SURAT PENGKINIAN DATA REKANANN

Nomor :
Tanggal :
Lampiran :

Kepada Yth,
UNIT SUPPLIER RELATIONSHIP MANAGEMENT
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Plaza Mandiri Lantai 23, Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav. 36–38
Jakarta

Perihal : Lembar Penga ntar Pengkinian Data Rekanan

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk pengkinian data rekanan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk
untuk Bidang Usaha : ..............................................................................................................................

Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, terlampir kami sampaikan data-data yang diperlukan untuk
pengkinian data rekanan Bank Mandiri secara online, dengan susunan sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Perusahaan

2. Data Administrasi Perusahaan (sesuai checklist)
3. Surat Pernyataan Contact Person Perusahaan
4. Surat Pernyataan dan Daftar Riwayat Hidup Tenaga Ahli/Teknis/Inti Tetap Perusahaan

Demikian permohonan kami ini dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT/CV...………………..

tandatangan & cap perusahaan

…………………........…

(Nama penandatangan)
Jabatan
 SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV .....................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Telepon/Fax : ................................................................................................................
e-Mail : ................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani surat penawaran, kontrak, surat
pernyataan, dan dokumen lainnya berdasarkan ....................... (sesuai akte
pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tanggalnya - surat kuasa wajib dilampirkan);
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya dan semua jajaran pengurus perusahaan tidak sedang tersangkut perkara pidana dan /
atau perdata;
4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
5. Saya/Perusahaan saya tidak termasuk dalam daftar hitam Instansi Pemerintah, Perusahaan
BUMN/ BUMD atau Perusahaan Swasta;
6. Semua data yang diinput dan dokumen yang kami berikan dalam Pengkinian Data Rekanan Online
adalah benar dan sah;
7. Bersedia setiap saat dilakukan due diligence atau site visit (peninjauan tempat kerja/kantor) untuk
membuktikan kebenaran informasi dokumen yang diberikan pada butir 6 di atas;
8. Bersedia memperpanjang atau memperbaharui setiap dokumen yang masa berlakunya telah
berakhir;
9. Apabila di kemudian hari ternyata kami terlambat memperpanjang atau memperbaharui masa
berlaku dokumen tersebut pada butir 6 diatas, maka PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk (“Bank
Mandiri”) berhak untuk tidak mengikutsertakan kami dalam pengadaan Barang & Jasa di lingkungan
Bank Mandiri;
10. Tidak akan melakukan tindakan suap dan kecurangan dalam proses Akreditasi Rekanan dan
Pengadaan Barang & Jasa;
11. Terdapat/tidak terdapat *) Perusahaan yang tergabung dalam group kami yang telah terdaftar
kedalam Daftar Rekanan Bank Mandiri;
Adapun Perusahaan tersebut adalah : (diisi jika terdapat perusahaan terafiliasi)

No Nama Perusahaan Alamat Keterkaitan dengan

Perusahaan
1 PT. ABC Jl. Gatot Subroto…. Sdr. Amir sebagai Pemegang
Saham/ Direksi/ Komisaris
CONTOH
12. Tidak ada keterkaitan (ikatan keluarga) antara Pemegang Saham, anggota Direksi, dan/atau
anggota Komisaris PT/CV…................ dengan Manajemen Bank Mandiri (anggota Komisaris,
anggota Direksi, pejabat setingkat Direksi, dan/atau Group Head);
13. Perusahaan kami bersedia untuk membuka rekening atas nama perusahaan kami di Bank Mandiri
setelah mendapatkan pekerjaan dari Bank Mandiri;
14. Kami sepenuhnya bertanggungjawab atas data, informasi dan/atau pernyataan (”Data dan
Pernyataan”) yang kami buat dalam Surat Pernyataan ini. Dalam hal terdapat kesalahan dan/atau
ketidakakuratan dalam Data dan Pernyataan Perusahaan kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan internal Bank Mandiri dan/atau ketentuan perundang-undangan.
15. Apabila di kemudian hari terdapat tuntutan/gugatan dari pihak manapun terhadap PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk atas pernyataan dimaksud, maka PT/CV ……...............…………bertanggung jawab
dan membebaskan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dari segala tuntutan dan atau gugatan berupa
apapun dan dari pihak manapun atas pernyataan tsb dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku di Bank Mandiri
16. Dalam hal terdapat satu atau lebih keadaan dimasa yang akan datang yang berbeda dengan
keterangan pada saat surat ini dibuat, maka kami akan segera menginformasikan hal dimaksud
kepada PT Bank Mandiri (persero) Tbk paling lambat 3 (tiga) hari setelah terdapatnya keadaan
tersebut dan bersedia dikenakan tindakan;
a. Tidak diikutsertakan dalam Proses Pengadaan di Bank Mandiri;dan/atau
b, Dikeluarkan dari Daftar Rekanan Bank Mandiri; dan/atau ;
c. Pemutusan Perjanjian antara Perusahaan kami dengan Bank Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………...........................…..
PT/CV. …………………….......................

Tandatangan + materai 6000

(nama terang pejabat yang sah mewakili)

(Jabatan)

*) coret yang tidak sesuai