PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Komp.PerkantoranPemkab Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM 2 Kabupaten Bandung Barat 022 86861942
Email: [email protected], Website: bandungbarat kab.go.id, Kode Pos 40561

Bandung Barat, 18 Juni 2015

Kepada,
No : 441 / 1543/ Kesmas & Kesga Yth.Camat Kecamatan Cililin
Lampir : 2 (Dua) lembar Kabupaten Bandung Barat
Perihal : Sosialisasi dan Advokasi Program KIA di
Bersama Lintas Sektor Tempat

Menindaklanjuti Rencana Pelaksanaan Integrasi Crash Program Dalam rangka

meningkatkan Cakupan dan kualitas pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di Kabupaten Bandung
Barat, Kami Seksi Kesehatan Ibu, Anak dan KB Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat
mengajukan Permohonan Pengadaan Obat Cacing dengan data sebagai berikut :
N NAMA OBAT SAT ESTIMASI JUMLAH WAKTU
o SASARAN PENGAJU PELAKS
BALITA AN ANAAN
1 Albendazol tablet 116295 116295 1 Agustus
Orang Tablet 2016

Demikian Surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA BIDANG KESMAS DAN KESGA

Drg. Maqdhesy, MARS

NIP. 196203121988032006
Catatan :
Peserta membawa surat tugas rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani atasan langsung (Puskesmas
oleh UPTD Kes dan Lintas Sektor oleh Camat )
 LAMPIRAN UNDANGAN PESERTA
SOSIALISASI DAN ADVOKASI BERSAMA LINTAS SEKTOR

NO NAMA UNDANGAN JUMLAH

1 UPTD Kesehatan 1 orang
2 UPT BP3AKB 1 0rang
3 Kecamatan : Sekcam dan Seksi PMD 2 orang
4 UPT Pendidikan 1 0rang
5 Puskesmasyaitu Kepala Puskesmas, 1 Puskesmas ( Rongga ) : 4
BidanKoordinator, PenanggungJawab program Orang
Anak, Penanggung Jawab Prog KB
6 Koramil 1 orang
7 Polsek 1 orang
8 Kepala Desa 8 orang
9 Ketua Desa Siaga 1 Orang
10 Ketua TPKK Kecamatan 2 orang
11 KetuaMUI Kecamatan 1 Orang rang
12 Kader Kesehatan 7 Orang

JUMLAH 30 Orang
Lampiran :

JADWAL PELAKSANAAN SOSIALISASI PROGRAM KIA BERSAMA LINTAS SEKTOR

No Peserta Jml Orang Tempat

Hari/Tanggal
Pelaksanaan
1 1. KASI PMD Kec Sindangkerta 1 Orang
SENIN, 2. UPT Kesehatan Sindangkerta 1 Orang Desa Sindangkerta

3. UPT KBSindangkerta 1 Orang

29-9-2014 Jam 10.00 WIB –
4. Kepala Puskesmas (Sindangkerta dan 2 Orang selesai
Cicangkanggirang)
5. Bidan Koordinator (Sindangkerta dan 2 Orang
Cicangkanggirang)
6. Pengelola Anak (Sindangkerta dan 2 Orang
Cicangkanggirang)
7. Pengelola KB (Sindangkerta dan 2 Orang
Cicangkanggirang)
8. Pengelola PONED 1 Orang
9. Bidan Desa 4 Orang
10. KADES (Wilayah PKM Sindangkerta
dan Cicangkanggirang yang berpotensi 4 Orang
risiko tinggi)
11. Ketua Desa Siaga (Wilayah PKM
Sindangkerta dan Cicangkanggirang 4 Orang
yang berpotensi risiko tinggi)
12. Kader (Wilayah PKM Sindangkerta dan
Cicangkanggirang yang berpotensi 4 Orang
risiko tinggi)
13. Paraji 2 Orang

Jumlah 30 Orang
Lampiran :

