PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO

Jl. Sis Al JufriNomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251
PARIGI - 94371

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO

KABUPATEN PARIGI MOUTONG
NOMOR : 38K.09/800/RSUD

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO
KABUPATEN PARIGI MOUTONG
TAHUN 2019

DIREKTUR RSUD ANUNTALOKO KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya pencapaian Visi dan Misi Rumah Sakit Umum
Daerah Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong diperlukan Kebijakan
Pelayanan yang berkualitas;

b. bahwa dalam mewujudkan pelayanan yang berkualitas, maka perlu

Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sebagai prioritas utama dalam
Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Kabupaten
Parigi Moutong;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf

a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Umum
Daerah Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong Tahun 2019;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2002 tentang Pembentukan

Kabupaten Parigi Moutong Di Provinsi Sulawesi Tengah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 23, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3239) ;

2. Undang - Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. (Lembaran

Negara Tahun 2009 No. 144,Tambahan Lembaran Negara 5063) ;

3. Undang - Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. (Lembaran

Negara Tahun 2009 Nomor 153,Tambahan Lembaran Negara 5072) ;

4. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang

Standar Pelayanan Kedokteran.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.03.05/III/3/02111.2/2012 tentang Standar Pendidikan Tenaga
Kesehatan untuk Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 tahun

2014 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
 7. Peraturan Menteri Republik Indonesia No. 91 tahun 2015 tentang
Standar Transfusi Darah.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 72 tahun 2016

tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit.

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien.

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 27 tahun 2017

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 52 tahun 2018

tahun 2018 tentang keselamatan Kerja Di Fasilitas keselamatan
Pelayanan Kedokteran.

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4 tahun 2019

tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 26 tahun 2019

tentang peraturan pelaksanaan Undang-Undang No. 38 tahun 2018
tentang Keperawatan.

14. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Kewenangan

Kabupaten Parigi Moutong (Lembaran Daerah Kabupaten Parigi
Moutong Tahun 2008 Nomor 18 Seri D Nomor 44, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Parigi Moutong Nomor 100) ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Kebijakan Pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit

Umum Daerah Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong, dengan susunan
kebijakan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien sebagai prioritas utama dan

dilaksanakan dengan baik sesuai kebijakan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong.

KETIGA : Keputusan ini berdaya laku surut sejak tanggal 01 Agustus 2019, dan
apabila dikemudian hari ternyata diperlukan perbaikan maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Parigi
Pada tanggal : 01 Agustus 2019
DIREKTUR
RSUD ANUNTALOKO
KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Tembusan Yth;
1. Bupati Parigi Moutong (sebagai laporan) di Parigi.
2. Dewan Pengawas BLUD RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong.
3. Pertinggal.
Lampiran Keputusan Direktur RSUD Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong.
Nomor : 38K.09/800/RSUD
Tanggal : 01 Agustus 2019
Tentang : Kebijakan Pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit
Umum Daerah Anuntaloko Kabupaten Parigi Moutong

A. Ketepatan Identifikasi Pasien :

1. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum

pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta

sebelum tindakan / prosedur.

2. Setiap pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Kabupaten

Parigi Moutong diidentifikasi dengan 3 (tiga) kriteria yang sudah ditetapkan Rumah

Sakit, yaitu : nama dan tanggal/bulan/tahun lahir pasien sesuai KTP/KK/Identitas yang

berlakudan Nomor Rekam Medis.

3. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui atau tidak membawa identitas saat

pendaftaran pelayanan akan diberi identitas pasien menurut prosedur RSUD

Anuntaloko Parigi sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar, berupa dua

identitas yakni : Tn X bagi Pria tidak dikenal dan Ny Y bagi Wanita yang tidak dikenal

dengan nomor rekam medis.

4. Bayi yang baru lahir yang masih belum di beri nama, data di gelang pengenal sesuai

jenis kelamin bayi berisi : nama ibu, tanggal lahir bayi, dan nomor rekam medis bayi.

Untuk bayi baru lahir kembar, maka pada gelang identitas diberi angka pada

akhir nama.

