Piala Walikota Tangsel

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 22

ANGERANG SELATAN

kategori : pracadet - cadet - junior

1. PENDAHULUAN

Taekwondo Sebagai salah satu olahraga yang populer dan


banyak diminati oleh masyarakat, olahraga beladiri khususnya
Taekwondo dalam setiap penyelenggaraan multi event baik PON,
Sea Games, Asian Games maupun Olimpiade, olahraga Taekwon-
do tersebut selalu dipertandingkan dimana banyaknya kelas dan
nomor yang dipertandingkan membuat olahraga Taekwondo ini
menjadi primadona bagi kontingen untuk mendulang emas dalam
perolehan medali. Menyikapi hal tersebut, Mesta Open Tourna-
ment yang ke-4 Tahun 2019 konsisten turut andil dalam meng-
galakan seluruh potensi yang ada dimasyarakat untuk mengem-
bangkan kegiatan olahraga Taekwondo melalui Kompetisi.

MOTO-4 2019 ini diselenggarakan atas kerjasama dan


didukung oleh Walikota Tangerang Selatan, Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kota Tangerang Selatan dan Laskar Mer-
ah Putih (LMP) Kota Tangerang Selatan. Kejuaraan ini menja-
di salah satu media pembinaan bagi para atlet maupun pela-
tih sebagai evaluasi program latihan yang diharapkan dapat
berkompetisi dan berprestasi pada level kejuaraan yang lebih
tinggi, dan kami berharap dari kegiatan ini mampu membentuk
mental anak-anak yang kuat, berani, dan berprestasi sehingga
anak-anak kita terbiasa untuk menghadapi sebuah kompetisi.

Dengan kegiatan kejuaraan MOTO-4 Piala Walikota Tan-


gerang Selatan 2019 ini kami harapkan pula semua pihak dapat
turut serta ambil bagian untuk memajukan olahraga beladiri
Taekwondo, untuk kejayaan olahraga Indonesia di masa datang.
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

2. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Memupuk dan meningkatkan tali silaturahmi antar


sesama Taekwondoin.

B. Menumbuh kembangkan jumlah atlet dan


perkumpulan olah raga Taekwondo melalui ajang
try out dalam upaya pemasalan dan pembibitan
olah raga Taekwondo dikalangan anak-anak dan
masyarakat menuju puncak prestasi.

C. Tersalurkannya minat berolah raga khususnya


cabang olah raga Taekwondo dikalangan anak-anak
dan pemuda serta masyarakat.

D. Tersedianya calon-calon atlet olah raga berbakat


dan potensional khususnya cabang-cabang
olahraga Taekwondo.

E. Menjadi tolak ukur para pelatih dalam pembinaan atlet


Taekwondo untuk menyongsong Atlet Taekwondo
berprestasi sejak dini.

F. Memberikan konstribusi yang positif bagi program


pembinaan olah raga Taekwondo Indonesia khususnya
di provinsi BANTEN dan sekitarnya.
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

3. PESERTA KEJUARAAN

Peserta Piala Walikota Tangerang Selatan 2019 ini adalah


semua sekolah/unit latihan/dojang yang ada di wilayah
Tangerang dan sekitarnya.

4. KETENTUAN UMUM


PIALA WALIKOTA TANGERANG SELATAN 2019, KATEGORI Pra
Cadet, Cadet, dan Junior.

A. PEMULA

Kategori Kyorugi dan Poomsae Usia 6 Tahun s.d 17 Tahun,


tahun kelahiran 2014 s.d 2003.

● Kyorugi Pra Cadet A (6-7 Tahun), B (8-9 Tahun), C (10-11 Tahun),


Cadet (12-14), Junior (15-17 Tahun), berdasarkan tahun lahir,
tinggi dan berat badan.

● Poomsae Pra Cadet A (6-7 Tahun), B (8-9 Tahun), C (10-11 Tahun),


Cadet (12-14), Junior (15-17 Tahun), berdasarkan tahun lahir
dan sabuk.

