Laporan Rw.
Laporan Rw.
Laporan Rw.
KELURAHAN BANTARGEBANG
KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI
Bantargebang, Oktober 2010
Hari/Tanggal : ................................................................
Pukul : .................................................................
Tempat : ................................................................
………………………………………………………………
Mengingat pentingnya acara tersebut sangat diharapkan kehadirannya dengan
tidak mewakilkan.
KETUA RT/RW …
(……………………………)
Tembusan disampaikan kepada :
Yth. 1. Lurah Bantargebang (Sebagai laporan)
2. Ketua LPM Kelurahan Bantargebang
3. Ketua RW … (Jika pemilihan RT)
4. Arsip.-
(NOTULEN)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Pencatat
………………………..
BERITA ACARA
HASI MUSYAWARAH WARGA RT/RW …
Berdasarkan hasil musyawarah Warga RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan
Bantargebang Kota Bekasi pada Hari ……………. Tanggal …………………… 2010 pukul
………. s/d ……… WIb, telah ditetapkan pembentukan Panitia Pemilihan Ketua RT/RW
… dengan susunan sebagai berikut :
1. Ketua : ……………………………………..
2. Sekretaris : ……………………………………..
3. Bendahara : ……………………………………..
4. Anggota : ……………………………………..
5. Anggota : ……………………………………..
6. Anggota : ……………………………………..
7. Anggota : ……………………………………..
Susunan Acara, Daftar Hadir dan Notulen terlampir.---------------------------------
Demikian berita acara hasil musyawarah ini kami buat dan kami sampaikan untuk
diketahui dan agar menjadi bahan selanjutnya.
KETUA RT/RW …
(……………………..)
(SURAT PEMBERITAHUAN)
PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG
KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI
Untuk terlaksananya kegiatan ini diharapkan kepada warga masyarakat, apabila ada yang
ingin mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua RT/RW …, untuk segera mendaftarkan
diri ke Sekretariat Panitia Pemilihan Ketua RT/RW ….
Di Kantor/Sekretariat RT/RW … Jl/Gg. ………………… No … Rt … /Rw …
Atau ke Sdr 1. ………………
2. ………………
Mengingat pentingnya hal tersebut diatas dimohon partisipasi dan dukungannya dari
seluruh warga masyarakat RT/RW …
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW ...
KELURAHAN BANTARGEBANG
KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI
PERATURAN
PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG KECAMATAN BANTARGEBANG
KOTA BEKASI
BAB I
DASAR HUKUM
1. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 04 Tahun 2005 Tentang Pedoman pembentukan
Rukun Tetangga, Rukun Warga dan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kota Bekasi.
2. Surat Edaran Lurah Bantargebang Nomor : ….. /Kel.Btg/ V /2010 perihal Himbauan
peremajaan/perpanjangan kepengurusan RT/RW se-Kelurahan Bantargebang.
3. Hasil Musyawarah Warga RT/RW … pada tanggal …………………….. 2010.
BAB II
KETENTUAN UMUM
Dalam pelaksanaan pemilihan Ketua RT/RW … dimaksud adalah :
1. Wilayah adalah RT/RW …
2. Kelurahan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua RT/RW … adalah
Kelurahan Bantargebang
3. Kecamatan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua RT/RW …
adalah Kecamatan Bantargebang
4. Kota adalah Kota Bekasi
5. Perangkat wilayah dimaksud adalah Ketua RW … dan para pengurusnya / Ketua RT dan
para pengurusnya *)
6. Rukun Tetangga selanjutnya disebut RT adalah lembaga masyarakat yang dibentuk
melalui musyawarah warga setempat dalam rangka pelayanan pemerintah dan
masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah*)
7. Rukun Warga selanjutnya disebut RW adalah Lembaga Masyarakat yang dibentuk melalui
musyawarah pengurus RT di wilayah kerjanya dalam rangka pelayanan pemerintah dan
masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Lurah;
8. Warga adalah WNI dan WNA yang secara sah terdaftar sebagai penduduk RT/RW …
9. Pemuka Masyarakat adalah tokoh-tokoh masyarakat seperti tokoh agama,
profesional, praktisi pendidikan, praktisi politik, organisasi wanita, pemuda, dan
cendekiawan yang bertempat tinggal di wilayah RT/RW …
10. Calon Ketua RT/RW … adalah warga terpilih yang dapat diusung oleh warga dalam satu
RT/RW atau lebih (Pencalonan bersama)
BAB III
KEPANITIAAN
1. Panitia adalah organisasi sekelompok orang yang telah dipercaya
melalui Musyawarah Warga RT/RW … pada hari/Tanggal ………………. untuk
menyelenggarakan pemilihan.
