FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILLARY-COMPLEX (ZMC)

Tugas dalam rangka laporan kasus oleh Muh. Putra A. Pakaya

Supervisor Pembimbing:
dr. Andre Ulaan, Sp.Rad, M.Kes
ZMC memegang peranan penting dalam struktur, fungsi, dan keindahan penampilan
pada rangka wajah. ZMC membentuk kontur pipi normal dan memisahkan isi rongga orbita
dari fossa temporal dan sinus maxilaris, juga mempunyai peranan dalam penglihatan dan
pengunyahan. Zygomatic arch adalah tempat insersio otot masseter serta melindungi otot
temporalis dan processus coronoid.

Gambar 1.-Anatomy of the zygoma. 1-5, Temporal, frontal, maxillary, orbital, and
infraorbital processes of zygoma; 6. frontal bone; 7, maxillary bone; 8, temporal bone; 9,
greater wing of sphenoid bone; 10, zygomatic process of temporal bone; 11, zygomatic
temporal suture; 12, zygomatic process of maxilla; 13, zygomatic maxillary suture; 14,
orbital surface of maxilla; 15, infraorbital foramen.

ZMC terdiri dari 4 struktur pendukung (buttress), yaitu :

1. Zygomaticomaxillary buttress
2. Frontozygomatic buttress
3. Infraorbital buttress
4. Zygomatic arch buttress
ZMC mempunyai 4 perlekatan pada tengkorak, yaitu :
1. Sutura zygomaticofrontal (perlekatan daerah superior pada os frontale)
2. Sutura zygomaticomaxillary (perlekatan daerah medial pada maksila)
3. Sutura Zygomaticotemporal (perlekatan daerah lateral pada os temporal)
4. Sutura Zygomaticosphenoidal (perlekatan pada sayap terbesar os sphenoid)
Fraktur ZMC juga dikenal sebagai fraktur tetrapod dan merupakan merupakan fraktur
fasial yang paling sering terjadi. Tingginya insiden dari fraktur ZMC berhubungan dengan
lokasi zigoma yang lebih menonjol dan berstruktur konveks. Predileksi terutama pada laki-laki,
dengan perbandingan 4:1 dengan perempuan dan memuncak pada usia 20-30 tahun.

Etiologi
Penyebab dari fraktur ZMC yang paling sering adalah akibat benturan atau pukulan
pada daerah inferolateral orbita atau pada tonjolan tulang pipi dikarenakan kecelakaan
kendaraan bermotor, perkelahian, atau cidera olahraga.

Patofisiologi
Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas nervus alveolaris
inferior, sutura zigomatikofrontal, sepanjang arkus pada sutura zigomatikotemporal, dinding
lateral zigomatikomaksila, dan sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral
orbita, sedangkan dinding medial orbita tetap utuh.2 Bilateral fraktur zigoma jarang terjadi,
hanya sekitar 4 % dari 2067 kasus yang diteliti oleh Ellis dkk.
Diagnosis
Diagnosa dari fraktur zigoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
penunjang. Riwayat trauma pada wajah dapat dijadikan informasi kemungkinan adanya fraktur
pada kompleks zigomatikus selain tanda-tanda klinis. Tetapi pemeriksaan klinis seringkali sulit
dilakukan karena adanya penurunan kesadaran, oedem dan kontusio jaringan lunak dari pasien
yang dapat mengaburkan pemeriksaan klinis, dan pula tidak ada indikator yang sensitif
terhadap adanya fraktur zigoma.

Dari anamnesis dapat ditanyakan kronologis kejadian trauma, arah dan kekuatan dari
trauma terhadap pasien maupun saksi mata. Trauma dari arah lateral sering mengakibatkan
fraktur arkus zigoma terisolasi atau fraktur zigoma komplek yang terdislokasi inferomedial.
Trauma dari arah frontal sering mengakibatkan fraktur yang terdislokasi posterior maupun
inferior.

Pemeriksaan zigoma termasuk inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dari arah
frontal, lateral, superior, dan inferior.