NO SABUK TAEGEUK

1 Kuning – Kuning Strip TAEGEUK 1

2 Hijau – Hijau Strip TAEGEUK 2

3 Biru – Biru Strip TAEGEUK 3

4
Merah TAEGEUK 4
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

B. PRESTASI

Kategori Kyorugi dan Poomsae Usia 10 Tahun s.d 17 Tahun,


tahun Kelahiran 2009 s.d 2002

CADET JUNIOR

USIA 12 - 14 TAHUN USIA 15 - 17 TAHUN



NO PUTRA PUTRI NO PUTRA PUTRI

1 U. 30 kg U. 26 kg 1 U. 45 kg U. 42 kg

2 U. 32 kg U. 28 kg 2 U. 48 kg U. 44 kg

3 U. 34 kg U. 30 kg 3 U. 51 kg U. 46 kg

4 U. 36 kg U. 32 kg 4 U. 55 kg U. 49 kg

5 U. 39 kg U. 35 kg 5 U. 59 kg U. 52 kg

6 U. 42 kg U. 38 kg 6 U. 63 kg U. 55 kg

7 U. 45 kg U. 41 kg 7 U. 68 kg U. 59 kg

8 U. 48 kg U. 44 kg 8 U. 73 kg U. 63 kg

9 U. 51 kg U. 47 kg 9 U. 78 kg U. 68 kg

10 O. 51 kg O. 47 kg 10 O. 78 kg O. 68 kg

Poomsae Prestasi berdasarkan kesepakatan hasil TM


ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

5. PELAKSANAAN KEGIATAN

Hari/ Tanggal : Sabtu-Minggu, 26 – 27 Oktober 2019


Waktu : Pk. 08.00 – 17.00 wib
Tempat : Global Islamic School 2, Tangerang Selatan

6. TECHNICAL MEETING DAN PENIMBANGAN

ACARA HARI, TANGGAL WAKTU LOKASI

Pengembalian 13.00 - 14.00


Global
Berkas

Registrasi Minggu, 14.00 - 15.00 Islamic

Ulang Peserta 20 Oktober 2019 School 2,

Technical 15.00 - 16.00 Tangerang

Meeting Selatan
Penimbangan 14.00 - 16.00

SEKRETARIAT TAEKWONDO MESTA Jl. Bulak Wangi I/21 Kedaung,


Pamulang, Tangerang Selatan.

7. PENDAFTARAN

PENDAFTARAN 1. REZA AGUSTIAN (0813-6240-5940)


2. SENDY SUMARTIN (0821-2275-6134)
AKTU AKHIR
W JUMAT, 18 OKTOBER 2019
PENDAFTARAN ATAU JIKA KOUTA 600 ATLET TERPENUHI
BIAYA Rp. 275.000 (KYORUGI DAN POMSAE INDIVIDU)
PENDAFTARAN
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior


PEMBAYARAN DITRANSFER KE REKENING ;

BANK MANDIRI REK. 1640 - 0013 - 9405 – 7


A.N INDAH CHAIRUNNISA

8. INFORMASI MEDIS

Selama berlangsungnya PIALA WALIKOTA TANGERANG SELATAN,


Panitia menyediakan tenaga medis dan penanganan tahap awal.
Apabila harus dirujuk ke Rumah Sakit maka peserta
menanggung segala biaya pengobatan dan perawatan.

9. SYARAT PENDAFTARAN

A. Semua peserta anggota dibawah naungan PBTI


B. Surat rekomendasi dari Pengcab/Pengkot asal
C. Mengisi formulir pernyataan kontingen dan orang tua
D. Melampirkan FC. Akte dan aslinya dibawa pada saat
penimbangan untuk diperlihatkan, FC. Sertifikat Taekwondo,
Surat Keterangan Dokter terbaru
E. Menyerahkan foto memakai dobok ukuran 3x4 = 2 lembar.
F. Peserta membawa sendiri perlengkapan pertandingan, Panitia
Tidak Menyediakan Peralatan dan Perlengkapan Pertandingan

Catatan : panitia akan menolak berkas atlet yang bersangkutan
apabila pernyataan atlet tersebut tidak ditanda tangani diatas
materai Rp.6000,-
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

10. KETENTUAN PERTANDINGAN

. Peraturan pertandingan mengacu kepada WT Competition Rules


A
terbaru dan menggunakan 2 Lapangan
B. Sistem pertandingan
- Kyorugi menggunakan system gugur
- Poomsae menggunakan system Cut Off
C. Pertandingan Kyorugi dilaksanakan dalam 3 ( tiga ) ronde dan
waktu untuk masing–masing kategori
PEMULA DSS :
1 Menit tiap ronde dan istirahat 20 detik
PRESTASI DSS :
1,5 Menit tiap ronde dan istirahat 25 detik
D. Menggunakan Gap Point dan Selling Point disemua babak
dan kategori
E. Coach pendamping atlet dilapangan WAJIB berpakaian sopan,
rapih, memakai sepatu, celana panjang, memakai ID CARD, dan
tidak memakai topi
F. Protes ditiadakan, keputusan Referee bersifat mutlak dan tidak
dapat diganggu gugat
G. Khusus pemula, Pantia akan MENDISKUALIFIKASI atlet yang
datanya tidak sesuai

