FORMAT C1

LEMBAR SURVEILENS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN: TAHUN: 2017

PUSKESMAS : CIPARAY DTP

KECAMATAN : CIPARAY

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT

NAMA UMUR DESA
NO
(1) (Bln/Th) (kampung, RT/RW) Dosis Th Vak terakhir
(2) (3)

1 : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN :.LAPAONGAN ATAU POSYANDU

2 : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
3 : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
4 : RAGU TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
: TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DI IMUNISASI
5 : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK :.SEKARANG

Mengetahui, Diperiksa,
Kepala UPTD yankes Ciparay Kepala Puskesmas

dr. Rikmasari Tri Jeni Fitriani, A.Md. Keb

NIP. 19700411 200501 2 009 NIP. 19681222 199003 2 003
 T C1
PIDEMIOLOGI CAMPAK
TAHUN: 2017 1

KABUPATEN : BANDUNG
PROVINSI : JAWA BARAT

MPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT.A (5) KEADAAN SEKARANG

Tdk/Tidak tahu
DEMAM RASH YA/TIDAK HIDUP MATI
(4)

Bandung, 2017
Dibuat,
la Puskesmas Pengelola Surveilans

Fitriani, A.Md. Keb Aniq Nurafani Shofi, SKM

1222 199003 2 003 NRP. 873.11.01.004
 SURVEILENS TERPADU PENYAKIT BERABASIS P
(KASUS BARU)
Provinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Bandung
Puskesmas : Ciparay DTP
Golongan Umur (Tahun)
No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus perut klinis 1 1
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC paru 1 6 5 2
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinik
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue 2
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 56 93 31 16 6
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan :....................
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan :..................(...............%)
Jumlah Puskesmas Pembanu melaporkan tepat waktu bulan laporan:..................(...............%)

Mengetahui, Diperiksa,
Kepala UPTD yankes Ciparay Kepala Puskesmas

dr. Rikmasari Tri Jeni Fitriani, A.Md. Keb

NIP. 19700411 200501 2 009 NIP. 19681222 199003 2 003
AKIT BERABASIS PUSKESMAS form 4
S BARU) STP PUS
Tahun : 2017
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
Umur (Tahun) Toatal Total
20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Laki Perp kunjungan
10 11 12 13 14 15 16 17

1 1 0 1
2 1 3
1 1 2 0 2
8 5 5 3 23 12 35

2 0 2

24 5 4 1 1 103 134 237

Bandung, 3 Juli 2017

Dibuat,
Pengelola Surveilans

Aniq Nurafani Shofi, SKM

NRP. 873.11.01.004
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE...... TA

Puskesmas: Ciparay Jml Desa : 5 Desa Jml Laporan :

Pneumonia
Campak
Polio/AFP
Minggu Ke**

Diare

Kholera

Difteri
DBD

Pes
No Desa

<5 th >5 th <2 th >2 th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Mekarsari

2 Magungharja

3 Ciparay

4 Sarimahi

5 Mekarlaksana

6 Luar wiayah

Ket : Jenis potensi KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut
* Minggu Pengiriman Laporan
** Diisi Minggu Kejadian
*** Isi potensi KLB Lainnya
Kolom 4-8 diisi kasus / kematian (mis. Kasus 10 kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus

Mengetahui, Diperiksa,
Kepala UPTD yankes Ciparay Kepala Puskesmas

dr. Rikmasari Tri Jeni Fitriani, A.Md. Keb

NIP. 19700411 200501 2 009 NIP. 19681222 199003 2 003
AH MINGGU KE...... TAHUN 2017
W2

Jml Balita Timbang : Jml Kelahiran Hidup :

Kematain Neo
Maras&kwash

Anemia Bumil
Kematian Ibu
Tetanus, Neo

Kematia Bayi
Kwashiorkor
Marasmus

Lahir mati

BBLR

BGM
TB

***
P/M P/M P/M P/M P/M
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Bandung, 2017
Diperiksa, Dibuat,
epala Puskesmas Pengelola program

ni Fitriani, A.Md. Keb Aniq Nurafani shofi, SKM

681222 199003 2 003 NRP. 873.11.01.004
 FORMAT LAPORAN MINGGUNA (W2)

Puskesmas : Ciparay
Kecamatan : Ciparay
Kabupaten : Bandung
Periode pelaporan dari minggu tanggal..../....../...........sampai Sabtu tanggal....../...../.........
Minggu Epidemiologi ke-:.........

