-29-

B. FORMAT PELAKSANAAN

I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA

RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN : …………….
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Sasaran Waktu Pelak

Bidang/ Jenis Kegiatan
No Lokasi Volume Satuan Biaya laki- Perem A-
Jumlah Durasi
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan laki puan RTM

a.
Penyelenggaraan b.
1 Pemerintahan c.
Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan
2 c.
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
 -29-
a.
b.
Pemberdayaan
4 c.
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

…………………………..,Tang
Menyetujui Pelaksana Kegiatan……………
Kepala Desa

(..........................) (................
 -29-

NA KERJA KEGIATAN DESA

TAHUN : …………….

Waktu Pelaksanaan
Pelaksana
Mulai Selesai Kegiatan
 -29-

…………………………..,Tanggal………,………,………
Pelaksana Kegiatan…………………………………………
Ketua

(..........................)
 -30-

II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

MEDIA SOSIALISASI
TIDAK Sistem
No Materi yang disampaikan ADA
ADA Musyaw
Infor-masi
arah
Desa
Rencana Kerja Pembangunan (RKP)
1
Desa

2 Anggaran Pendapatan dan Belanja

(APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5 ………..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -30-

ERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

MEDIA SOSIALISASI
Papan Media
Infor-masi Lokal
Desa Desa

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( …….………………………………… )
 -31-

III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
Provinsi :

TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA NARASUMBER
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan

2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa

Pendayagunaan sumber daya alam lokal
3
dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen
4
pertanggungjawaban keuangan
Penyusunan laporan pelaksanaan
5
kegiatan
6 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -32-

IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
Provinsi :

TIDAK
No Uraian Dokumen ADA
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
7 kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)

9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli

Dokumen penyelesaian ganti rugi

10
(bangunan, tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut
11
ganti rugi (bangunan, tanaman)
Laporan analisis dampak sosial dan
12
lingkungan
13 …………………….

Desa …………………, tanggal …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ……………………
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………
 -32-

ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

KETERANGAN

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( …………………………………………………… )
 -33-

V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TE

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. JENIS KEGIATAN VOLUME

a b c

Mengetahui,
Kepala Desa

( ……………………………………………… )
 -33-

KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun : …………………

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

WAKTU Orang
PELAKSANAAN
SATUAN Tenaga
KEGIATAN Mandor Tukang Pekerja Jumlah
(Hari) Khusus
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
(Orang)
d e f g h i j = f+g+h+i

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( …………………………………………………… )
 -34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Ko:
Provinsi :

Data Pribadi
No. Umur
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14
15
15
16
16
17
18
19
20
21
22
22
23
24
24
21
22
22
21
22
22
25
26

Jumlah

Keterangan Desa …………………

 -34-

L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiata

P : Perempuan Kepala Desa
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

( ……………………………………………… )( …………………………
 -34-

AR CALON TENAGA KERJA

Tanda tangan /
cap jempol

jari Kiri

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

21 22

21 22

25 26

Desa …………………, tanggal …., …., ….

 -34-

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( …………………………………………………… )
 -35-
VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DA
(Untu
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Katagori
No. Nama A-RTM L P
Pk Tk Md

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
Keterangan :
L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga M

Menyetujui
Kepala Desa
 -35-

( …………………………………… )
 -35-

DIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja

Patok/Lokasi kegia: Insentif untuk 1 HOK Tukang
Masa kerja tanggga: s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok
Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif
Dl Lr Menurut Tanggal Total A-RTM
Pk Tk Md A-RTM
Ds Ds (Rp) (Rp)

Jumlah:

Tangga Miskin
Desa …………………, tanggal
Pelaksana Kegiatan …………
Ketua
-35-

( …………………………………
 -35-

Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..

Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..
Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
 -35-

( ……………………………………… )
 -36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM U

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UP

Nama Kelompok : ………………………………………..

Desa : Jenis Kegiatan :

Kecamatan : Pekerjaan :
Kabupaten/Kota: Masa kerja tgl : s/d
Patok/Lokasi keg: Volume dihasil:

Kategori Asal
A- Pek Tu
No: Nama L P erj ka Ket dlmluar
RTM
a ng Klp ds ds
a b c d e f g h i j

1 (Ketua)

10

11

12

Jumlah =

Keterangan:
Uraian
L : Laki-laki
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui,
 -36-

Kepala Desa

( ……………………………………………… )
 -36-

AAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

AN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

………………………………..