11. PENGHARGAAN JUARA

Setiap peserta (atlet) akan mendapatkan Piagam Penghargaan


dan Setiap Juara akan mendapatkan;
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

Juara 1
A. Medali emas
B. Piagam Penghargaan
Juara 2
A. Medali Perak
B. Piagam Penghargaan
Juara 3
A. Medali Perunggu
B. Piagam Penghargaan

PIALA DAN UANG PEMBINAAN


. Kategori Pemula akan diberikan piala untuk Atlet terbaik
A
Putra dan Putri
B. Kategori Prestasi akan diberikan piala untuk Atlet terbaik
Putra dan Putri
C. Kategori Juara Umum akan diberikan piala :
- Juara Umum I Piala Walikota Tangsel + Uang Pembinaan
- Juara Umum II Piala Dinas Pendidikan Tangsel
+ Uang Pembinaan
- Juara Umum III Piala LMP Tangsel + Uang Pembinaan
- Juara Over All Piala Taekwondo Media Ksatria

Keterangan Juara Umum:


- Untuk Kyorugi dan Pomsae kelas prestasi, apabila peserta
di salah satu Under/Kelas kurang dari 4 Peserta, maka
pertandingan akan tetap dilaksanakan sebagai
kelas ekshibisi dan Perolehan medali tidak dihitung sebagai
akumulasi juara umum.
-J
uara Over All dihitung dari kelas prestasi dan pemula.
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

12. PENUTUP

Demikian penjelasan proposal ini kami sampaikan, agar


dapat dipelajari dengan seksama dan untuk selanjutnya
dapat dipahami sebagai acuan kita bersama
dalam penyelenggaraan kegiatan Tae kwon do ini. Hal-hal yang
belum diatur dan tercantum dalam ketentuan-ketentuan
diatas akan di sempurnakan saat technical meeting.
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

13. SUSUNAN PANITIA

Pelindung - Walikota Tangerang Selatan

- Pengkot TI Tangerang Selatan

- LMP Kota Tangerang Selatan

Master Hadi Sugianto


Penasehat

Penanggung Jawab Ramli Suseno

Ketua Pelaksana Reza Agustian

Sekretaris Ishma Safira

Bendahara Indah Chairunnisa

Pertandingan Sendy Sumartin

Acara Achmad Taufik

Perwasitan Geri Yudawan Aji

Sarana & Prasarana - Yudi Priyadi

- Fitrian Rahman Setiawan

Publikasi & Dokumentasi - Imam Maulana Ibrahim

- Herdina Helvininda

Konsumsi & Akomodasi - Nanda Dwi Fani

- Vinna Anzalna

Kesekretariatan Dewi Anggraeni

Keamanan Satgas LMP Tangerang Selatan


ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR PRACADET A ( 6 – 7 Tahun )

NAMA :……………………………………………………………………………….............................

TAHUN LAHIR :…………………………………………………USIA.…………………………………………....

BERAT :………………………………………………………………………………………………..........

TINGGI :………………………………………………………………………………………………………

KATEGORI : PEMULA

PUTRA PUTRI

U - 18 Kg (Maksimum 18.00 Kg) U - 16 Kg (Maksimum 16.00Kg)

U - 20 Kg (18.01 - 20.00 Kg) U - 18 Kg (16.01 - 18.00 Kg)

U - 22 Kg 20.01 - 22.00 Kg) U - 20 Kg (18.01 - 20.00 Kg)

U - 24 Kg (22.01 - 24.00 Kg) U - 22 Kg (20.01 - 22.00 Kg)

U - 26 Kg (24.01 - 26.00 Kg) U - 24 Kg (22.01 - 24.00 Kg)

U - 28 Kg (26.01 - 28.00 Kg) U - 26 Kg (24.01 - 26.00 Kg)

U - 31 Kg (28.01 - 31.00 Kg) U - 29 Kg (26.01 - 29.00 Kg)

U - 34 Kg (31.01 - 34.00 Kg) U - 32 Kg (29.01 - 32.00 Kg)

U - 37 Kg (34.01 - 37.00 Kg) U - 35 Kg (32.01 - 35.00 Kg)

O - 37 Kg (Minimum 37.01 Kg) O - 35 Kg (Minimum 35.01)

Mendaftar menjadi peserta Kejuaraan Taekwondo Piala Walikota Tangerang Selatan dan

bersedia mengikuti peraturan administrasi dan pertandingan yang berlaku dengan segala

konsekuensinya serta sanksi serta bertanggung jawab sepenuhnya atas perbuatan

yang dilakukan dan resiko yang terjadi pada saat pertandingan.

