LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

A. DEFINISI STROKE HEMORAGIK

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular
(Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).

B. ETIOLOGI
Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya perdarahan intracranial dengan gejala
peningkatan tekana darah systole > 200 mmHg pada hipertonik dan 180 mmHg pada
normotonik, bradikardia, wajah keunguan, sianosis, dan pernafasan mengorok.
Penyebab stroke hemoragik, yaitu :
1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak.
2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak.
3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak. (Batticaca 2008).
Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari: Hemoragi serebral (pecahnya
pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan otak atau seluruh ruang sekitar
otak ). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak . Hemoragi serebral dapat terjadi di
berbagai tempat yaitu :
1. Hemoragi obstrudural
 2. Hemoragi subdural
3. Hemoragi subakhranoid
4. Hemoragi intraserebral
Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung iskemik :
1. Usia
2. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita post monophous
sama resiko dengan pria
3. Hipertensi
4. DM
5. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
6. Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain hiperfibrinogenia
7. Keturunan
8. Hipovolemia dan syook ( Aru W, Sedoyo dkk, 2006)
Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :
1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture malformasi
arteriovena (MAV), trauma.
3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin
4. Perdarahan akibat tumor otak
5. Infark hemoragik
6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

C. PATOFISIOLOGI
Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans yang
merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim
otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan
bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi
aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus
akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam
parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat
masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial.
 Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri serebri. Ekstravasasi
darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya
akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat
mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke
seluruh hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya akan
larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan mengalami
nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk
suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan
kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi. Akhirnya rongga-rongga
tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami proliferasi (Sylvia & Lorraine 2006).
Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya aneurisma. Kebanyakan
aneurisma mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah
kemungkinan terjadinya ruptur, dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma. Gangguan
neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang mengalami gangguan
biasanya arteri yang menembus otak seperti cabang lentikulostriata dari arteri serebri media
yang memperdarahi sebagian dari 3 ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna.
Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat cepat dan konstan, berlangsung
beberapa menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari.
Gambaran klinis yang sering terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher bagian belakang
kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang. 90% menunjukkan adanya darah dalam
cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien
ini 70-75% akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya
perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan
mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital
(Smletzer & Bare, 2005).
Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer serebri masih dapat
ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata. Sedangkan adanya bekuan
darah dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian. Bila
perdarahan serebri akibat aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda, dan 20 %
mempunyai lebih dari satu aneurisma (Black & Hawk, 2005).
 Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang
membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua
cabang-cabangnya. Apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka
akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di
suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Mungkin
terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Dapat juga karena keadaan
penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya
dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status
aliran darah misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan
atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia A. Price
dan Wilson, 2006).

D. MANIFESTASI KLINIK
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi perdarahan dan jumlah jaringan
otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan dan sering selama
aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang atau perlahan-lahan menjadi lebih
buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk atau
kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah
satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan motorik.
9. Mual atau muntah.
10. Kejang.
 11. Sensasi perubahan biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau
kesemutan.
12. Kelemahan pada satu sisi tubuh.(Batticaca, 2008)

E. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Penatalaksanaan Medis
a. Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik
dengan memberikan oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol
atau memperbaiki disritmia serta tekanan darah.
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
c. Pengobatan
1) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan pada fase
akut.
2) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik atau
embolik.
3) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
d. Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah dan boleh mulai
mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
c. Tanda-tanda vital usahakan stabil.
d. Bedrest
e. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
f. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang berlebih. (Muttaqin,
2008)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal, AGD, biokimia
darah, elektrolit.
2. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan juga untuk
memperlihatkan adanya edema hematoma, iskemia, dan adanya infark.
3. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.
4. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
5. MRI: menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragic.
6. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosit
serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisme pada perdarahan sub arachhnoid. (Batticaca,
2008)

