PMKP 2.1 Pedoman - PMKP
PMKP 2.1 Pedoman - PMKP
PMKP 2.1 Pedoman - PMKP
PERATURAN DIREKTUR
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU KABUPATEN BLORA
NOMOR 021 TAHUN 2019
TENTANG
PEDOMAN PMKP
DI RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU KABUPATEN BLORA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU,
MEMUTUSKAN :
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :
1. Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat pengguna jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di secara wajar, efisien, efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah
sakit dan masyarakat konsumen.
2. Keselamatan Pasien adalah pasien bebas dari harm/cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis, cacat, kematian dll), terkait
dengan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien
(patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.
3
Pasal 2
(1) Maksud ditetapkannya Peraturan Direktur ini adalah memberikan pedoman
dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
(2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Direktur ini adalah terwujudnya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU yang
berorientasi pada keselamatan pasien sehingga tercapainya derajat
kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan pelanggan.
Pasal 3
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di : Cepu
Pada tanggal, 15 Juli 2019
DIREKTUR
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
KABUPATEN BLORA,
FATKHUR ROKHIM
1
HALAMAN COVER
PEDOMAN PMKP
DI RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman
PMKP di RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu ini dapat selesai disusun.
Pedoman ini merupakan acuan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam
menjalankan program PMKP di RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan
Pedoman PMKP di RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu.
Tim Penyusun
3
DAFTAR ISI
PEDOMAN PMKP
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
BAB I
PENDAHULUAN
Di era globalisasi ini, rumah sakit perlu terus meningkatkan mutu layanan
dan keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan merupakan proses
kegiatan yang tidak pernah berhenti dan harus selalu dilakukan rumah sakit di
indonesia, sehingga dapat sejajar dengan mutu rumah sakit di tingkat
international.
Pelayanan yang berkualitas merupakan gambaran dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Sehingga usaha peningkatan
mutu di rumah sakit harus dilakukan demi terjaminnya keselamatan pelanggan
atau pasien.
Akreditasi di indonesia untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap
standar akreditasi.akreditasi rumah sakit yang sudah dimulai dilaksanakn
sejak tahun 1995 di Indonesia, selama ini menggunakan standar akreditasi
berdasarkan pada tahun berapa standar tersebut mulai dipergunakan untuk
penilaian,sehingga selama ini belum pernah ada Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit di Indonesia, sedangkan status akreditasi saat ini ada status
akreditasi nasional dan status akreditasi international, maka di Indonesia perlu
ada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit.
Di Indonesia, sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah
mengembangkan barbagai indicator untuk mengukur dan mengevaluasi
penampilan rumah sakit. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan rumah sakit merupakan langkah awal
dari konsep Continunous Quality Improvement (CQI). Dengan berkembangnya
6
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan di rumah sakit merupakan suatu pelayanan yang padat
modal, padat tekhnologi, padat karya, padat profesi/ilmu, padat sistem atau
prosedur, padat mutu, padat keluhan/masalah, padat error, ketidak pastian
7
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
9
BAB II
GAMBARAN UMUM RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
A. GAMBARAN UMUM
1. RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu merupakan rumah sakit kelas C Non
Pendidikan milik Pemerintah Kabupaten Blora dan menjadi Badan
Layanan Umum Daerah
2. RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu memberikan pelayanan Gawat Darurat,
pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar bedah, serta pelayanan
rawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan layanan penunjang
lainnya.
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
A. VISI
“MENJADI PILIHAN UTAMA PELAYANAN KESEHATAN”
B. MISI
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara terpadu, bermutu,
paripurna, dan terjangkau
2. Meningkatkan sumber daya manusia yang berkualitas dan
profesional.
3. Menyediakan sarana prasarana sesuai kebutuhan dan perkembangan
IPTEK
4. Meningkatkan kesejahteraan pegawai
5. Melaksanakan tata kelola yang baik dan benar
C. FALSAFAH
Rumah Sakit adalah Rumah Sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan dengan mutu yang setinggi-tingginya dan melaksanakan fungsi
pendidikan kesehatan di Rumah Sakit dengan sebaik-baiknya yang
diabdikan bagi peningkatan derajat kesehatan masyarakat
D. NILAI PELAYANAN
a. Pro Rakyat : dalam penyelenggaraannya kesehatan, RSUD. Dr. R.