JADWAL PELAKSANAAN SOSIALISASI PROGRAM KIA BERSAMA LINTAS SEKTOR

No Peserta Jml Orang Tempat

Hari/Tanggal
Pelaksanaan
1 1. KASI PMD Kec Lembang 1 Orang
RABU, 2. UPT Kesehatan Lembang 1 Orang Desa Langensari
Kecamatan
24-9-2014 3. UPT KB Lembang 2 Orang
Lembang
4. Kepala Puskesmas (Jayagiri, dan 2 Orang Jam 10.00 WIB –
Cibodas) selesai

5. Bidan Koordinator (Jayagiri, dan 2 Orang

Cibodas)
6. Pengelola Anak (Jayagiri, dan Cibodas) 2 Orang
7. Pengelola KB (Jayagiri, dan Cibodas) 2 Orang
8. Pengelola PONED 1 Orang
9. Bidan Desa PKM Jayagiri 2 Orang
10. Bidan Desa PKM Cibodas 2 Orang
11. KADES (Wilayah PKM Jayagiri, dan
Cibodas yang berpotensi risiko tinggi) 4 Orang
12. Ketua Desa Siaga (Wilayah PKM
Jayagiri, dan Cibodas yang berpotensi 4 Orang
risiko tinggi)
13. Kader (Wilayah PKM Jayagiri, dan 4 Orang
Cibodas yang berpotensi risiko tinggi)
14. Paraji Wil PKM Cibodas 1 Orang

Jumlah 30 Orang
Lampiran :

JADWAL PELAKSANAAN SOSIALISASI PROGRAM KIA BERSAMA LINTAS SEKTOR

No Peserta Jml Orang Tempat

Hari/Tanggal
Pelaksanaan
1 1. KASI PMD Kec Cipatat 1 Orang
SELASA, 2. UPT Kesehatan Cipatat 1 Orang Kecamatan Cipatat
Jam 10.00 WIB –
23-9-2014 3. UPT KB Cipatat 1 Orang
selesai
4. Kepala Puskesmas (Cipatat, 3 Orang
Rajamandala, Sumurbandung)
5. Bidan Koordinator (Cipatat, 3 Orang
Rajamandala, Sumurbandung)
6. Pengelola Anak (Cipatat, Rajamandala, 3 Orang
Sumurbandung)
7. Pengelola KB (Cipatat, Rajamandala, 3 Orang
Sumurbandung)
8. Pengelola PONED 1 Orang
9. Bidan Desa PKM (Cipatat 2,
Rajamandala 2, Sumurbandung 1) 5 Orang
10. KADES (Wilayah PKM Cipatat,
Rajamandala, Sumurbandung yang 3 Orang
berpotensi risiko tinggi)
11. Ketua Desa Siaga (Wilayah PKM
Cipatat, Rajamandala, Sumurbandung 3 Orang
yang berpotensi risiko tinggi)
12. Kader (Wilayah PKM Cipatat,
Rajamandala, Sumurbandung yang 3 Orang
berpotensi risiko tinggi)

Jumlah 30 Orang
Lampiran :