Atlet Orang Tua

Materai 6.000
..……………………………………. …………………………………………
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR PRACADET B ( 8 – 9 Tahun )

NAMA :……………………………………………………………………………….............................

TAHUN LAHIR :…………………………………………………USIA.…………………………………………....

BERAT :………………………………………………………………………………………………..........

TINGGI :………………………………………………………………………………………………………

KATEGORI : PEMULA

PUTRA PUTRI

U - 20 Kg (Maksimum 20.00 Kg) U - 18 Kg (Maksimum 18.00 Kg)

U - 22 Kg (20.01 - 22.00 Kg) U - 20 Kg (18.01 - 20.00 Kg)

U - 24 Kg (22.01 - 24.00 Kg) U - 22 Kg (20.01 - 22.00 Kg)

U - 26 Kg (24.01 - 26.00 Kg) U - 24 Kg (22.01 - 24.00 Kg)

U - 29 Kg (27.01 - 29.00 Kg) U - 27 Kg (24.01 - 27.00 Kg)

U - 32 Kg (29.01 - 32.00 Kg) U - 30 Kg (27.01 - 30.00 Kg)

U - 35 Kg (32.01 - 35.00 Kg) U - 33 Kg (30.01 - 33.00 Kg)

U - 38 Kg (35.01 - 38.00 Kg) U - 36 Kg (33.01 - 36.00 Kg)

U - 41 Kg (38.01 - 41.00 Kg) U - 39 Kg (36.01 - 39.00 Kg)

O - 41 Kg (Minimum 41.01) O - 39 Kg (Minimum 39.01)

Mendaftar menjadi peserta Kejuaraan Taekwondo Piala Walikota Tangerang Selatan dan

bersedia mengikuti peraturan administrasi dan pertandingan yang berlaku dengan segala

konsekuensinya serta sanksi serta bertanggung jawab sepenuhnya atas perbuatan

yang dilakukan dan resiko yang terjadi pada saat pertandingan.

Atlet Orang Tua

Materai 6.000
..……………………………………. …………………………………………
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR PRACADET C ( 10 – 11 Tahun )

NAMA :……………………………………………………………………………….............................

TAHUN LAHIR :…………………………………………………USIA.…………………………………………....

BERAT :………………………………………………………………………………………………..........

TINGGI :………………………………………………………………………………………………………

KATEGORI : PEMULA / PRESTASI (CORET YANG TIDAK PERLU)

PUTRA PUTRI

U - 24 Kg (Maksimum 24.00 Kg) U - 22 Kg (Maksimum 22.00 Kg)

U - 26 Kg (24.01 - 26.00 Kg) U - 24 Kg (22.01 - 24.00 Kg)

U - 28 Kg (26.01 - 28.00 Kg) U - 26 Kg (24.01 - 26.00 Kg)

U - 31 Kg (28.01 - 31.00 Kg) U - 29 Kg (26.01 - 29.00 Kg)

U - 34 Kg (31.01 - 34.00 Kg) U - 32 Kg (29.01 - 32.00 Kg)

U - 37 Kg (34.01 - 37.00 Kg) U - 35 Kg (32.01 - 35.00 Kg)

U - 40 Kg (37.01 - 40.00 Kg) U - 38 Kg (35.01 - 38.00 Kg)

U - 43 Kg (40.01 - 43.00 Kg) U - 41 Kg (38.01 - 41.00 Kg)

U - 46 Kg (43.01 - 46.00 Kg) U - 44 Kg (41.01 - 44.00 Kg)

O - 46 Kg (Minimum 46.01) O - 44 Kg (Minimum 44.01)

Mendaftar menjadi peserta Kejuaraan Taekwondo Piala Walikota Tangerang Selatan dan

bersedia mengikuti peraturan administrasi dan pertandingan yang berlaku dengan segala

konsekuensinya serta sanksi serta bertanggung jawab sepenuhnya atas perbuatan

yang dilakukan dan resiko yang terjadi pada saat pertandingan.

