KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RESOR KLUNGKUNG
Jalan Untung Surapati 28, Klungkung 80711 Semarapura, 2 Desember 2019

Nomor : B/ /XI/REN.4.1.3/2019/Res Klk

Klasifikasi: BIASA
Lampiran : satu bendel
Perihal : renbut tahunan Matfaskes Urkes Polres
Klungkung T.A.2019 Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN

DAERAH BALI

di

Denpasar

u.p. Kabiddokkes

1. Rujukan:

a. Keputusan Kapala Kepolisian Republik Indonesia Nomor: Kep/1142/XII/

2015 tanggal 30 Desember 2015, tentang penggunaan dana Kapitasi
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dari BPJS.

b. Surat Kepala Kepolisian Republik Indonesia Nomor : B/979/III/2014,

tanggal 27 Maret 2014 perihal direktif Kapolri tentang mekanisme
penganggaran dan penyuluhan dana kapitasi

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan renbut

tahunan Matfaskes Urkes Polres Klungkung T.A. 2020 sebagaimana
terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESOR KLUNGKUNG

Tembusan : I KOMANG SUDANA, S.H., S.I.K., M.H.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77071324
1. Kapolda Bali
2. Irwasda Bali 1.Konseptor :
3 Karo SDM Polda Bali 2.PaurKes :
4. Kabid Tik Polda Bali 3.Paur Min :
4Ksb.Pers :
5.KabagSumda :
6.Kasium :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
RESOR KLUNGKUNG

RENBUT OBAT TAHUNAN BPJS URKES POLRES KLUNGKUNG

T.A. 2020

NO GOLONGAN NAMA OBAT SATUAN JML KET

OBAT
1 2 3 4 5 6
1 ANALGETIK ASAM MEFENAMAT 500 MG TABLET 6000
IBUFROFEN 400 MG TABLET 6000
IBUFROFEN SYRUP BOTOL 3600
NA.DICLOFENAC 25 MG TABLET 3600
PIROXICAM TABLET 2400
PARACETAMOL SYRUP 120 BOTOL 300
MG / 5 ML
PARACETAMOL DROP 60 MG / BOTOL 120
0,6 ML
MELOXICAM 7,5 MG TABLET 6000
ESPERISON HCL TABLET 1200

2 ANTI PIRAI ALLUPURINOL 100 MG TABLET 6000

ALLUPURINOL 300 MG TABLET 2400
PROBENESID 500 MG TABLET 1200

3 ANESTETIK ETIL.KLORIDA SEMPROT 100 BOTOL 120

ML
LIDOCAIN INJ 2 % AMPUL 180
LIDOCAIN GEL 2 % TUBE 180
OKSIGEN IH GAS DALAM TABUNG 36
TABUNG
4 ANTI ALERGI DIPENHIDRAMIN INJ 10 MG AMPUL 180
EPINEFRIN/ANDRENALIN INJ AMPUL 120
0,1 %
KLORFENIRAMIN 4 MG TABLET 6000
LORATADIN10 MG TABLET 2400
SETERICIN5MG / 5ML SYRUP BOTOL 300
CETIRIZINE 10 MG TABLET 3600
5 ANTIDOT UNTUK ATROPIN INJ 0,25 MG / ML AMPUL 0
KERACUNAN
NATRIUM BICARBONAT 500 TABLET 1200
MG
6 ANTI EFILEPSI / DIAZEPAM INJ 5 MG/ML - IV AMPUL 60
ANTI KONVULSI
1 2 3 4 5
LAR RECTAL 5 MG / 2.5ML TUBE 60
LAR RECTAL10 MG / 2.5ML TUBE 60
FENITOIN NA INJ 50MG/ML AMPUL 60
FENOBARBINTAL 30 MG TABLET 6000
KARBAMAZEPIN 200MG TABLET 0
VALPROAT TAB SAL 500 MG TABLET 1200

7 ANTELMINTIK ALBENDAZOL 400 MG TABLET 1200

( ANTI PARASIT ) MEBENDAZOL 500 MG TABLET 1200
PIRANTEL PAMOAT 500 MG TABLET 1200

8 ANTI BAKTERI AMOXILIN 500 MG TABLET 600

AMOXILIN SYRUP FORTE 250 BOTOL 600
MG / 5 ML
DOKSISIKLIN 100 MG TABLET 1200
KLORAMFNIKOL 500 MG TABLET 1200
CEFIXIME SYR BOTOL 300
KOTRIMAZOL 480 MG TABLET 1200
KOTRIMAZOL SUSP 240 MG TABLET 600
KOTRIMAZOL FORTE 960 MG TABLET 1200
ERITROMICIN 500 MG TABLET 1200
SIPROFLOXACIN 500 MG TABLET 6000
METRONIDAZOL 500 MG TABLET 2400
CEFADROXIL 500 MG TABLET 6000
CEFADROXIL SYR BOTOL 300

