Pemberitahuan Penderita Tersangka Demam Berdarah Dengue RS / PUSKESMAS: .. KAB / KOTA: PROVINSI JAWA TIMUR
Pemberitahuan Penderita Tersangka Demam Berdarah Dengue RS / PUSKESMAS: .. KAB / KOTA: PROVINSI JAWA TIMUR
Pemberitahuan Penderita Tersangka Demam Berdarah Dengue RS / PUSKESMAS: .. KAB / KOTA: PROVINSI JAWA TIMUR
RS / PUSKESMAS : ………………………………………………………………………..
Kepada Yth.
Di …………………………………………………………………………………………………..
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien :
No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………tahun
Jenis Kelamin : L/P
Nama orang tua / KK : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat rumah : Jl.………………………..………………………………………………………………………………………
No.Telp./HP : …………………………………………………………………………………………….
RT / RW : ………………………………………………………………………………………………….
Kelurahan / Desa : ………………………….. Kecamatan : …………………………………
Tanggal mulai sakit : …………………………………………… Jam : …………………………………………………….
Rumah : ya / tidak
Sekolah : ya / tidak
Kantor : ya / tidak
1 Jumlah Trombosit
2 Nilai Hematokrit
3 Nilai Hemoglobin
4 Uji Serologi
Berikut diisi setelah adakonfirmasi (diagnosis pasti)
………………………………………………. , ………………………………….........20…………….
Penanggung Jawab
( )