Atlet Orang Tua

Materai 6.000
..……………………………………. …………………………………………
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR CADET ( 12 – 14 Tahun )

NAMA :……………………………………………………………………………….............................

TAHUN LAHIR :…………………………………………………USIA.…………………………………………....

BERAT :………………………………………………………………………………………………..........

TINGGI :………………………………………………………………………………………………………

KATEGORI : PEMULA / PRESTASI (CORET YANG TIDAK PERLU)

PUTRA PUTRI

U - 30 Kg (Maksimum 30.00 Kg) U - 26 Kg (Maksimum 26.00 Kg)

U - 32 Kg (30.01 - 32.00 Kg) U - 28 Kg (26.01 - 28.00 Kg)

U - 34 Kg (32.01 - 34.00 Kg) U - 30 Kg (28.01 - 30.00 Kg)

U - 36 Kg (34.01 - 36.00 Kg) U - 32 Kg (30.01 - 32.00 Kg)

U - 39 Kg (36.01 - 39.00 Kg) U - 35 Kg (32.01 - 35.00 Kg)

U - 42 Kg (39.01 - 42.00 Kg) U - 38 Kg (35.01 - 38.00 Kg)

U - 45 Kg (42.01 - 45.00 Kg) U - 41 Kg (38.01 - 41.00 Kg)

U - 48 Kg (45.01 - 48.00 Kg) U - 44 Kg (41.01 - 44.00 Kg)

U - 51 Kg (58.01 - 51.00 Kg) U - 47 Kg (44.01 - 47.00 Kg)

O - 51 Kg (Minimum 51.01) O - 47 Kg (Minimum 47.01)

Mendaftar menjadi peserta Kejuaraan Taekwondo Piala Walikota Tangerang Selatan dan

bersedia mengikuti peraturan administrasi dan pertandingan yang berlaku dengan segala

konsekuensinya serta sanksi serta bertanggung jawab sepenuhnya atas perbuatan

yang dilakukan dan resiko yang terjadi pada saat pertandingan.

Atlet Orang Tua

Materai 6.000
..……………………………………. …………………………………………
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR JUNIOR ( 15 – 17 Tahun )

NAMA :……………………………………………………………………………….............................

TAHUN LAHIR :…………………………………………………USIA.…………………………………………....

BERAT :………………………………………………………………………………………………..........

TINGGI :………………………………………………………………………………………………………

KATEGORI : PEMULA / PRESTASI (CORET YANG TIDAK PERLU)

PUTRA PUTRI

U - 45 kg (Maksimum 45.00 Kg) U. 42 kg (Maksimum 42.00 Kg)

U - 48 kg (45.01 - 48.00 Kg) U. 44 kg (42.01 - 44.00 Kg)

U - 51 kg (48.01 - 51.00 Kg) U. 46 kg (34.01 - 46.00 Kg)

U - 55 kg (51.01 - 55.00 Kg) U. 49 kg (46.01 - 49.00 Kg)

U - 59 kg (51.01 - 59.00 Kg) U. 52 kg (49.01 - 52.00 Kg)

U - 63 kg (59.01 - 63.00 Kg) U. 55 kg (52.01 - 55.00 Kg)

U - 68 kg (63.01 - 68.00 Kg) U. 59 kg (55.01 - 59.00 Kg)

U - 73 kg (68.01 - 73.00 Kg) U. 63 kg (59.01 - 63.00 Kg)

U - 78 kg (73.01 - 78.00 Kg) U. 68 kg (63.01 - 68.00 Kg)

O + 78 kg (Minimum 78.01 Kg) O. 68 kg (Minimum 68.01 Kg)

Mendaftar menjadi peserta Kejuaraan Taekwondo Piala Walikota Tangerang Selatan dan

bersedia mengikuti peraturan administrasi dan pertandingan yang berlaku dengan segala

konsekuensinya serta sanksi serta bertanggung jawab sepenuhnya atas perbuatan

yang dilakukan dan resiko yang terjadi pada saat pertandingan.

Atlet Orang Tua

Materai 6.000
..……………………………………. …………………………………………
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR ATLET POOMSAE

NAMA :……………………………………………………………………………….............................

TAHUN LAHIR :………………………………………………….…………………………………………............