KODE SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU

A Diare akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka chikungunya
I Tersangka Flu Burung pada Manusia
J Tersangka Campak
K Tersangka Difteri
L Tersangka Pertussis
M AFP (Lumpuh Layu Mendadak)
N Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
O Tersangka Antraks
P Tersangka Leptospirosis
Q Tersangka Kolera
R Klaster Penyakit yang tidak lazim
S Tersangka Miningitis/Ensefa litis
T Tersangka Tetanus Neonatorium
U Tersangka Tetanus
V ILI (Influenza Like Illness)
W Tersangka HFMD
Y TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)

*Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

**adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Contoh penulisan SMSI 2, pustu sukoharjo, A10, B15, H3,T4,X110, artinya:

Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus diaere=10, jumlah kasus
malaria=15, jumlah kasus tersangka chikungunya=3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim=4, Jumlah
kunjungan = 110
 Bandung, 2017
Mengetahui, Dibuat oleh,

Tri Jeni Fitriani, A.Md. Keb Aniq Nurafani Shofi, SKM

NIP. 19681222 199003 2 003 NRP. 873.11.01.004
 SUR
UPTD : Ciparay
Puskesmas/ Desa :

No KODE Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4

L P L P L P L
1 A00 Kolera
2 Suspect kolera
3 A01 Demam tifoid/ tifus
4 Suspect Demam tifoid
5 A06 Disentri amuba, amubiasis
6 A09 Diare dan castroenteristis
7 A15 Tuberkulosa paru BTA +
8 Suspect TBC paru
9 A30.1 Kusta PB
10 A30.5 Kusta MB
11 A33 Tetanus neonatorum
12 A35 Tetanus lainnya
13 Suspect tetanus neonatorium
14 Suspect tetanus lainnya
15 A36 Difteri
16 Suspect difteri
17 A37 Batuk renjan/Pertusis
18 Suspect batuk rejan
19 A50-A52 Sifilis
20 A54.9 Gonorea
21 A66 Frambusia
22 A82 Rabies
23 Kasus gigitan hewan penular rabies
24 A90 Demam dengue
25 A91 Demam berdarah dengue (DBD)
26 Suspect DBD
27 A92.0 Chikungunya
28 Suspect chikungunya
29 B05 Campak
30 Suspect campak
31 B08.4 HFMD
32 Suspect HFMD
33 B15-B18 Hepatitis
34 B50 Malaria falsifarum
35 B51-B54 Malaria
36 B74 Filariasis
37 B86 Skabies
38 E14 Diabetes melitus tidak spesifik
39 E43.44 Migren dan sindrom nyeri kepala
40 H10.9 Konjungtivitis
41 H60 Otitis eksterna
42 H65 Otitis media nonsupurativa
43 H66 Otitis media supurativa
44 I10 Hipertensi primer (sensial)
45 J00 Nasofaringitis cc
46 J01 Sitositis akut
47 J02 Faringitis akut
48 J03 Tonsilitis akut
49 J10.J11 Influensa
50 J18.0 Broch pneumonia tidak spesifik
51 J12.16.10 pneumonia

No KODE Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4

L P L P L P L
52 J069 Infeksi saluran pernafasan atas
53 J45 Asma
54 K02 Karies gigi
55 K04 Penyakit pulpa
56 K05-K06 Penyakit gusi
57 K07 Kelainan dentofaial
58 K08 Gangguan gigi
59 K09 Penyakit rongga mulut
60 K25 Tukak lambung
61 K29.9 Gastro doedenis tidak spesifik
62 K30 Dispepsia
63 L23.L25 Dermatitis kontak
64 L30.9 Dermatitis lain
65 L98 Gangguan lain pada kulit
66 M10 Goat
67 M13 Artitis lainnya
68 M79 Rematisme
69 M79.1 Myalgia
70 R509 Demam tidak diketahui
71 Suspect leptospirosis
72 Suspect miningitis
73 Suspect antraks
74 ILI (Influenza like illness)
75 AFP (Lumpuh layuh mendadak)
76 ..................
77 ...................
78 ....................
79 ....................
80 .....................
81 ..................
82 .................
83 ..................
84 ...................

mengetahui,
(...........................................)
 SURVEILENS TERPADU PENYAKIT
Hari/Tanggal
Jumlah kunjungan
Golongan Umur (Tahun)
1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69
P L P L P L P L P L P L P L
 Golongan Umur (Tahun)
1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69
P L P L P L P L P L P L P L
ari/Tanggal :
umlah kunjungan :
Total
Total
60-69 70+
Laki Perp kunjungan
P L P
 Total
Total
60-69 70+
Laki Perp kunjungan
P L P