G. KOMPLIKASI
1. Infark serebri.
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif.
3. Fistula caroticocavernosum.
4. Epistaksis.
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal.
6. Gangguan otak berat.
7. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau kardiovaskuler. (Batticaca,
2008)

H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS STROKE HEMORAGIK

1. Pengkajian
Pengkajian primer
a. Airway
Peningkatan sekresi pernapasan, bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
b. Breathing
1) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
2) Menggunakan otot aksesori pernapasan
3) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
c. Circulation
1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
2) Sakit kepala
3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
4) Papiledema
5) Penurunan haluaran urine
Pengkajian sekunder
a. Aktivitas/ Istirahat
Gejala :merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk
beristirahat (nyeri/ kejang otot).

Tanda :gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum,
gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi
Gejala :adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda :hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi

vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.

c. Integritas Ego
Gejala :perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda :emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan
untuk mengekspresikan diri.

d. Eliminasi
Gejala :perubahan pola berkemih

Tanda :distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.

e. Makanan/ Cairan
Gejala :nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada
lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak
dalam darah.

Tanda :kesulitan menelan, obesitas.

f. Neurosensori
Gejala :sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral
pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan
penciuman.

Tanda :status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia,
ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.

g. Kenyamanan / Nyeri
Gejala :sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

Tanda :tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

h. Pernapasan
Tanda :ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan
sulit, suara nafas terdengar ronchi.

i. Keamanan
Tanda :masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi
tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap
panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.

j. Interaksi Sosial
Tanda :masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

k. Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala :adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral,
kecanduan alkohol.
2. Pathways Keperawatan
3. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
c. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
g. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
h. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
 4. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

jaringan serebral b.d aliran selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
darah ke otak terhambat. aliran darah keotak lancar dengan kriteria
tekanan intrakranial)
hasil:
 Berikan informasi kepada keluarga
NOC :
 Set alarm
Circulation status  Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
Tissue Prefusion : cerebral
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
Kriteria Hasil : neurology terhadap aktivitas
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
 Monitor intake dan output cairan
yang ditandai dengan :
 Restrain pasien jika perlu
 Tekanan systole dandiastole
 Monitor suhu dan angka WBC
dalam rentang yang
 Kolaborasi pemberian antibiotik
diharapkan
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
 Tidk ada tanda tanda
Terapi oksigen
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
 15 mmHg) 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
2. mendemonstrasikan kemampuan 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
kognitif yang ditandai dengan: 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
 berkomunikasi dengan jelas humidifier
dan sesuai dengan 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
kemampuan pemberian oksigen
 menunjukkan perhatian, 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
konsentrasi dan orientasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
 memproses informasi 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
 membuat keputusan dengan selama aktifitas dan tidur
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
b.d penurunan sirkulasi ke otak selama 3 x 24 jam, diharapkan klien memahamkan informasi dari / ke klien
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
kriteria hasil: perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
- dapat menjawab pertanyaan yang
komunikasi dengan klien
diajukan perawat
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
- dapat mengerti dan memahami pesan-
 pesan melalui gambar 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
- dapat mengekspresikan perasaannya interaksi dengan klien
secara verbal maupun nonverbal 6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
mandi,berpakaian, makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
Self Care assistance : ADLs
toileting b.dkerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
neurovaskuler hasil:
yang mandiri.
NOC :  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
 Self care : Activity of Daily Living
toileting dan makan.
(ADLs)
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
Kriteria Hasil :
utuh untuk melakukan self-care.
 Klien terbebas dari bau badan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
 Menyatakan kenyamanan terhadap hari yang normal sesuai kemampuan yang
kemampuan untuk melakukan dimiliki.
ADLs  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
 Dapat melakukan ADLS dengan beri bantuan ketika klien tidak mampu
bantuan melakukannya.
-  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
 jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
kerusakan neurovaskuler selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat Exercise therapy : ambulation
melakukan pergerakan fisik dengan  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
kriteria hasil : lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
 Joint Movement : Active
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Mobility Level
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
 Self care : ADLs
berjalan dan cegah terhadap cedera
 Transfer performance
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
Kriteria Hasil :
tentang teknik ambulasi
 Klien meningkat dalam aktivitas  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
fisik  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
 Mengerti tujuan dari peningkatan secara mandiri sesuai kemampuan
mobilitas  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
 Memverbalisasikan perasaan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
dalam meningkatkan kekuatan  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
dan kemampuan berpindah 1 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
  Memperagakan penggunaan alat berikan bantuan jika diperlukan
Bantu untuk mobilisasi (walker)
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC :
berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
Airway Management
kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil :
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak jaw thrust bila perlu
merasa tercekik, irama nafas normal,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
frekuensi nafas normal,tidak ada suara  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
nafas tambahan jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
- NOC :
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Respiratory status : Ventilation  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Respiratory status : Airway patency
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Vital sign Status
tambahan
Kriteria Hasil :
 Lakukan suction pada mayo
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Berikan bronkodilator bila perlu
suara nafas yang bersih, tidak ada  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
sianosis dan dyspneu (mampu Lembab
mengeluarkan sputum, mampu  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
bernafas dengan mudah, tidak ada keseimbangan.
pursed lips)  Monitor respirasi dan status O2
  Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
Oxygen Therapy
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
abnormal)  Pertahankan jalan nafas yang paten
Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Atur peralatan oksigenasi
(tekanan darah, nadi, pernafasan  Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
6 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Pressure Management
kulit b.d immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
mampu mengetahui dan mengontrol
yang longgar
resiko dengan kriteria hasil :
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Membranes kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Kriteria Hasil :
jam sekali
 Integritas kulit yang baik bisa  Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
temperatur, hidrasi, pigmentasi) yang tertekan
  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Perfusi jaringan baik  Monitor status nutrisi pasien
 Menunjukkan pemahaman dalam - Memandikan pasien dengan sabun dan air
proses perbaikan kulit dan hangat
mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
7 Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC:
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
Aspiration precaution
kesadaran terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
hasil :  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
NOC :  Monitor status paru