JADWAL PELAKSANAAN SOSIALISASI PROGRAM KIA BERSAMA LINTAS SEKTOR

No Peserta Jml Orang Tempat

Hari/Tanggal
Pelaksanaan
1 1. KASI PMD Kec Cisarua 1 Orang
SELASA, 2. UPT Kesehatan Cisarua 1 Orang Desa Tugumukti
Kecamatan Cisarua
3. UPT KB Cisarua 1 Orang
30-9-2014 Jam 10.00 WIB –
4. Kepala Puskesmas (Cisarua, dan 2 Orang selesai
Pasirlangu)
5. Bidan Koordinator (Cisarua, dan 2 Orang
Pasirlangu)
6. Pengelola Anak (Cisarua, dan 2 Orang
Pasirlangu)
7. Pengelola KB (Cisarua, dan Pasirlangu) 2 Orang
8. Pengelola PONED 1 Orang
9. Bidan Desa PKM (Wilayah PKM
Cisarua, dan Pasirlangu yang berpotensi 4 Orang
risiko tinggi)
10. KADES (Wilayah PKM Cisarua, dan
Pasirlangu yang berpotensi risiko tinggi) 4 Orang
11. Ketua Desa Siaga (Wilayah PKM
Cisarua, dan Pasirlangu yang berpotensi 4 Orang
risiko tinggi)
12. Kader (Wilayah PKM Cisarua, dan 4 Orang
Pasirlangu yang berpotensi risiko tinggi)
13. Paraji yang belum bermitra 2 Orang

Jumlah 30 Orang
Contoh KORP SURAT

SURAT TUGAS
NOMOR : .

Yang bertandatangandibawahini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

MENUGASKAN

Kepada : (Daftar terlampir)

Untuk :Melaksanakan PertemuanSosialisasi Program KIA-KB bersama Lintas Sektor pada hari
Rabu tanggal 20 Agustus di Desa Citalem Kecamatan Cipongkor

Demikiansurattugasini di buatuntukdiketahuidandilaksanakandengan rasa

tanggungjawab.

Ditetapkan di :
Padatanggal :

.......................................
...............................

(.........................................)
CONTOH LAMPIRAN SURAT TUGAS

No Nama NIP Golongan Jabatan Puskesmas

1
2
3
dst

CONTOH LAMPIRAN SURAT TUGAS LINTAS SEKTOR PNS

No Nama NIP Golongan Jabatan Unit Kerja

1
2
3
dst

CONTOH LAMPIRAN SURAT TUGAS LINTAS SEKTOR NON-PNS

NO Nama Jabatan Alamat

1
2
3
dst
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Komp.PerkantoranPemkab Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM 2 Kabupaten Bandung Barat

Bandung Barat, September 2014

Kepada,
No : 800 / / Kesmas&Kesga Yth.Kepala UPTD Kes .........................
Lampir : 2 (dua) lembar Kabupaten Bandung Barat
Perihal : Pembinaan Kohort di –
Tempat

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan

KB di Kabupaten Bandung Barat, Seksi KIA-KB Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung Barat akan melaksanakan “Pembinaan Kohort dan Pencatatan
Pelaporan”. Kepala UPTD Kesehatan dimohon untuk menugaskan Petugas
Puskesmas sebagaimana terlampir untuk menjadi peserta aktif pada kegiatan
tersebut. Peserta membawa surat tugas yang ditandatangani UPTD Kes secara
kolektif rangkap 3 (tiga). Kegiatan akan dilaksanakan sesuai jadwal terlampir.
Sehubungandenganhaltersebut,
untukmendukungkelancaranpelaksanaanPembinaan Kohort dan Pencatatan
Pelaporanpeserta harus membawa hal-hal sebagai berikut:
1. Kohort Ibu, Bayi, Anak dan KB
2. Arsip Laporan PWS KIA Desa dan Puskesmas
3. Arsip Laporan ASI Ekslusif
4. Arsip laporan PPIA
5. Kartu Ibu, Kartu Bayi dan K4 KB
6. Partograf
Adapunkegiatanakandilaksanakanpada :
UPTD Kes Cisarua UPTD Kes sindangkerta
Hari/Tanggal Selasa, 16 - 9 - 2014 Kamis, 18 - 9 - 2014
Waktu 10.00 WIB - Selesai 10.00 WIB - Selesai
Tempat Kecamatan Cisarua Desa Sindangkerta

Mengingatpentingnyahaltersebut, kami
mohonkehadirantepatpadawaktunya.
Demikiankamisampaikan agar
dilaksanakansebagaimanamestinyadanatasperhatiannya kami
ucapkanterimakasih.