Dilaporkan oleh:
(........................................)
UPTD : Ciparay
Puskesmas/ Desa :

No KODE Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1

L P L P L P
1 A00 Kolera

2 Suspect kolera

3 A01 Demam tifoid/ tifus

4 Suspect Demam tifoid

5 A06 Disentri amuba, amubiasis

6 A09 Diare dan castroenteristis

7 A15 Tuberkulosa paru BTA +

8 Suspect TBC paru

9 A30.1 Kusta PB

10 A30.5 Kusta MB

11 A33 Tetanus neonatorum

12 A35 Tetanus lainnya

13 Suspect tetanus neonatorium

14 Suspect tetanus lainnya

15 A36 Difteri

16 Suspect difteri

17 A37 Batuk renjan/Pertusis

18 Suspect batuk rejan

19 A50-A52 Sifilis

20 A54.9 Gonorea

21 A66 Frambusia

22 A82 Rabies

23 Kasus gigitan hewan penular rabies

24 A90 Demam dengue

25 A91 Demam berdarah dengue (DBD)

26 Suspect DBD

27 A92.0 Chikungunya
28 Suspect chikungunya

29 B05 Campak

30 Suspect campak

31 B08.4 HFMD

32 Suspect HFMD

33 B15-B18 Hepatitis

34 B50 Malaria falsifarum

35 B51-B54 Malaria

36 B74 Filariasis

37 B86 Skabies

38 E14 Diabetes melitus tidak spesifik

39 E43.44 Migren dan sindrom nyeri kepala

40 H10.9 Konjungtivitis

41 H60 Otitis eksterna

42 H65 Otitis media nonsupurativa

43 H66 Otitis media supurativa

No KODE Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1

L P L P L P
44 I10 Hipertensi primer (sensial)

45 J00 Nasofaringitis cc

46 J01 Sitositis akut

47 J02 Faringitis akut

48 J03 Tonsilitis akut

49 J10.J11 Influensa

50 J18.0 Broch pneumonia tidak spesifik

51 J12.16.10 pneumonia

52 J069 Infeksi saluran pernafasan atas

53 J45 Asma

54 K02 Karies gigi

55 K04 Penyakit pulpa

56 K05-K06 Penyakit gusi

57 K07 Kelainan dentofaial

58 K08 Gangguan gigi

59 K09 Penyakit rongga mulut

60 K25 Tukak lambung

61 K29.9 Gastro doedenis tidak spesifik

62 K30 Dispepsia

63 L23.L25 Dermatitis kontak

64 L30.9 Dermatitis lain

65 L98 Gangguan lain pada kulit

66 M10 Goat

67 M13 Artitis lainnya

68 M79 Rematisme

69 M79.1 Myalgia

70 R509 Demam tidak diketahui

71 Suspect leptospirosis

72 Suspect miningitis

73 Suspect antraks

74 ILI (Influenza like illness)

75 AFP (Lumpuh layuh mendadak)

76 ..................

77 ...................

78 ....................

79 ....................

80 .....................

81 ..................

82 .................

83 ..................

84 ...................

mengetahui,
(...........................................)
 SURVEILENS TERPADU PENYAKIT

Golongan Umur (Tahun)

1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59
L P L P L P L P L P L P L
 Golongan Umur (Tahun)
1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59
L P L P L P L P L P L P L
 Hari/Tanggal
Jumlah kunjungan
Total Jumlah pasien/Desa
Total
55-59 60-69 70+
Laki Perp kunjungan MH SM Cip
P L P L P
 Total Jumlah pasien/Desa
Total
55-59 60-69 70+
Laki Perp kunjungan MH SM Cip
P L P L P
Dilaporkan oleh:
(........................................)
 :
:
Jumlah pasien/Desa

ML MS Luar
Jumlah pasien/Desa

ML MS Luar
Dilaporkan oleh:
(........................................)
UPTD : Ciparay
Puskesmas/ Desa :

No KODE Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1

L P L P L P
1 TB

2 Suspec TB

3 Pneumonia

4 ..............................

5 ...........................