Soeprapto Cepu selalu mendahulukan kepentingan rakyat dan haruslah
menghasilkan yang terbaik untuk rakyat. Diperolehnya derajat
kesehatan yang setinggi-tinginya bagi setiap orang adalah salah satu hak
asasi manusia tanpa membedakan suku, golongan, agama, dan status
sosial ekonomi.
b. Inklusif : semua progam pembangunan kesehatan harus melibatkan
semua pihak, karena pembangunan kesehatan harus meliputi lintas
sektoral,organisasi profesi,dan organisasi masyarakat.
c. Responsif : progam pelayanan kesehatan RSUD. Dr. R. Soeprapto Cepu
haruslah sesuai dengan kebutuhan dan keinginan rakyat,serta tanggap
dalam mengatasi permasalahan didaerah,situasi kondisi setempat,sosial
budaya dan kondisi geografis. Faktor-faktor ini menjadi dasar dalam
13
F. MOTTO
“Kami bertekad anda sehat”
14
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
B. STRUKTUR ORGANISASI
Susunan organisasi rumah Sakit,terdiri dari:
a. Direktur;
b. Bagian Tata Usaha, membawahkan :
1. SubBagian Program
2. SubBagian Keuangan; dan
3. SubBagian Umum dan Kepagawaian.
c. Bidang Pelayanan, membawahkan :
1. Seksi Pelayanan Medis dan Non Medis; dan
2. Seksi Pelayanan Keperawatan.
15
STRUKTUR ORGANISASI
RSUD.. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
DIREKTUR
KOMITE
KEPERAWATAN
KOMITE PMKP
SUB BAGIAN SUB BAGIAN SUB BAGIAN
PROGRAM KEUANGAN UMUM DAN
KOMITE ETIK KEPEGAWAIAN
DAN HUKUM
KOMITE PPI
KOMITE
FARMASI DAN
TERAPI
BIDANG PELAYANAN BIDANG BIDANG
PENUNJANG PENGEMBANG
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
keselamatan pasien.
f. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah – masalah
mutu secara rutin kepada semua staf.
g. Mengkoordinir dan bertanggung jawab atas semua kegiatan sub
komite.
2. Sekretaris
a. Mendokumentasikan semua kegiatan Komite PMKP.
b. Membuat jadwal rapat koordinasi dengan unit-unit terkait.
3. Sub komite Keselamatan Pasien
a. Mengkoordinir dan bertanggungjawab atas semua kegiatan
manajemen resiko dan keselamatan pasien.
b. Membuat Panduan keselamatan pasien, Panduan manajemen resiko
dan Panduan pelaporan IKP.
c. Mengkoordinir laporan kegiatan manajemen resiko dan keselamatan
pasien.
4. Sub Komite Mutu dan Kinerja
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab atas semua kegiatan
penilaian indikator mutu, penyusunan clinical pathway dan
penilaian indikator kinerja.
b. Membuat Panduan Mutu, Panduan Analisis Data dan Panduan
Validasi Data
c. Mengkoordinir laporan pelaksanaan penilaian indikator mutu,
clinical pathway dan penilaian indikator kinerja.
5. Koordinator Manajemen Resiko
a. Membuat usulan rancangan kebijakan sistem manajemen resiko.
b. Membuat laporan hasil analisis identifikasi resiko secara proaktif.
c. Membuat laporan hasil analisis kajian resiko dengan menyusun
Laporan Failure Mode Effect Analysis (FMEA) minimal 1 (satu) tahun
sekali.
d. Menyusun rekomendasi berdasarkan hasil laporan FMEA.
e. Memantau tindak lanjut yang dilakukan pada unit kerja.
6. Koordinator Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Membuat usulan rancangan Panduan IKP.
b. Membuat laporan hasil analisis Insiden Keselamatan Pasien.
c. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA dan investigasi
sederhana.
19
BAB V
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. PENINGKATAN MUTU
1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah keahlian dan keterikatan (komitmen) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
pengguna jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan
masyarakat konsumen.
3. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak
tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu
d. Karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soeprapto Cepu
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi
dimensional.
21
4. Dimensi Mutu
Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses,
efektivitas dan efisiensi. Keselamatan, keamanan, kenyamanan dan
kesinambungan pelayanan kompetensi teknis dan hubungan antar
manusia berdasarkan standar WHO. Pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU mengukur 4
dimensi mutu, yaitu :
a. Keamanan (Safety)
Rasa aman meliputi aman secara fisik dan psikis selama
pengkonsumsian suatu produk atau dalam memberikan pelayanan
jasa. Yaitu memperhatikan keamanan pasien,memberikan
keyakinan dan kepercayaan kepada pasien.
b. Efektivitas (Effectivity)
Kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektivitas pelayan
kesehatan dan petunjuk klinis sesuai dengan standar yang ada.