5. Setiap pasien yang masuk rawat inap dan Haemodialisa dipasangkan gelang identitas

pasien dengan kriteria sebagai berikut :

a. Gelang berwarna merah muda/pink untuk pasien berjenis kelamin perempuan.

b. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.

c. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu

d. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh

 e. Gelang berwarna unggu untuk pasien yg tidak memungkinkan untuk

dilakukan resusitasi (DNR)

6. Cara identifikasi pasien :

a. Verbal : dilakukan pada hari pertama pasien dirawat, tanyakan nama dan

tanggal/bulan/tahun lahir pasien sesuai KTP/KK/Identitas yang berlaku.

b. Visual : lihat gelang identitas pasien

Mengidentifikasi pasien dihari berikutnya dilakukan dengan cara hanya

melihat gelang identitas pasien agar tidak terjadi pertanyaan berulang secara

langsung.

7. Gelang identitas digunakan pada pasien rawat inap dan rawat jalan one day

care (IGD, Haemodialisa dan Instalasi Bedah).

8. Berikan penanda berupa “PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA” dilembar

pencatatan, lemari obat-obatan, dan lembar tindakan

9. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan

menggunakan 2 (dua) gelang pengenal, satu dipergelangan tangan dan satu

lagi dipergelangan kaki dan gelang akan dilepas saat jenazah diserahkan

kekeluarga di kamar jenazah.

B. Peningkatan Komunikasi yang efektif

1. Petugas pada saat serah terima pasien antar ruangan atau artar unit yaitu

perawat/bidan

2. Komunikasi antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di Rumah Sakit dilakukan

dengan menggunakan metode SBAR (Situation, Background, Asessment,

Recomendation) – TBAK (Tulis, Baca Ulang dan Konfirmasi) termasuk dalam serah

terima pasien (Hand Over)

3. SBAR dilakukan saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP

 4. Tulis-Baca-Konfirmasi (TBAK) merupakan kerangka acuan dalam menerima

instruksi untuk dilakukan tindak lanjut.

5. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara

lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

6. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan

kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut dengan phonetic

alphabet.

7. Pelaporan hasil pemeriksaan nilai kritis disampaikan oleh petugas Penunjang Medik

(Analis dan Radiografer),Petugas ICU (Perawat / dokterUmum) dan Petugas Rawat

Jalan (Perawat Klinik Jantung) kepada DPJP.

8. Pencatatan dan pelaksanaan evaluasi hal-hal kritikal saat hand over antar

Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

C. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert)

1. Semua obat-obat yang perlu diwaspadai dikelola dengan prosedur khusus yang

telah ditetapkan Rumah Sakit yaitu dalam bentuk daftar khusus yakni obat yang

dapat menyebabkan kantuk, obat LASA/NORUM dan High Alert (termasuk

Elektrolit Konsentrat)

2. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang

jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).

D. Kepastian Tepat- Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat –Pasien Operasi (Surgical

Safety Checklist)

1. Semua pasien yang akan dilakukan operasi harus diberi penandaan di area operasi

dengan melibatkan pasien.

2. Penandaan area operasi dengan memberi tanda : √

 3. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi tanda, ( seperti pada

nomor 2 diatas) termasuk pada sisi lateral ( laterality), daerah structural multipel

(multiple structure), jari tangan, jari kaki, lesi atau tulang belakang.

4. Pada daerah yang akan dioperasi dengan menggunakan tinta permanen oleh dokter

operator

5. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi,

tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan

tersedia, tepat/benar, dan fungsional.

6. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur

“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan

pembedahan.

E. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan (Hand hygiene)

1. Prosedur cuci tangan dengan menggunakan anti septic berbasis alkohol (hand

Rub ) dan Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand

Wash )

2. adanya prosedur khusus untuk pelaksanaan cuci tangan di Ruangan Bedah

(tindakan bedah) dan Ruang Bersalin

3. Pelaksanaan cuci tangan dengan five moment dan enam langkah cuci tangan

sesuai standar WHO

F. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

1. Semua pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Kabupaten

Parigi Moutong baik rawat inap maupun rawat jalan harus dilakukan asesmen resiko

jatuh.

2. Pengkajian resiko jatuh pada semua pasien rawat jalan menggunakan modifikasi “Get

Up & Go Test”
3. Pengkajian resiko jatuh pada semua pasien rawat Inap dilakukan assesmen awal dan

assesmen ulang dengan menggunakan modifikasi Humpty Dumpty untuk pasien anak

, dan Morse Fall Scale untuk dewasa dan Hendrich untuk pasien lansia.

4. Pengurangan resiko pasien jatuh : dilakukan di rawat jalan dan rawat inap :

a. Pencegahan Untuk pasien risiko tinggi jatuh

b. Manajemen Setelah kejadian Jatuh

DIREKTUR
RSUD ANUNTALOKO
KABUPATEN PARIGI MOUTONG