6 .................................

mengetahui,

(...........................................)
 SURVEILENS TERPADU PENYAKIT

Golongan Umur (Tahun)

1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59
L P L P L P L P L P L P L
 Hari/Tanggal
Jumlah kunjungan
Total Jumlah pasien/Desa
Total
55-59 60-69 70+
Laki Perp kunjungan MH SM Cip
P L P L P

Dilaporkan oleh:

(........................................)
 :
:
Jumlah pasien/Desa

ML MS Luar

Dilaporkan oleh:

(........................................)
 SURVEILANS KASUS BARU TB DAN PENEMONIA PUSKESMAS CIPAR
BULAN: TANGGAL:

JENIS
NO UMUR/DESA KELAMIN TB ∑ SUSPEC TB ∑ PENEMONIA ∑

UMUR
1 0-7 Hr L

2 8-28 Hr L

3 <1 thn L

4 1-4 thn L

5 5-9 thn L

6 10-14 thn L

7 15-19 thn L

8 20-44 thn L

9 45-54 thn L

10 55-59 thn L

11 60-69 thn L
 P

12 70+ thn L

P
TOTAL
L

DESA
1 Magungharja

2 Sarimahi

3 Ciparay

4 Mekarlaksana

5 Mekarsari

6 Luar wilayah

Bandung,...........................
Mengtahui, Dilaporakan oleh

(..................................) (................................
KESMAS CIPARAY

SUSPEC PENEMONIA ∑
ndung,..................................2017
Dilaporakan oleh,

(.....................................)
SURVEILANS PENYAKIT DIARE PUSKESMAS CIPARAY

BULAN :

NO DESA 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4

L P L P L P L P
1 MEKARSARI
2 MAGUNGHARJA
3 CIPARAY
4 SARIMAHI
5 MEKARLAKSANA
6 LUAR WILAYAH
∑
 UMUR/UMUR
5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59
L P L P L P L P L P L
 TANGGAL:
penggunaan obat
55-59 60-69 70+ ∑ Oralit+
Oralit Zink ∑
P L P L P L P Zink
 SURVEILANS PENYAKIT DIARE PUSKESMAS CI
BULAN:
JENIS DESA
NO UMUR KELAMI
N MS MH Cip SM ML
1 0-7 Hr L
P
2 8-28 Hr L
P
3 <1 thn L
P
4 1-4 thn L
P
5 5-9 thn L
P
6 10-14 thn L
P
7 15-19 thn L
P
8 20-44 thn L
P
9 45-54 thn L
P
10 55-59 thn L
P
11 60-69 thn L
P
12 70+ thn L
P
JUMLAH L
P

Mengtahui,

(..................................)
RE PUSKESMAS CIPARAY
TANGGAL:
PENGGUNAAN OBAT
∑
LW Oralit Zink Oralit+ Zink

Bandung,............................2017
Dilaporakan oleh,

(.....................................)
 LAPORAN MINGGUAN WABAH TAHUN 2017
Desa :
RT/RW :
Jml Balita Timbang :
Jml Kelahiran Hidup :

Tetanus, Neo

Kwashiorkor
Pneumonia
Campak

Marasmus
Polio/AFP
Diare

Kholera

Difteri
Kesakitan/

DBD

Pes
No
Kematian

<5 th >5 th <2 th >2 th

a b c d e f g h i j k l m n o

1 ∑ Kesakitan

2 ∑ Kematian

Contoh pelaporan: terdapat kesakitan diare <5th sebanyak 7 orang, diare >5th sebanyak 10 orang, DBD sebanyak 3 orang, Anem
DBD sebanyak 1 orang di Desa Manggung harja, RT 1, RW 1
Jadi pelaporannya adalah: MH1/1 # 1c7, 1d10, 1f3, 1x4, 2f1
Pelaporan via SMS/WA (089665753654) setiap hari Senin

Mengetahui,

(.............................................)
TAHUN 2017

Bulan :
Tanggal :

Kematain Neo
Maras&kwash

Anemia Bumil
Kematian Ibu

Kematia Bayi
Lahir mati

BBLR

BGM
TB

p q r s t u v w x

anyak 3 orang, Anemia bumil sebanyak 4 orang dan kematian karena

Bandung, 2017
Dilaporkan oleh,

(...........................................)
 SURVEILENS TERPADU PENYAKIT BERABASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Minggu ke : Ruang :

No Jenis Penyakit Nama Umur JK Alamat ket

4
5

9
10

11

12

13
14

15

16

17
18

19

20

21
22

23

24

25

26

Bandung, 2017
Dibuat oleh :
( )