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA BIDANG KESMAS KESGA

drg. Maqdhesy, MARS

Pembina
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196203121988032006
1. Puskesmas
Contoh KORP SURAT

SURAT TUGAS
NOMOR : .

Yang bertandatangandibawahini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

MENUGASKAN

Kepada : (Daftar terlampir)

Untuk :Melaksanakan Pertemuan Pembinaan Kohort pada hari / tanggal............... di..........................

Demikiansurattugasini di buatuntukdiketahuidandilaksanakandengan rasa

tanggungjawab.

Ditetapkan di :
Padatanggal :

KEPALA UPTD KESEHATAN

...............................

(.........................................)
LAMPIRAN SURAT TUGAS

No Nama NIP Golongan Jabatan Puskesmas

1
2
3
dst
 1. Pelaksanaan Kegiatan sesuai dengan jadwal terlampir
2. Peserta membawa surat tugas rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani atasan
langsung (Puskesmas oleh UPTD Kes dan Lintas Sektor oleh Camat)
Mengingatpentingnyahaltersebut, kami
mohonkehadiransaudaratepatpadawaktunya.
Demikiankamisampaikanuntukdilaksanakansebagaimanamestinyadanatas
perhatiannya kami ucapkanterimakasih.

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS

drg. Hernawan W, M.Kes.

Pembina Tk I
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196402081989031008
1. Kecamatan
2. Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Komp.PerkantoranPemkab Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM 2 Kabupaten Bandung Barat

Bandung Barat, September 2014

Kepada,
No : 800 / / Kesmas&Kesga Yth.Kepala UPTD Kes .........................
Lampir : 2 (dua) lembar Kabupaten Bandung Barat
Perihal : Pembinaan Kohort di –
Tempat

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan

KB di Kabupaten Bandung Barat, Seksi KIA-KB Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung Barat akan melaksanakan “Pembinaan Kohort dan Pencatatan
Pelaporan”. Kepala UPTD Kesehatan dimohon untuk menugaskan Petugas
Puskesmas sebagaimana terlampir untuk menjadi peserta aktif pada kegiatan
tersebut. Peserta membawa surat tugas yang ditandatangani UPTD Kes secara
kolektif rangkap 3 (tiga). Kegiatan akan dilaksanakan sesuai jadwal terlampir.
Sehubungandenganhaltersebut,
untukmendukungkelancaranpelaksanaanPembinaan Kohort dan Pencatatan
Pelaporanpeserta harus membawa hal-hal sebagai berikut:
1. Kohort Ibu, Bayi, Anak dan KB
2. Arsip Laporan PWS KIA Desa dan Puskesmas
3. Arsip Laporan ASI Ekslusif
4. Arsip laporan PPIA
5. Kartu Ibu, Kartu Bayi dan K4 KB
6. Partograf
Adapunkegiatanakandilaksanakanpada :
UPTD Kes Cisarua UPTD Kes sindangkerta
Hari/Tanggal Selasa, 16 - 9 - 2014 Kamis, 18 - 9 - 2014
Waktu 10.00 WIB - Selesai 10.00 WIB - Selesai
Tempat Kecamatan Cisarua Desa Sindangkerta

Mengingatpentingnyahaltersebut, kami
mohonkehadirantepatpadawaktunya.
Demikiankamisampaikan agar
dilaksanakansebagaimanamestinyadanatasperhatiannya kami
ucapkanterimakasih.

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS

drg. Hernawan W, M.Kes.

Pembina Tk I
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196402081989031008
1. Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Komp.PerkantoranPemkab Bandung Barat Jl. Raya Batujajarkm,3,5Telp (022)86861942
Email: [email protected], Website: www: bandungbaratkab.go.id, KodePos 40561

Bandung Barat, 11 Nopember 2013

Kepada,
No : 800 / / Kesmas&Kesga Yth.Kepala……………………….
Lampir : - Kabupaten Bandung Barat
Perihal : MonevterintegrasiJampersal, di –
PemanfaatanKohort&Analisa Tempat
KasusKematianIbu-Bayidan
GiziBuruk.