1 HOK Pekerja :
1 HOK Tukang :
: s/d 1 HOK Ket.Klpk:
Upah borong/sa:

Besar Insentif
yang diterima Tanda tangan/Cap jempol kiri
masing-masing (tidak boleh diwakilkan)
(Rp)
k l
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

-
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
Pekerja Tukang Ketua Kelompok

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
 -36-

Ketua

( …………………………………………………… )
 -37-

IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

JUMLAH VOL
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME
No. Nama Barang/ bahan SAT Dari
MINIMAL KEBUTUHAN
yang dibutuhkan dalam
Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4

II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4

III JENIS KEGIATAN-III

1
2
3
4

IV ……………………………
1
2
3
4

Keterangan :
Desa………………………
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
 -37-

(……………………………... ) ( ……………
 -37-

DAFTAR
UHAN MATERIAL/ BAHAN

JUMLAH VOLUME

CARA PENGADAAN
Dari luar
Desa

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua
 -37-

( ………………………………….)
 -38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……………………

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, t
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
 -38-

(……………………………... ) ( …………………
 -38-

DAFTAR
I SWADAYA DANA
……………………

Realisasi S/d
% bulan ini %
Rp.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua
 -38-

( ………………………………….)
 -39-

XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :

Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhad
Nama Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Kesang Realisa- Realisa- Realisa-
gupan SAT si bulan si bulan si s/d % Swadaya bulan lalu bulan ini
Barang
Swadaya lalu ini bln ini Rp. Rp. Rp.
 -39-

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,…
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ……………
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………
 -39-

DAFTAR
DAYA BAHAN/ BARANG
……………………

Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah

Realisasi S/d
bulan ini %
Rp.
 -39-

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

( ……………………………….………………….)
 -40-

XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DA
REALISASI TEN
Tahun :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Volume T

No. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan

Swadaya
HOK

Total Jumlah Swadaya

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Mengetahui,
 -40-

Kepala Desa

(…………………………………..……... )
 -40-

DAFTAR
ALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………

JENIS KEGIATAN :
BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rup
Realisasi Target Realisasi Realisasi
Realisasi Realisasi
s/d bulan
bulan lalu bulan ini % Swadaya bulan lalu bulan ini
ini
HOK HOK
HOK Rp. Rp. Rp.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
-40-

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( ……………………………….………………….)
 -40-

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

Realisasi
s/d bulan ini %
Rp.

……………………, tanggal….,………,…………..
 -53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

REKAPITULASI REALISASI
TAHUN : ……………………
Desa :
Kecamatan :

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi Volume
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)

a b c d e f
Penyelenggaraa a.
1 n Pemerintahan b.
Desa c.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
Pembangunan
2 b.
Desa
c.
Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan a.
3 Kemasyarakata b.
n c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Menyetujui
Kepala Desa,

(..........................)
 -53-

TULASI REALISASI BIAYA

UN : ……………………..
Kabupaten :
Provinsi :

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Dana Desa Pemerintah

ADD (Rp) Swadaya (Rp) Pihak Ketiga
(Rp) Pusat/ Daerah

g h i j k

Desa…..,tanggal….,….,……..
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(...............................................)
 -52-

XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN

REALISASI BIAYA KEGIATAN

Tahun………….

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan :
Volume
Harga Jumlah APB
Dari Dari Satua
URAIAN Dari Satuan Desa
Total APB Sumber n
Swadaya (Rp) (Rp)
Desa Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp -
Total Biaya Kegiatan
Biaya
Total Biaya Sumber Lain
Sumber Dana (Kegiat
Total Biaya Swadaya
an +
Sumbe
r Lain
+Swad
aya) Desa……,tang
Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

(………………………………..) (…………………
 -52-

SI BIAYA KEGIATAN
ahun………….