2. Panitia bekerja setelah mendapat legalitas dari warga RT/RW … (hasil Musyawarah) yang
didukung oleh Pemerintah Kelurahan dengan mendapat Surat Keputusan (SK) atau Surat
Tugas (ST) dari Lurah Bantargebang;
3. Panitia adalah warga RT/RW … , dari tokoh masyarakat, praktisi, profesionalis, ulama,
pelajar, tokoh penggerak PKK, dan Karang Taruna.
4. Panitia Pemilihan berjumlah 5 (lima) Orang terdiri :
a. 1 (Satu) Orang Ketua merangkap Anggota
b. 1 (Satu) Orang Sekretaris merangkap Anggota
c. 1 (Satu) Orang Bendahara merangkap Anggota
d. 2 (Dua) Orang Anggota
e. Panitia dapat mengangkat atau dibantu oleh 2 (Dua) orang Anggota linmas untuk
pengamanan atau sesuai kebutuhan.
5. Panitia membuat aturan/petunjuk teknis dan tahapan pelaksanaan pemilihan RT/RW …
yang diketahui dan disetujui oleh RW*) dan Kelurahan.
6. Untuk menjunjung tinggi kredibilitas, tanggung jawab, jujur, dan berkeadilan terhadap
penyelenggaraan dimaksud maka panitia harus bersikap netral dan independen
7. Panitia tidak dibenarkan merangkap jabatan sebagai panitia sekaligus sebagai team
sukses masing-masing calon;
8. Panitia tidak dapat mencalonkan diri dan dicalonkan oleh pihak manapun dalam pemilihan
bakal calon ketua RT/RW …
BAB IV
TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW
Pasal 1
SYARAT – SYARAT PEMILIH
1. Pemilih adalah Seluruh warga atau Tokoh masyarakat atau kepala keluarga di RT/RW …
2. Berusia sekurang-kurangnya 17 tahun atau pernah menikah.
3. Tinggal dan berdomisli di RT/RW … dengan ber-KTP RT/RW … atau terdaftar dalam Kartu
Keluarga (KK) RT/RW … atau sekurang-kurangnya telah menetap selama enam bulan di
lingkungan RT/RW … dengan Keterangan Domisili/keterangan RT/RW setempat.
4. Sehat Jasmani & Sedang tidak terganggu jiwa / rohaninya.
5. Tidak sedang dalam proses hokum atau tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih
menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
6. Tercantum di Daftar Pemilih Tetap (DPT) pemilihan RT/RW … yang tervalidasi dengan
ditanda tangani oleh panitia pemilihan dan calon ketua RT/RW …
Pasal 2
SYARAT – SYARAT CALON KETUA RT/RW …
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945;
3. Setia dan taat kepada Negara dan Pemerintah;
4. Berkelakuan baik, jujur, adil, cerdas dan berwibawa;
5. Sehat jasmani dan rohani;
6. Berpendidikan serendah – rendahnya SD atau sederajat;
7. Warga Negara Indonesia yang sekurang-kurangnya berumur 17 tahun atau telah
menikah;
8. Telah menjadi warga RT/RW … sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan berturut-
turut dengan Ber KTP RT/RW … atau terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) RT/RW …;
9. Mempunyai kemauan, kemampuan, kepemimpinan, peka dan kepedulian sosial;
10. Tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih menurut keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap .
(Sumber ; Lembaran daerah No.4 Kota Bekasi
Perda No.4 tahun 2005 tentang ; Pedoman pembentukan RT, RW dan LPM Kota Bekasi)
Pasal 3
ATRIBUT KELENGKAPAN PEMILIHAN
1. Panitia menyediakan tempat pemilihan beserta kelengkapannya.
2. Panitia membuat kartu suara sesuai daftar pemilih tetap ( DPT ) ditambah 2,5 persen
kartu suara cadangan.
3. Pada kartu suara terdapat gambar/nomor atau gambar & nomor calon ketua RT/RW yang
telah mendapat pengesahan dari panitia.
4. Pemilihan calon ketua RT/RW … dilakukan secara langsung umum bebas dan rahasia
(Luber) dan ditempat terbuka.
5. Masing-masing pemilih hanya memiliki satu suara untuk memilih salah satu calon ketua
RT/RW
6. Pemilihan dilaksanakan mulai pukul : 08.00 Wib sampai dengan pukul 12.00 Wib.
7. Para pemilih wajib memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan dan kenyamanan
selama pemilihan berlangsung.
8. Pemilih yang datang terlambat lewat dari waktu yang ditentukan tidak dapat
melaksanakan hak pilihnya.
9. Teknik pemilihan menggunakan cara mencoblos / mencontreng (mencentang) salah satu
calon (sesuai aturan/petunjuk teknis yang disepakati)
10. Pemilih tidak dapat diwakilkan oleh siapapun atau dapat diwakilkan (dengan catatan
……………………….… )
11. Pemilih yang telah melaksanakan hak suaranya mendapat tanda berupa ; tinta /
stempel (pada salah satu lengan atau jari tangan) agar tidak terjadi penggunaan hak
suara ganda.
12. Penghitungan suara dapat dilakukan apabila waktu yang telah ditentukan telah habis
yaitu pukul 12.00 WIB tanpa menunggu mencapai 100 % kehadiran dari data DPT yang
ada.
13. Para calon berhak hadir/menghadirkan 1 (satu) orang saksi untuk menyaksikan jalannya
penghitungan suara dengan mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia.
14. Pemenang atau RT/RW terpilih dapat dinyatakan syah apabila telah mendapat suara
terbanyak dari pemilih yang datang.
Pasal 4
SYARAT – SYARAT SAKSI
1. Memenuhi syarat-syarat sebagai pemilih, sebagaimana dimaksud dalama pasal 1.
2. Mempunyai/mendapatkan surat mandat dari calon Ketua RT/RW …
3. Telah menyampaikan surat mandat (sebagaimana ayat 2) kepada panitia paling lambat
sebelum tanggal dan waktu pemilihan dimulai.
4. Saksi wajib menandatangani hasil penghitungan suara pemilihan ketua RT/RW …
5. Saksi wajib memelihara dan menjaga ketertiban dan kenyamanan selama penghitungan
suara berlangsung.
Pasal 5
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMILIHAN
Hari :…
Tanggal :…
Waktu : … s/d …
Lokasi :…
BAB V
ANGGARAN BIAYA
1. Rancangan biaya kegiatan disusun dan diajukan oleh panitia kemudian disyahkan oleh
peserta musyawarah/rapat antara Para Panitia , Pengurus RT/RW, dan tokoh masyarakat
2. Sumber biaya diperoleh dari ;
a. Pendaftaran calon;
b. Uang kas RT/RW …;
c. Sumbangan wajib masing-masing RT/RW … atau tokoh masyarakat atau donator yang
tidak mengikat.
3. Panitia melaksanakan belanja anggaran biaya sesuai Rancangan Anggaran Belanja yang
telah dimusyawarahkan dan menyampaikan laporan pertanggungjawabannya secara
tertulis kepada forum dimaksud dalam ayat 1.
BAB VI
PENUTUP
1. Tata tertib dibuat oleh Panitia Pemilihan RT/RW … dan ditanda tangani serta
diketahui/disetujui Ketua RW …*), Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) dan
Pemerintah Kelurahan Bantargebang.
