FORMULIR PENDAFTARAN

BAKAL CALON KETUA/ KETUA FORMATUR

MUSDA XIII PEMUDA/ KNPI KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2019

NAMA LENGKAP : .....................................................................................................

NIK : .....................................................................................................

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : .....................................................................................................

UTUSAN : .....................................................................................................

JABATAN DI ORGANISASI : .....................................................................................................

JENIS KELAMIN : .....................................................................................................

AGAMA : .....................................................................................................

USIA : .....................................................................................................

PEKERJAAN : .....................................................................................................

ALAMAT : .....................................................................................................

.....................................................................................................

NO TELP./ HP. : .....................................................................................................

1. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua/ Ketua Formatur DPD KNPI Kabupaten
Sumedang Tahun 2019, berdasarkan ketentuan AD/ ART KNPI pasal 20 ayat (3), dan Peraturan
Organisasi (PO) KNPI Nomor 02/PO/KNPI/IV/2015 pasal 24 ayat (10.
2. Bersama ini turut kami lampirkan dokumen yang dipersyaratkan.
3. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, Desember 2019

...............................................
 PERSYARATAN CALON KETUA KNPI KABUPATEN SUMEDANG

1. Tidak melebihi 2 (dua) periode sebagai Ketua;

2. Pernah atau Sedang Menjabat Sebagai Unsur Pimpinan Dewan Pengurus Daerah KNPI
Kabupaten/Kabupaten dan atau Unsur Pimpinan OKP Nasional Tingkat Kabupaten/Kabupaten,
dibuktikan dengan menunjukkan SK Kepengurusan di masing-masing lembaga.
3. Didukung sekurang-kurangnya 20 % suara peserta dalam Musyawarah Daerah KNPI
Kabupaten/Kabupaten;
4. Berusia tidak lebih 40 tahun (dalam artian belum genap 41 tahun)
5. Berprestasi, berdedikasi, loyal terhadap organisasi / negara, bermoral, tak tercela dan bebas Narkoba
(dibuktikan dengan Surat Hasil Tes Bebas Narkoba dari BNN, Surat Sehat dari RSU dan SKCK dari
Kepolisian Republik Indonesia) serta bersedia bertanggungjawab untuk melaksanakan amanat organisasi
hingga akhir masa jabatan
6. Mendapatkan rekomendasi dukungan tertulis dari :
a. 3 (tiga) Pengurus Kecamatan KNPI, *)
b. 5 (lima) OKP Nasional Tingkat Kabupaten yang berhimpun dalam KNPI dan berstatus sebagai peserta
Musyawarah Daerah KNPI Kabupaten,
▪ Pengurus Kecamatan KNPI dapat merekomendasikan lebih dari satu orang calon, *)
▪ OKP Nasional Tingkat Provinsi hanya dapat memberikan rekomendasi kepada 1 (satu) orang
calon. Apabila surat pencalonan bakal calon Ketua yang dikeluarkan oleh OKP Nasional Tingkat
Kabupaten lebih dari 1 (satu) dukungan kepada bakal calon lainnya maka surat dukungan tersebut
dinyatakan batal.
7. Menyampaikan Daftar Riwayat Hidup dan Pokok-Pokok Pikiran mengenai Visi dan Misi serta strategi dan
kebijakan dalam memajukan KNPI dihadapan peserta Musyawarah Daerah XIII Pemuda/ KNPI Kabupaten
Sumedang.

Catatan :
1. Rekomendasi PK dan OKP dibuat di atas Kop Surat Lembaga, ditanda tangani Ketua dan Sekretaris
PK/OKP dan distempel basah.
2. Bila tanda tangan Ketua dan Sekretaris terbukti hasil scan, maka rekomendasi dinyatakan TIDAK SAH
 DAFTAR PENGAMBILAN FORMULIR
BAKAL CALON KETUA DPD KNPI KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2019

NO HARI, TANGGAL PUKUL NAMA BAKAL CALON TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 BERITA ACARA PENYERAHAN
BERKAS PENCALONAN KETUA DPD KNPI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2019 - 2022

Pada hari ini …………………….. Tanggal …………………….. bulan Desember tahun Dua ribu sembilan belas
di Sekretariat Panitia Musyawarah Daerah XIII Pemuda/KNPI Kabupaten Sumedang, telah dilakukan
serah terima Dokumen Pendaftaran Calon Ketua DPD KNPI Kabupaten Sumedang Tahun 2019 - 2022
oleh :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Dokumen Pencalonan Ketua DPD
KNPI Kabupaten Sumedang Tahun 2019 – 2022, pihak kedua menerima dokumen tersebut
dalam keadaan baik dan utuh serta dengan penuh rasa tanggungjawab;
2. Dokumen yang diserahkan adalah sebagai berikut :

Ketersediaan
No Dokumen Jumlah
Ada Tidak Ada

1 Formulir Calon ketua

2 SK Pengurus OKP Nasional Tingkat

Kota (sebagai pimpinan) dan /atau
SK Pengurus DPD KNPI Tingkat Kota

3 Rekomendasi PK KNPI

4 Rekomendasi OKP

5 Surat Keterangan Bebas Narkoba

6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

7 Pas Photo 4 x 6
 3. PIHAK KEDUA selanjutnya akan meneruskan Dokumen Pencalonan kepada Panitia Pengarah
untuk diverifkasi dan ditetapkan dalam Rapat Pleno.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima Yang Menyerahkan

................................... ……………………………………………….

Saksi-Saksi:

1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :