LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN DIRJEN BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NO 713 TAHUN 2018
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
MODEL N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TARIKOLOT
KECAMATAN : CITEUREUP
KABUPATEN/KOTA : BOGOR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : SUMIYATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201034210950004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : BOGOR, 02-10-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Kariyawati
8. Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot Kec. Citeureup
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : ................................................................
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : ................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : ABDUL ROUP

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201030305560007
3. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 03-05-1956
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot Kec. Citeureup

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : SUPINAH

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201034505620006
3. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 05-05-1962
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot Kec. Citeureup

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Citeureup, 21 September 2019

Kepala Desa/Lurah

RADEN IKA SUDARMIKA

*) Nama terang NIP. 196612202008011002
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIRJEN BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO 713 TAHUN 2018
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N 2

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Citeureup, 21 September 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Citeureup
di Citeureup

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
ATIN SUPRIATIN dengan calon istri: SUMIYATI pada hari Kamis tanggal
30 Oktober 2019 jam 08.00 WIB bertempat Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Citeureup.

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. (ABDUL ROUP)

*) coret yang tidak perlu
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIRJEN BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO 713 TAHUN 2018
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ATIN SUPRIATIN
2. Bin : OCID (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201090602910001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 06-02-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Kp. Nanggerang, RT. 01/02 Desa Pabuaran
Kec. Sukamakmur Kab. Bogor

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SUMIYATI
2. Binti : ABDUL ROUP
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201034210950004
4. Tempat dan tanggal lahir : BOGOR, 02-10-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Kariyawati
8. Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot
Kec. Citeureup, Kab. Bogor

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Citeureup, 21 September 2019

Calon Suami Calon Istri,

(ATIN SUPRIATIN) (SUMIYATI)

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIRJEN BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO 713 TAHUN 2018
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N 4
KANTOR DESA/KELURAHAN : TARIKOLOT
KECAMATAN : CITEUREUP
KABUPATEN/KOTA : BOGOR

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ABDUL ROUP

2. Bin : ABDUL ROJAK
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201030305560007
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 03-05-1956
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot Kec. Citeureup

B. 1. Nama lengkap dan alias : SUPINAH

2. Binti : H. ROFEI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201034505620006
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 05-05-1962
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot Kec. Citeureup

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : SUMIYATI
2. Bini/Binti*) : ABDUL ROUP
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201034210950004
4. Tempat dan tanggal lahir : BOGOR, 02-10-1995
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Kariyawati
8. Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot Kec. Citeureup

memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ATIN SUPRIATIN
2. Bin/Binti*) : OCID (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201090602910001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 06-02-1991
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Kp. Nanggerang, RT. 01/02 Desa Pabuaran Kec. Sukamakmur

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Citeureup, 21 September 2019
Ayah Ibu

(ABDUL ROUP) (SUPINAH)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ABDUL ROUP
Bin : ABDUL ROJAK
NIK : 3201030305560007
Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 03-05-1956
Agama : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot
Kec. Citeureup Kab. Bogor

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar selaku wali nikah dari seorang perempuan:
Nama : SUMIYATI
Binti : ABDUL ROUP
NIK : 3201034210950004
Tempat / Tanggal Lahir : BOGOR, 02-10-1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Kariyawati
Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot
Kec. Citeureup Kab. Bogor

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
Saksi-saksi: Citeureup, 21 September 2019
1. Ketua RW. …… ( ………………………… ) Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000

2. …………….…… ( ……………...…………. )

(ABDUL ROUP)

Mengetahui
Kepala Desa Tarikolot

RADEN IKA SUDARMIKA

NIP. 196612202008011002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : SUMIYATI
Bin/Binti : ABDUL ROUP
NIK : 3201034210950004
Tempat, Tanggal Lahir : BOGOR, 02-10-1995
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Kariyawati
Alamat : Kp. Tangkolo RT. 03 RW. 08 Desa Tarikolot
Kec. Citeureup Kab. Bogor

Dengan ini menyatakan dihadapan saksi-saksi bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah/kawin dengan siapa pun baik yang tercatat maupun yang tidak tercatat dan berstatus
(Perawan).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Saksi-saksi: Citeureup, 21 September 2019

1. Ketua RW. …… ( ………………………… ) Yang membuat pernyataan

Rp. 6000

2. …………….…… ( ……………...…………. )

(SUMIYATI)

Mengetahui
Kepala Desa Tarikolot

RADEN IKA SUDARMIKA

NIP. 196612202008011002