Diperhatikan simetri dan ketinggian pupil yang merupakan petunjuk adanya pergeseran
pada dasar orbita dan aspek lateral orbita, adanya ekimosis periorbita, ekimosis
subkonjungtiva, abnormal sensitivitas nervus, diplopia dan enoptalmus; yang merupakan
gejala yang khas efek pergeseran tulang zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya. Tanda
yang khas dan jelas pada trauma zigoma adalah hilangnya tonjolan prominen pada daerah
zigomatikus. Selain itu hilangnya kurvatur cembung yang normal pada daerah temporal
berkaitan dengan fraktur arkus zigomatikus. Deformitas pada tepi orbita sering terjadi jika
terdapat pergeseran, terutama pada tepi orbital lateral dan infraorbita. Ahli bedah juga
meletakkan jari telunjuk dibawah margin infraorbita, sepanjang zigoma, menekan ke dalam
jaringan yang oedem untuk palpasi secara simultan dan mengurangi efek visual dari oedem
saat melakukan pemeriksaan ini.

Gejala klinis yang paling sering ditemui adalah :

1. Keliling mata kehitaman, yakni ekhimosis dan pembengkakan pada kelopak mata
2. Perdarahan subkonjungtiva
3. Proptosis (eksophtalmus)
4. Mati rasa pada kulit yang diinervasi oleh n.infraorbitalis.
 Mungkin terjadi diplopia (penglihatan ganda), karena fraktur lantai dasar orbita dengan
penggeseran bola mata dan luka atau terjepitnya otot ekstraokuler inferior

Pergeseran bola mata ke arah postero inferior (tanda panah) yang terjadi setelah fraktur
ZMC yang melibatkan rima orbitalis dan dasar orbita (enophtalmos).

Pemeriksaan radiografis terlihat adanya kabut dan opasitas di dalam sinus maksilaris yang
terkena. Pengamatan yang lebih cermat pada dinding lateral antrum pada regio pendukung
(buttres) (basis os zygomaticum) sering menunjukkan diskontinuitas atau step. Pergeseran
yang umumnya terjadi adalah inferomedial yang mengakibatkan masuknya corpus zygoma ke
dalam sinus maksilaris dan mengakibatkan berkurangnya penonjolan malar.

Gambar.(kiri) pergeseran yang biasa terjadi pada fraktur ZMC adalah ke arah inferomedial.
(kanan) sesudah dilakukan reduksi, elemen fraktur distabilisasi dengan kawat tunggal pada
sutura zygomaticofrontalis.

Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangat membantu menegakkan diagnosa,

mengetahui luasnya kerusakan akibat trauma, dan perawatan. CT scan pada potongan axial
maupun coronal merupakan gold standard pada pasien dengan kecurigaan fraktur zigoma,
untuk mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital. Secara
spesifik CT scan dapat memperlihatkan keadaan pilar dari midfasial: pilar nasomaxillary,
zygomaticomaxillary, infraorbital, zygomaticofrontal, zygomaticosphenoid, dan
zygomaticotemporal.
 Penilaian radiologis fraktur zigoma dari foto polos dapat menggunakan foto waters,
caldwel, submentovertek dan lateral. Dari foto waters dapat dilihat pergeseran pada tepi orbita
inferior, maksila, dan bodi zigoma. Foto caldwel dapat menunjukkan region frontozigomatikus
dan arkus zigomatikus. Foto submentovertek menunjukkan arkus zigomatikus.