BERAT :………………………………………………………………………………………………..........

TINGGI :………………………………………………………………………………………………………

SABUK :................…………………………………........…………………………………..................

USIA : 6-7 Tahun/ 8–9 Tahun/ 10–11 Tahun / 12– 4 Tahun/ 15–17 Tahun

PEMULA INDIVIDU

PRESTASI INDIVIDU

KATEGORI

POOMSAE PEMULA

NO SABUK TAEGEUK PUTRA PUTRI


1. Kuning – Kuning Strip TAEGEUK 1
2. Hijau – Hijau Strip TAEGEUK 2
3 Biru – Biru Strip TAEGEUK 3

4
Merah TAEGEUK 4

Mendaftar menjadi peserta Kejuaraan Taekwondo Piala Walikota Tangerang Selatan dan
bersedia mengikuti peraturan administrasi dan pertandingan yang berlaku dengan segala
konsekuensinya serta sanksi serta bertanggung jawab sepenuhnya atas perbuatan yang
dilakukan dan resiko yang terjadi pada saat pertandingan.

Atlet Orang Tua

Materai 6.000
..……………………………………. …………………………………………
ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR PERNYATAAN KONTINGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : .............................................................................................................

Club/Sekolah : .............................................................................................................

Alamat Club/Sekolah : ........................................................................ Telp.............................

Email : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya beserta tim kontingen saya bersedia mendukung Kejuaraa Piala Walikota

Tangerang Selatan yang diselenggarakan pada tgl. 26-27 Oktober 2019 di Global

Islamic School, Tangerang Selatan

2. Bahwa saya bersedia menjamin ketertiban kepada tim kontingen saya dan supporter

saya untuk tertib dan tidak membuat kerusuhan dan anarki didalam maupun di luar

gedung.

3. Bahwa saya dan kontingen saya akan tunduk dan mentaati pada peraturan dan

ketentuan yang akan dikeluarkan oleh Panitia Pelaksana.

4. Bahwa saya dan tim saya tidak akan berada di area pertandingan kecuali atlet dan

pelatih kontingen saya yang akan bertanding sesuai nomor pertandingan.

5. Bahwa saya dan tim kontingen saya bersedia dikenakan sangsi apapun bila saya dan

tim kontingen saya melanggar apa yang telah saya sampaikan pada butir 1, 2, 3, 4

dan 5 diatas.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggung jawabkan.

............................................... 2019
Head of Team/ Manager


ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR REKAP DATA KONTINGEN KYORUGI PEMULA

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA CLUB / SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………...............................................

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………..................................

MANAGER / PELATIH : …………………………………………………………………………………………...............................................

NO. HAND PHONE : ……………………………………………………………………………………………………..................................

EMAIL : ………………………………………………………………………………….........................................................

NO
NAMA ATLET THN LAHIR JENIS KELAMIN USIA TB BB TINGKAT SABUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jika kurang bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.


ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR REKAP DATA KONTINGEN KYORUGI PRESTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA CLUB / SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………...............................................

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………..................................

MANAGER / PELATIH : …………………………………………………………………………………………...............................................

NO. HAND PHONE : ……………………………………………………………………………………………………..................................

EMAIL : ………………………………………………………………………………….........................................................

NO
NAMA ATLET THN LAHIR JENIS KELAMIN USIA TB BB TINGKAT SABUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jika kurang bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.


ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR REKAP DATA KONTINGEN POOMSAE PEMULA

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA CLUB / SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………...............................................

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………..................................

MANAGER / PELATIH : …………………………………………………………………………………………...............................................

NO. HAND PHONE : ……………………………………………………………………………………………………..................................

EMAIL : ………………………………………………………………………………….........................................................

NO
NAMA ATLET THN LAHIR JENIS KELAMIN USIA TB BB TINGKAT SABUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jika kurang bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.


ANGERANG SELATAN
kategori : pracadet - cadet - junior

FORMULIR REKAP DATA KONTINGEN POOMSAE PRESTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA CLUB / SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………...............................................

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………..................................

MANAGER / PELATIH : …………………………………………………………………………………………...............................................

NO. HAND PHONE : ……………………………………………………………………………………………………..................................

EMAIL : ………………………………………………………………………………….........................................................

NO
NAMA ATLET THN LAHIR JENIS KELAMIN USIA TB BB TINGKAT SABUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Jika kurang bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.

Anda mungkin juga menyukai