INSTRUMEN PENILAIAN ASPEK KEPEMIMPINAN

PEMUDA PELOPOR

DATA CALON PEMUDA PELOPOR :

Nama Lengkap : ...................................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
No. Telp/HP : ...................................................................................................................
Email : ...................................................................................................................
Bidang Kepeloporan : ...................................................................................................................
Tingkat : ...................................................................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ...................................................................................................................
Status : ( Menikah/ belum menikah)

INDIKATOR PENILAIAN KEPEMIMPINAN

(Lingkari pada indikator yang dipandang sesuai)

Kualifikasi
No. Indikator Penilaian Aspek Kepemimpinan Nilai
Penilaian
a. Memiliki visi dan misi kedepan dalam kepeloporannya;
b. Memiliki kemampuan berkomunikasi, berinteraksi dan
bernegosiasi dalam komunikasi pemuda, kelompok organisasi dan
komunitas masyarakat dimana pemuda mengembangkan
kepeloporan;
c. Pengalamaan sukses dalam berorganisasi yang pantas menjadi
teladan dan panutan bagi lingkungan dan mampu meneruskan
kepada kader-kadernya;
d. Menerapkan sistem manajemen yang baik dengan tingkat disiplin
yang tinggi.
1 Empat Indikator terpenuhi Memuaskan 9
2 Tiga Indikator terpenuhi Baik 8
3 Dua Indikator terpenuhi Cukup 7
4 Satu Indikator terpenuhi Kurang 6

…………………. , …………….2016
Penilai

( …………………………… )
Nama dan Tanda Tangan

*) Nilai akhir mohon dilingkari

 INSTRUMEN PENILAIAN ASPEK KREATIVITAS
PEMUDA PELOPOR

DATA CALON PEMUDA PELOPOR :

Nama Lengkap : ................................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
No. Telp/HP : ................................................................................................................
Email : ................................................................................................................
Bidang Kepeloporan : ................................................................................................................
Tingkat : ................................................................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ................................................................................................................
Status : ( Menikah/ belum menikah)

INDIKATOR PENILAIAN KREATIVITAS

Kualifikasi
No. Indikator Penilaian Aspek Kreativitas Nilai
Penilaian
Pencipta ( Inovatif ) Karya nyata yang dipelopori bersifat original dan
1 Memuaskan 9
baru
Pengembang ( Modifikasi ) Karya nyata yang dipelopori merupakan
2 Baik 8
hasil modifikasi dari sebelumnya
Pelestarian ( Adaptif ) Karya nyata yang dilakukan merupakan hasil
3 Cukup 7
inspirasi dari karya sebelumnya, yang masih relevan di masa kini.

…………………. , …………….2016
Penilai

( …………………………… )
Nama dan Tanda Tangan

*) Nilai akhir mohon dilingkari

 INSTRUMEN PENILAIAN ASPEK KEULETAN
PEMUDA PELOPOR

DATA CALON PEMUDA PELOPOR :

Nama Lengkap : ................................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
No. Telp/HP : ................................................................................................................
Email : ................................................................................................................
Bidang Kepeloporan : ................................................................................................................
Tingkat : ................................................................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ................................................................................................................
Status : ( Menikah/ belum menikah)

INDIKATOR PENILAIAN KEULETAN

(Lingkari pada indikator yang dipandang sesuai)

Kualifikasi
No. Indikator Penilaian Aspek Keuletan Nilai
Penilaian
a. Minimal telah menggeluti kepeloporan 1 ( satu ) tahun dengan
segala upaya dan perjuangan;
b. Memiliki kepiawaian ( mahir ) dalam proses perjuangan
kepeloporannya;
c. Memiliki kegigihan dan keterampilan dalam mengarungi
kehidupan kepeloporan; dan
d. Memiliki semangat kuat dalam menghadapi segala bentuk
rintangan dan tantangan dengan tanpa putus asa.
1 Empat Indikator terpenuhi Memuaskan 9
2 Tiga Indikator terpenuhi Baik 8
3 Dua Indikator terpenuhi Cukup 7
4 Satu Indikator terpenuhi Kurang 6

…………………. , …………….2016
Penilai

( …………………………… )
Nama dan Tanda Tangan

*) Nilai akhir mohon dilingkari

 INSTRUMEN PENILAIAN ASPEK DAMPAK POSITIF TERHADAP
MASYARAKAT DAN LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN

DATA CALON PEMUDA PELOPOR :

Nama Lengkap : ................................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
No. Telp/HP : ................................................................................................................
Email : ................................................................................................................
Bidang Kepeloporan : ................................................................................................................
Tingkat : ................................................................................................................
Kab./Kota/Prov./Nasional : ................................................................................................................
Status : ( Menikah/ belum menikah)

INDIKATOR PENILAIAN DAMPAK POSITIF

Indikator Penilaian Aspek Dampak Positif terhadap Kualifikasi

No. Nilai
Masyarakat dan Lingkungan Penilaian
a. Mengingkatkan nilai sosial ekonomi secara signifikan akibat
kepeloporannya;
b. Terbangunnya partisipasi aktif masyarakat untuk melakukan
perubahan berpikir secara lebih sehat dan positif;
c. Termotivasinya pemuda dan masyarakat untuk melakukan
perubahan pola pikir lebih sehat dan positif;dan
d. Adanya pengakuan atas karya nyata yang dapat dirasakan
langsung oleh masyarakat dalam bidang yang dipeloporinya.
1 Empat indikator terpenuhi Memuaskan 9

2 Tiga indikator terpenuhi Baik 8

3 Dua indikator terpenuhi Cukup 7

4 Satu indikator terpenuhi Kurang 6

…………………. , …………….2016
Penilai

( …………………………… )
Nama dan Tanda Tangan

*) Nilai akhir mohon dilingkari