Klasifikasi fraktur ZMC adalah:

1. fraktur stable after elevation:
(a) hanya arkus (pergeseran ke medial),
(b) rotasi pada sumbu vertikal, bisa ke medial atau ke lateral.
2. Fraktur unstable after elevation:
(a) hanya arkus (pergeseran ke medial);
(b) rotasi pada sumbu vertikal, medial atau lateral;
(c) dislokasi en loc, inferior, medial, posterior, atau lateral;
(d) comminuted fracture.
Menurut Zingg (1992), klasifikasi fraktur ZMC terbagi menjadi :

1. Type A
a) Relatif jarang terjadi
b) Luka terbatas pada 1 komponen dari struktur tetrapod, yaitu
1) zygomatic arch (type A1)
2) dinding lateral orbital (type A2)
3) tepi inferior orbital (type A3)
2. Type B
a) Mencakup seluruh 4 penopang ZMC (fraktur tetrapod klasik)
b) Terjadi sekitar 62% dari fraktur ZMC
3. Type C
a) Adalah fraktur komplek dengan patahnya os zygomatic itu sendiri.
b) Biasanya fraktur terjadi pada zygomaticomaxillary dan zygomaticotemporal

Penatalaksanaan fraktur ZMC

Fraktur ZMC biasanya memerlukan pengungkitan dan pergeseran lateral pada waktu
reduksi. Fraktur dengan pergeseran minimal dan sedang yang tidak mengakibatkan gangguan
penglihatan bisa direduksi secara pengangkatan, disertai insersi pengait tulang atau trakeal
melalui kulit.
 Apabila pergeseran tulang lebih parah, beberapa jalur lain bisa dipilih misalnya metode
Gilles (jalan masuk melalui kulit dengan melakukan diseksi mengikuti fascia temporalis
profundus ke aspek medial corpus zygomaticus dan arcus zygomaticus), melalui insisi pada
regio sutura zygomaticofrontalis dan peroral, baik di sebelah lateral tuberositas atau melalui
antrum.

Reduksi yang memuaskan bisa disapatkan dengan cara apa saja, dan faktor kritis adalah
pengangkatan corpus zygomaticus yang mengalami pergeseran, harus memadai dan
dipertahankan. Mengisi antrum dengan menggunakan kasa yang mengandung obat melalui
jendela nasoantral, merupakan teknik yang umum digunakan.

Reduksi yang lebih akurat dengan stabilisasi segmen yang diangkat dengan pengawatan
sutural langsung atau penempatan pelat adaptasi (zygomaticofrontal) kadang lebih disukai.
Walaupun pelat memberikan fiksasi yang bersifat kaku, jaringan lunak tipis yang menutupinya
memungkinkan pelat menjadi menonjol dan teraba sehingga nantinya harus dikeluarkan.

Fraktur ZMC tertentu direduksi dengan insersi pengait (hook) tulang di bawah corpus
zygomaticus secara perkutan

Beberapa treatment untuk fraktur ZMC yang bisa dilakukan :

1. Gillies approach

2. Lateral eyebrow approach

3. Upper buccal sulcus approach

4. Fixation at the ZF suture only

5. Fixation at the ZM suture only

6. Fixation at the ZF and ZM sutures

7. No treatment due to financial constraints

8. Antral packing

9. Observation

Optimalnya fraktur ditangani sebelum oedem pada jaringan muncul, tetapi pada praktek
di lapangan hal ini sangat sulit. Keputusan untuk penanganan tidak perlu dilakukan terburu-
buru karena fraktur zigoma bukan merupakan keadaan yang darurat. Penundaan dapat
dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu sampai oedem mereda dan penanganan
fraktur dapat lebih mudah.

Penatalaksanaan fraktur zigoma tergantung pada derajat pergeseran tulang, segi estetika
dan defisit fungsional. Perawatan fraktur zigoma bervariasi dari tidak ada intervensi dan
observasi meredanya oedem, disfungsi otot ekstraokular dan parestesi hingga reduksi terbuka
dan fiksasi interna. Intervensi tidak selalu diperlukan karena banyak fraktur yang tidak
mengalami pergeseran atau mengalami pergeseran minimal. Penelitian menunjukkan bahwa
antara 9-50% dari fraktur zigoma tidak membutuhkan perawatan operatif. Jika intervensi
diperlukan, perawatan yang tepat harus diberikan seperti fraktur lain yang mengalami
pergeseran yang membutuhkan reduksi dan alat fiksasi.