BTA diarsipkan selama 1 tahun
9. Laporan Bulanan & Tahunan diarsipkan selama 5 tahun
10. Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama 3 tahun
11. Kartu stok reagen disimpan selama 1 tahun.

BAB XVII
PELAYANAN DARAH
Pasal 19
1. Rumah sakit melaksanakan program pelayanan darah.
2. Program pelayanan darah meliputi pengiriman sampel darah Ke UTD dan
pemberian produk darah.

9
3. Pelayanan Unit Transfusi Darah (UTD) harus selalu berorientasi kepada mutu
dan keselamatan pasien.
4. Unit Transfusi Darah (UTD) dipimpin oleh seorang dokter.
5. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan di bidang transfusi darah yang diselenggarakan oleh Palang
Merah Indonesia ( PMI).
6. Evaluasi pelayanan darah dilaksankan secara berkala.

Pasal 20

1. Menjamin ketersediaan darah yang aman dan berkualitas.

2. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

BAB XVIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 21
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan dan akan berubah sewaktu –
waktu sesuai dengan perUndang – undangan yang berlaku.

Ditetapkan di : Kendari
Pada tanggal : 2 Januari 2019

DIREKTUR

dr. H. Abuhaera DM, Sp.Pd, FINASIM

10