Jumlah Jumlah
Sumber Lain Swadaya
(Rp.) (Rp)

I=cxg j= d x g

Rp - Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Desa……,tanggal…..,….,…….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

(…………………………………)
 -49-
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan : …………………………………….Tahun : …………………

DESA : KABUPATEN
KECAMATAN : PROVINSI

Realisas
Bidang/ Jenis Kegiatan Sat Biaya
No Lokasi Volume
uan Rp.
Jumlah
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c d e f g h i
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
 -49-

a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c. …
d. …
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
Kepala Desa

(…………………………………..……... )
 -49-

ANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

………………….Tahun : …………………

:
:
Rencana Waktu
Realisasi Sasaran Progres Kegiatan
Pelaksanaan
A- Juml Tgl Tgl Fisik Biaya
Lk Pr
RTM Hari Mulai Selesai % Rp.
j k l m n o p q
 -49-

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( ……………………………….………………….)
 -50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MAS

Tanggal Status: …, …, …

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan
Pengadu an

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -50-

NGADUAN MASYARAKAT
Status: …, …, ………..

Status
Kegiatan Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai

Desa………………… Tanggal……..,…….,…….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
 -51- KENDALA DAN HAMBATAN
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH,

LAPORAN MASALAH, KEN

Tanggal Status: …
Desa : ……….………….…………………..
Kecamatan : ……….………….…………………..

Masalah,
No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan

I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -51-

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: …, …, ………..
Kabupaten : ……….……………….………………………………………………………………………
Provinsi : …….…………………………...………………………………………………………………

Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,

Kendala dan Hambatan
 -51-

DAN HAMBATAN
………..
…….…………………………………………………………………………….
……………...……………………………………………………………………..

Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam

Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
 -58-

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

-58-

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar
 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

Bidang : ……………………………………………
Kegiatan : …………………………………………
Sumber Dana : …………………………………………
Anggaran : Rp …………………………………..
Output : …………………………………………..

Penerimaan (Rp.) Pengeluaran(Rp.)

Jumlah
Nomor
No. Tanggal Kode Rekening Uraian Pengembalian ke Saldo Kas (Rp.)
Dari Swadaya Bukti Belanja Barang
Belanja Modal Bendahara
Bendahara Masyarakat dan Jasa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pindahan Jumlah dari
halaman sebelumnya
diterima dari bendahara
15 Maret 2016 2 2 3 105,670,000
desa

Jumlah XXX XXX

Total Penerimaan Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas

.........., tanggal……….
Pelaksana Kegiatan

…………………………………….
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................
No SPP: ………………………………………….
1.    Bidang : ............( Pelaskanaan Pembangunan) JENIS PERMINTAAN SPP
2.    Kegiatan : ............ (Perbaikan Saluran Irigasi) PEMBAYAAN
3.    Sumber Dana : ................................
3.    Waktu Pelaksanaan :

Rincian Pendanaan :

PAGU PENCAIRAN S.D. PERMINTAAN JUMLAH SAMPAI

No. Kode Rekening URAIAN
ANGGARAN YG LALU SEKARANG SAAT INI
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

JUMLAH - - -

.........., tanggal ………………….

Telah dilakukan verifikasi
Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan

Dibuat 3 Rangkap
- Lembar 1 : Sekdes
- Lembar 2 : Bendahara …………………………………… …………………………………….
- Lembar 3 : Pelaksana Keg

Setujui untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

 Kepala Desa, Bendahara,

…………………………………… …………………………………….

Catatan:
- Pengajuan sesuai bukti pertanggungjawaba yang ada.. SPP-Pembayaran= Permintaan uang u/ diserahkan kepada pihak ketiga
- Kode rekening yg tidak diajukan tidak perlu dicantumkan SPP-Pengesahan= Permintaan pengesahan atas pembayaran yg telah dilakukan
- Cara pengisiannya menggunakan buku RINCIAN BELANJA PELAKSANA KEGIATAN
- Saat pengajuan dilampirkan SPP sebelumnya
RMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
…………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................
No SPP: ………………………………………….
JENIS PERMINTAAN SPP
PENGEsahan

SISA DANA

(Rp.)

.........., tanggal ………………….

Pelaksana Kegiatan

…………………………………….

Telah dibayar lunas

 Bendahara,

…………………………………….

SPP-Pembayaran= Permintaan uang u/ diserahkan kepada pihak ketiga

SPP-Pengesahan= Permintaan pengesahan atas pembayaran yg telah dilakukan