2. Tata tertib berlaku sejak tanggal ditetapkan.
3. Hal – hal yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditetapkan kemudian berdasarkan
hasil musyawarah sepanjang tidak bertentangan dengan tata tertib yang telah ada.
Dibuat di : Bantargebang
Pada Tanggal : 00 Bulan 2010
(…………………………) (…………………………)
Mengetahui / menyetujui :
KETUA LPM … KETUA RW … *)
(…………………………) (…………………………)
LURAH …
(…………………………)
( FORMULIR PENDAFTARAN )
PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG
KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI
FOMULIR A
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RT/RW …
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama :
……………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………
c. Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………
d. Pendidikan Terakhir :
……………………………………………………………………
e. Alamat :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi
calon KETUA RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang Kota Bekasi,
dengan Visi & Misi saya :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RT/RW …
Bantargebang, ………………………… 2010
Yang membuat pernyataan
Matrai Rp 6.000.-
(…………………………………..)
FOMULIR B
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT/RW …
1. Nama :
……………………………………………………………
2. Tempat & Tanggal Lahir :
……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………
4. Agama :
……………………………………………………………
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Alamat (Sesuai KTP) :
……………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
7. Status Perkawinan :
a. Belum / sudah / pernah kawin*)
b. Nama istri/suami*) :
……………………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
d. ….………………………………………………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RT/RW …
Bantargebang, ………………………… 2010
Yang membuat pernyataan
(…………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu
PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RT/RW …
Berdasarkan hasil musyawarah Warga RT/RW ... pada Hari ……………. Tanggal ……………..
untuk kegiatan peremajaan Pengurus RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan
Bantargebang Kota Bekasi, bahwa saya selaku Bakal Calon Ketua RT/RW …, dengan ini
saya menyanggupi :
Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan atau bujukan dari pihak manapun.
Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan tugas/kesanggupan tersebut
diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
(……………………………..)
(UNDANGAN PEMILIH)
(……………………………..)
gunting disini
Nama Pemilih :
.......................... (L/P*)
PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI
NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA JUMLAH
CALON
1 RAHMAT
2 KIZO
3 ………………….
Catatan :
Dibuat dalam 2 (Dua) ukuran
a. Ukuran Besar (Untuk dipampang dan disaksikan warga/pemilih yang hadir)
b. Model Kecil.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
.....................................................................................…………………………………………
……………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bantargebang, …………………………. 2010
Saksi/Calon
yang mengajukan keberatan
(…………………………………..)
Catatan :
1. Dalam pelaksanaan Pemilihan dan penghitungan perolehan suara, ada / tidak ada*)
kejadian khusus dan/atau keberatan dari Calon/Saksi yang hadir.
2. Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh Saksi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan Panitia Pemilihan adalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dilampiri :
1. Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Ketua RT/RW …, disertai Undangan dan Daftar
Kehadiran Pemilih.
2. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Ketua RT/RW …
3. Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan calon/saksi dalam proses
pemilihan/rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW …
4. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW …
5. Forulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Ketua RT/RW … serta surat
mandate saksi.
Demikian Berita Acara ini dibuat degan sebenarnya dalam rangkap ….. (………….) yang
masing-masing rangkap ditanda tangani Ketua dan Anggota Pemilihan RT/RW …, saksi
dari Calon Ketua RT/RW …. Serta saksi-saksi lain yang hadir untuk diketahui dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KETUA RT/RW …
(………………….........) (………………..........)
Saksi – saksi :
1. Saksi Calon
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA
DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RT/RW … KELURAHAN BANTARGEBANG
Pemerintah Kelurahan
4. 4 …………………
Bantargebang
Babinsa / Binmaspol
5. 5 …………………
Bantargebang
LPM Kelurahan
6. 6 …………………
Bantargebang
7. Ketua RW … *) 7 …………………
(…………………………………)
PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BANTARGEBANG
KECAMATAN BANTARGEBANG KOTA BEKASI
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,
Lurah Bantargebang
di-
Bantargebang
(…………………….…………….) (………………………………………)
Catatan :
a. Satu Rangkap untuk Kelurahan
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan