Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR


PUSKESMAS BOJONGGEDE
Jl. Raya Bojonggede No.27 Desa BojongBaru, Kec. Bojonggede 16320
Telp. (021)8780053

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


NOMOR :.../…/PKM/…/…/2019
DIISI DATA KEPALA INSTANSI
TEMPAT BERTUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : dr. Ariandini Krisnasari
2. N I P : 196203081990032001
3. Pangkat/ Golongan Ruang : IV a
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Bojong Gede
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : Imam Hanafi
2. Tempat,tgl lahir : Jakarta, 17 Juni 191
3. Pendidikan : SMK
4. Agama : Islam
5. Alamat : Kp. Bambu Kuning RT 03/06 Ds. Bojong Baru
Kec.Bojong Gede Kab. Bogor 16320

Adalah benar-benar tenaga honorer eks kategori II yang telah melaksanakan


tugas sebagai petugas Administrasi di Puskesmas Bojong Gede sejak tahun 2000 sampai
dengan sekarang secara terus menerus.

Demikian pernyataan ini dibuat denga sesungguhnya dalam keadaan sadar tidak ada
tekanan dari pihak lain dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya , atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Bogor , 19 Februari 2019


Kepala Puskesmas Bojong Gede

dr. Ariandini Krisnasari


NIP 196203081990032001
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS BOJONGGEDE
Jl. Raya Bojonggede No.27 Desa BojongBaru, Kec. Bojonggede 16320
Telp. (021)8780053

Anda mungkin juga menyukai