MenindaklanjutiSuratdariDinasKesehatanProvJawa Barat, No
441.8/1153-Yankes Tanggal 26 Februari 2013,
PerihalMonevTerintegrasiJampersal, PemanfaatanKohort KIA &Analisa
Continuum of Care (COC)KasusKematianIbu-BayidanGiziBuruk.
Sehubungandenganhaltersebut,
untukmendukungkelancaranpelaksanaanmonevdisampaikanhal-halsbb:
1. KunjunganMonevdilaksanakanolehDinasKesehatanProvinsiJawa Barat
dalambentukpertemuanselama 1 (satu) hari
2. Pihak yang dilibatkanialahsbb:
a. DinasKesehatanKabupaten 7 (tujuh) orang yaituPenanggungJawab
Program KIA, KB, Gizi, Imunisasi, Rujukan,
PelayananKesehatanDasardanJampersalan
b. RSUD 2 (dua) orang yaitupenanggungJawabBidangpelayananMedik
yang berkaitandengan Program
Jamkesmas/JampersaldanBidanKoordinator.
c. Puskesmas 6 (enam) orang yaituPimpinanPuskesmas, BidanKoordinator,
PenanggungJawab program KIA-KB, Immunisasi, Gizidan BOK.
3. KabupatendanPuskesmasmempresentasikankondisidanhaasilcapaianpelayan
antahun 2012:
a. Gambarandansituasi : Demografi, GeografidanKesehatan
b. CapaianKinerja KIA-KB, GizidanImmunisasi
c. JumlahkematianIbu-Bayidankasusgiziburukdisertai data
faktorpenyebablangsung, tidaklangsungdantempatkejadiankematian
d. Kegiatandanpemanfaatan BOK, Jampersal, APBD, CSR danImmunisasi
e. MasalahdanUpaya
f. Rekomendasi
4. RSUD mempresentasikankondisitahun 2012:
a. Gambarandansituasisaranadanprasaranapelayanan KIA-KB
b. Hasilpelayanan KIA-KB berkaitandengandanJampersaldanJamkesmas
c. Jumlahpenanganankasusrujukan obstetric dan neonatal yang
berkaitandengandanaJampersaldanJamkesmas
d. Masalahdanupayapenangananmasalahpelayanan KIA-KB
danpenangananrujukan yang
berkaitandengandanaJampersaldanJamkesmas
e. Rekomendasi

Adapunkegiatanakandilaksanakanpada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 15 Nopember 2013
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Tempat : RM Pulen Bale Pare Kota BaruParahyangan Bandung Barat
Mengingatpentingnyahaltersebut, kami
mohonkehadiransaudaratepatpadawaktunya.
Demikiankamisampaikan agar
dilaksanakansebagaimanamestinyadanatasperhatiannya kami
ucapkanterimakasih.

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA BIDANG KESMAS & KESGA

drg. Maqdhesy, MARS

Pembina
NIP. 196203121988032006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Komp.PerkantoranPemkab Bandung Barat Jl. Raya Batujajarkm,3,5Telp (022)86861942
Email: [email protected], Website: www: bandungbaratkab.go.id, KodePos 40561

Bandung Barat, 12 Desember 2013

No : 800 / / Kesmas&Kesga
Lampiran : 1 lembar Kepada,
Perihal : EvaluasiKompetensiBidan Yth.Kepala……………………….
Kabupaten Bandung Barat
di –
Tempat

DalamupayamenurunkanAngkaKematianIbudanAngkaKematianBayi di
Kabupaten Bandung Barat, Seksi KIA-KB DinasKesehatanKabupaten Bandung
Barat akanmenyelenggarakan “EvaluasiKompetensibagiBidan PNS danBidan
PTT di Kabupaten Bandung Baratyangakandislaksanakanpada :

Hari : Senin s/d Jum’at

Tanggal : 16 Desembers/d 20 Desember2013
Waktu : 11.00 s/d Selesai
Tempat : SesuaiJadwalterlampir

Demikiankamisampaikan agar dilaksanakansebagaimanamestinya.