c. Efisiensi (Efficiency)
Pelayanan kesehatan dapat dipengaruhi oleh efisiensi sumber
daya pelayanan kesehatan. Pelayanan yang efisien akan memberikan
perhatian yang optimal untuk memaksimalkan pelayanan pasien dan
masyarakat.
d. Kesinambungan
e. Aksesibilitas
Pelayanan kesehatan yang diberikan harus mudah di akses oleh
semua lapisan masyarakat
f. Patient centered (Fokus pada pasien)
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 variabel,yaitu :
a. Input, ialah segalanya sumberadaya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan,seperti tenaga, dana, obat, fasilitas,
peralatan, bahan, teknologi, struktur organisasi, informasi, dan lain-
lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan
input yang bermutu pula. Hubungan struktur organisasi dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan
penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
22
B. KESELAMATAN PASIEN
1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah :
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan resiko pasien, pelaporan
24
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
TINDAKAN
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should assess urgent treatment & action required
procedure the consequences should be undertaken at Board level.
againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed
C. CLINICAL PATHWAY
1. Definisi
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standart pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama di rumah sakit. Pedoman praktek klinik merupakan alat
efektif dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan
terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi suatu penyakit.
Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : kejang demam sederhana, DHF grade II, hernia inguinalis
lateralis, thypoid abdominalis, appendixitis.
2. Sasaran
Pedoman Praktek Klinis dan Clinical Pathway dan atau Panduan
Praktek Klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan
klinis di rumah sakit yang meliputi :
a. Standarisasi dari proses asuhan klinik.
b. Mengurangi resiko didalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal
yang terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis.
31
D. INDIKATOR MUTU
Indikator mutu terdiri dari :
1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
Merupakan ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur
dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap
pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah yang spesifik dan
memerlukan monitoring dan evaluasi. Indikator Mutu Area Klinis RSUD.
Dr. R Soeparapto Cepu meliputi :
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu
di status pasien
3. Kerusakan sampel darah
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis
5. Penolakan expertise
6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan
7. Pemeriksaan ulang radiologi
8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
11. Kesalahan Prosedur Operasi
12. Kesalahan Lokasi Operasi
13. Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
17. Kejadian Reaksi Transfusi
18. Ketidaklengkapan informed consent
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
21. Sepsis
22. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
33
Area Sasaran
No Judul Indikator Mutu
Keselamatan Pasien
BAB VI
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Adalah proses uji coba indikator mutu pada unit terkait untuk dinilai
valid, reliabel, sensitiv dan spesifik pada suatu indikator mutu yang telah
dibuat.
f. Implementasi indikator mutu
Adalah suatu tindakan atau pelaksanaan dari sebuah indikator
mutu yang sudah disusun secara matang dan terperinci. Implementasi
biasanya dilakukan setelah perencanaaan sudah disetujui.
g. Validasi indikator mutu
Adalah sebuah data atau informasi yang sesuai dengan keadaan
senyatanya. Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait
dilakukan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur,
kegiatan atau mekanisme yang digunakan dalam prosedur dan
pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan /sesuai
target (minimal sesuai dengan standart pelayanan minimal rumah sakit
SPM RS).
h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
Adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur
berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan
menggunakan format yang ditetapkan
i. Analisis data indikator mutu
Adalah instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai
pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk
mengukur hasil akhir.
j. Rapat pimpinan baik insidentil/bulanan atau tri bulan
Adalah koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan
dengan indikator mutu pada unit tersebut.
k. Benchmarking indikator mutu
Adalah tahapan membandingkan pencapaian indikator mutu RSUD.
DR. R. SOEPRAPTO CEPU dengan rumah sakit yang setipe. Merupakan
proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice. Benchmarking adadua jenis yaitu
benchmarking internal dan eksternal.
41
BAB VII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEPRAPTO CEPU
Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
(5) Menyelenggarakan
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
44
Gambar 2
45
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkansiklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi
jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam
langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah
sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
46
BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI
A. Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan pimpinan secara rutin
dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSUD. Dr R Soeprapto Cepu.
B. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai
masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target
yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( Ketua PMKP dan pimpinan RS )
mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
C. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
Laporan pelaksanaan CP dan PPK
Laporan pelaksanaan pemantauan indikator utama
Peyusunan profil Indikator International Measures JCI
Laporan Pencatatan dan Pelaporan IKP
Laporan manajemen resiko klinis
Laporan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu
Laporan evaluasi kontrak kerja
Laporan peningkatan mutu SDM
Laporan pemantauan pencegahan dan pengendalian infeksi
52
BAB X
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun
agar dapat digunakan sebagai acuan dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr R Soeprapto Cepu.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di
Rumah Sakit Umum Daerah ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.