9 ANTI FUNGSI GRISEOFULVIN 250 MG TABLET 1200

KETOKENAZOL 200 MG TABLET 2400
NISTATIN SUSP.100.000 UI TUBE 120
/ML

10 ANTI MALARIA PRIMAKUINE 15 MG TABLET 2400

KOMBIPAK TABLET 0

11 ANTI VIRUS ASICLOVIR 400 MG TABLET 12000

ASICLOVIR SALEP TUBE 300

12 ANTI MIGREN ERGOTAMIN 1 MG TABLET 1200

13 ANTI ANEMIA ASAM FOLAT 0,4 MG TABLET 6000

 2 3 4 5 6
14 ANTI SEPTIK HIDROGEN PEROKSIDA BOTOL 0
AIRAN 3 %
POVIDON IODIN LAR 100 BOTOL 120
MG/ML
ETANOL 7 % BOTOL 120
ENZIMATIK BOTOL 60
15 DEURETIK FEROSEMID 40 MG TABLET 2400

16 ANTI DIABETES GLIBENKLAMID 5 MG TABLET 6000

GLIMEPIRID 2 MG TABLET 12000
GLIPIZID 5 MG TABLET 1200
METFORMIN 500 MG TABLET 18000

17 KONTRASEPSI PIL KB ORAL TABLET 2400

SUNTIKAN 1 BULAN AMPUL 240
HARMONIS
SUNTIKAN 3 BULAN DEPO AMPUL 240
KONDOM BOX 600
18 KORTICOSTEROID DEXAMETASON TABLET 6000
FREDNISON 5 MG TABLET 2400

19 ANTI ANGINA ISOSORBID DINITRAT 5 MG TABLET 1200

20 ANTI ARITMIA DIGOKSIN 0,25 MG TABLET 1200

21 ANTI HIPERTENSI AMLODIFINE 5 MG TABLET 6000

AMLODIFINE 10 MG TABLET 6000
NIFIDIFINE 10 MG TABLET 1200
CAPTROPIL 25 MG TABLET 18000
22 ANTI SIMVASTATIN 10 MG TABLET 6000
HIPERLIFIDEMIA
23 OBAT TOPIKAL KLORAMFENIKOL SALEP TUBE 120
KULIT
GENTAMYCIN TUBE 120
MIKONAZOL KRIM 2 % TUBE 120
BETAMETASON KRIM 0,5 MG TUBE 120
HIDROKORTISON KRIM ,5 MG TUBE 120
KALAMIN LOTIO TUBE 120
PERMETRIN KRIM 5% TUBE 120
HICO KREM TUBE 120
24 LARUTAN ZINC SYRUP 10 MG/ML BOTOL 300
ELEKTROLIT

25 OBAT MATA GENTAMICIN TM BOTOL 240

CENDOXITROL TM BOTOL 120
KRORAMFENIKOL SLP MT 1% BOTOL 120
VISTO TM BOTOL 180
1 2 3 4 5
GLISERIN TT BOTOL 120
26 ANTI ANSIENTAS DIAZEPAM MG TABLET 1200

27 ANTI PSIKOSIS KLORPROMAZIN TABLET 0

28 ANTASIDA ANTASIDA TAB KUNYAH TABLET 18000

ANTASIDA SUSP BOTOL 300

OMEPRAZOL TABLET 12000

29 ANTI EMETIK DOMPERIDON 10 MG TABLET 6000

METOKLOPRAMID 5 MG TABLET 0
DOMPERIDON 5 MG SYR BOTOL 240
30 ANTI HEMOROID KOMBINASI SUP TUBE 60

31 ANTI SPASMODIK HIOSINBUTILBROMIDA 10 MG TABLET 6000

32 ANTI DIARE ATAPULGIT/AKITA TABLET 6000

ORALIT SACHET 1200
ZINC SACHET 1200
KAOLIN PECTIN TABLET 1200

33 KATARTIK BISAKODIL TAB SAL 5 MG TABLET 1200

34 ANTI ASMA AMINOFILIN 200 MG TABLET 600

SALBUTAMOL 4 MG TABLET 3600

35 ANTI TUSIF DMP HBR 15 MG TABLET 0

KODIEN 10 MG TABLET 2400

36 EXSPEKTORAN GG 50 MG TABLET 1200

AMBROXOL 30 MG TABLET 3600
AMBROXOL 15 MG SYRUP BOTOL 300
BROMHEXIN 8 MG TABLET 0
BROMHEXIN 8 MG SYRUP BOTOL 0

37 VITAMIN VITAMIN B COMPLEC TABLET 6000

BICOM C TABLET 3600
SOLVITRAL TABLET 0
MERCIBION 500 MG TABLET 2400
CARANAL TABLET 2400
38 OBAT INFLUENZA FLUTAMOL TABLET 6000
ZENTRA TABLET 0
DEMACOLIN TABLET 6000
TREMENZA TABLET 6000
NOZA TABLET 6000
39 OBAT TAMBAHAN HISTIGO TABLET 3600
 PAIN KILA SALEP TUBE 20
1 2 3 4 5 6
LESPAIN SALEP TUBE 240
HICO GEL TUBE 240
BIOPLAN GEL TUBE 240
SARUNG TANGAN STERIL BOX 120
MASKER BOX 60
ALKOHOL SWAB BOX 60
KASA STERIL KOTAK 120
HYPAPIX BOK 60
SUPRATULE BOX 60
VERBAN GULUNG 15 CM GULUNG 24
KLIP OBAT KECIL KOTAK 120
KLIP OBAT SEDANG KOTAK 120
ALKOHOL 70 % 1 LITER BOTOL 60
BHETADINE 1 LITER BOTOL 60
SANORIN ( OBAT KUMUR ) BOTOL 120
KERTAS PUYER RIM 60
SPUIT 3 CC BOX 12

MENGETAHUI Semarapura, 2 Desember 2019

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KLUNGKUNG PAUR KES
KABAG SUMDA

NI MADE MINDRIWATI SANG AYU KETUT SUWITRI

KOMISARIS POLISI NRP 67040179 PENATA NIP19651103199232001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
RESOR KLUNGKUNG

RENBUT OBAT GIGI TAHUNAN URKES POLRES KLUNGKUNG

T.A. 2020

NO GOLONGAN OBAT NAMA OBAT SATUAN JML KET

1 2 3 4 5 6

OBAT GIGI 1. KOMPOSITE A2 TUBE 12

2. KOMPOSITE A3 TUBE 12

3. BONDING BOTOL 12

4. PEHACAINE 2 % BOX 24

5. ETSA BOTOL 24

MENGETAHUI Semarapura, 2 Desember 2019

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KLUNGKUNG PAUR KES
KABAG SUMDA

NI MADE MINDRIWATI SANG AYU KETUT SUWITRI

KOMISARIS POLISI NRP 67040179 PENATA NIP19651103199232001
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
RESOR KLUNGKUNG

RENBUT ALAT GIGI TAHUNAN URKES POLRES KLUNGKUNG

T.A. 2020

NO JENIS NAMA ALAT SATUAN JML KET

1 2 3 4 5 6

ALAT GIGI 1. CITOJECT BUAH 1

2. BEIN KIRI KANAN BUAH 1

3. ORAL DIAGNOSA SET 2

4. GUNTING JARINGAN BOTOL 1

BENGKOK KECIL

MENGETAHUI Semarapura, 2 Desember 2019

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KLUNGKUNG PAUR KES
KABAG SUMDA

NI MADE MINDRIWATI SANG AYU KETUT SUWITRI

KOMISARIS POLISI NRP 67040179 PENATA NIP19651103199232001
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
RESOR KLUNGKUNG

RENBUT TAHUNAN ALAT KESEHATAN URKES POLRES

KLUNGKUNG T.A 2020

NO JENIS NAMA ALAT SATUAN JML KET

1 2 3 4 5 6
1 BED BED IGD UNIT 2
2 MEJA MEJA PERIKSA BAYI UNIT 1
3 BAK MANDI BAK MANDI BAYI UNIT 1
4 TROLI TROLI UNIT 2
5 TENSIMETER TENSIMETER LAPANGAN UNIT 2
DIGITAL & TENSIMETER RUANGAN UNIT 3
MANUAL
6 TERMOMETER TERMOMETER UNIT 3
7 SUCTION SUCTION BAYI UNIT 1
SUCTION ANAK UNIT 1
SUCTION DEWASA UNIT 1
8 THT SET THT SET (BUKAN OTOSKOP) UNIT 1
9 KURSI RODA KURSI RODA UNIT 1
10 BRANKARD BRANKARD UNIT 2
11 MEJA & KURSI MEJA KERJA SEDANG UNIT 3
KURSI KERJA UNIT 3
12 KURSI TUNGGU KURSI TUNGGU PASIEN BESI UNIT 1
PASIEN ALMUNIUM
13 TEMPAT SAMPAH TEMPAT SAMPAH INJAK UNIT 5
SEDANG

MENGETAHUI Semarapura, 2 Desember 2019

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KLUNGKUNG PAUR KES
KABAG SUMDA

NI MADE MINDRIWATI SANG AYU KETUT SUWITRI

KOMISARIS POLISI NRP 67040179 PENATA NIP19651103199232001

Paraf
1.PaurKes :
2.Paur Min :
3.Ksb.Pers :
4.KabagSumda :
5.Kasium :
6.Waka :