 Respiratory Status : Ventilation  Pelihara jalan nafas

 Aspiration control  Lakukan suction jika diperlukan

 Swallowing Status  Cek nasogastrik sebelum makan

Kriteria Hasil :  Hindari makan kalau residu masih banyak

 Potong makanan kecil kecil
 Klien dapat bernafas dengan mudah,  Haluskan obat sebelumpemberian
tidak irama, frekuensi pernafasan  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
normal
  Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

8 Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management (Manajemen
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak lingkungan)
kesadaran terjadi trauma pada pasien dengan kriteria
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
hasil:
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
NOC : Risk Kontrol dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Kriteria Hasil :
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
 Klien terbebas dari cedera (misalnya memindahkan perabotan)
 Klien mampu menjelaskan  Memasang side rail tempat tidur
cara/metode untukmencegah  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
injury/cedera bersih
 Klien mampu menjelaskan factor  Menempatkan saklar lampu ditempat yang
resiko dari lingkungan/perilaku mudah dijangkau pasien.
personal  Membatasi pengunjung
 Mampumemodifikasi gaya hidup  Memberikan penerangan yang cukup
 untukmencegah injury  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Menggunakan fasilitas kesehatan  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
yang ada  Memindahkan barang-barang yang dapat
- Mampu mengenali perubahan membahayakan
status kesehatan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba
Medika.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika.
NANDA International. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan
Profesional Jilid 2. Yogyakarta: Media Action Publishing.
Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Jakarta: Interna
Publishing.
Sylvia, A. Price &Lorraine, M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-proses
Penyakit. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
Jakarta: EGC.
Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2013). Nursing
interventions classification (NIC). USA: Elsevier.
Moorhead, S., Johnson, M., Maridean, M., & Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification (NOC). USA: Elsevier