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA BIDANG KESMAS & KESGA

drg. Maqdhesy, MARS

Pembina
NIP. 196203121988032006
LAMPIRAN :

JADWAL PELAKSANAAN EVALUASI KOMPETENSI BIDAN

NO HARI/TANGGAL PUSKESMAS JUMLAH TEMPAT PELAKSANAAN

BIDAN
1 Senin, 1 CIBODAS 9 Orang AULA DESA CIHANJUANG
2 LEMBANG 10 Orang RAHAYU
3 CIKOLE
16 -12-2013 4 JAYAGIRI 11 Orang
5 PARONGPONG 14 Orang
6 CIWARUGA 9 Orang
7 CISARUA 12 Orang
8 PASIRLANGU
13 Orang
2 Selasa 1. CIPATAT 10 Orang AULA PUSKESMAS
2. RAJAMANDALA 6 Orang PADALARANG
17-12-2013 3. SUMURBANDUNG 9 Orang
4. TAGOGAPU 8 Orang
5. PADALARANG 12 Orang
6. JAYAMEKAR
9 Orang
7. CIMAREME
8. NGAMPRAH 15 Orang
10 Orang
3 Rabu 1. CIKALONGWETAN 15 Orang
2. RENDE 9 Orang
18-12-2013 3. CIPEUNDEUY 15 Orang
4. CIRATA 6 Orang
4 Kamis 1. SINDANGKERTA 11 Orang AULA DESA
2. CICANGKANGGIRANG 12 Orang CICANGKANGGIRANG
19-12-2013 3. CITALEM 11 Orang
4. CIPONGKOR 11 Orang
5. GUNUNGHALU
9 Orang
6. RONGGA
5 Orang
5 Jum’at 1. CIHAMPELAS 14 Orang AULA DESA CIHAMPELAS
2. BATUJAJAR 30 Orang
20-12-2013 3. PATARUMAN 13 Orang
4. CILILIN 14 Orang
5. MUKAPAYUNG 13 Orang

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA BIDANG KESMAS & KESGA

drg. Maqdhesy, MARS

Pembina
NIP. 196203121988032006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Komp.PerkantoranPemkab Bandung Barat Jl. Raya Batujajarkm,3,5Telp (022)86861942
Email: [email protected], Website: www: bandungbaratkab.go.id, KodePos 40561

Bandung Barat, 18 Oktober 2013

Kepada,
No : 800 / / Kesmas&Kesga Yth.Kepala……………………….
Lampiran :- Kabupaten Bandung Barat
Perihal : Undangan di –
Tempat

MenindaklanjutiPerencanaanKesatuanGerak PKK KB Kesehatan yang

dilaksanakanpadawaktuhariKeluarga Tingkat Kabupaten di
KecamatanCililinsertaRapatKoordinasiKesrak PKK-KB-Kesehatan Tingkat
ProvinsiJawa Barat yang dilaksanakanpadatanggal 8 Oktober 2013, denganini
kami akanmelaksanakanrapatkoordinasipada :

Hari : Senin
Tanggal : 21 Oktober 2013
Waktu : 09.00 s/d Selesai
Tempat : Kantor PEPABRI KecamatanBatujajar

Mengingatpentingnyahaltersebut, kami
mohonkehadiransaudaratepatpadawaktunyadengantidakmewakilkan.
Demikiankamisampaikan agar
dilaksanakansebagaimanamestinyadanatasperhatiannya kami
ucapkanterimakasih.

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS

drg. Hernawan W, M.Kes.

Pembina Tk I
NIP. 196402081989031008