KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA AMBON

Jalan Permi SK 31 No. 10 – 11 Waihaong Ambon 97112
Telepon 0911314985
Email : [email protected]
Website : kemenagkotaambon.net

Nomor : 025.03.01/KU.00.1/08/2019 23 Agustus 2019

Sifat : Penting
Lampiran : satu set
Hal : Pengajuan Usulan Penghapusan BMN dengan tindak lanjut Penjualan
Berupa (selain) Tanah dan/atau Bangunan

Yth. Kepala KPKNL Ambon

GKN Ambon Lt.IV
Jl. Pattimura No.18
Ambon

Memperhatikan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang

Milik Negara/Daerah dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tanggal 12 Juli
2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara jo. Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.06/2016 tanggal 16 Mei 2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pemusnahan dan Penghapusan Barang Milik Negara, dengan ini kami mengajukan Usulan
Penghapusan BMN berupa selain tanah dan/atau bangunan dengan total nilai perolehan
Rp150.000.000( rupiah).

Sebagai kelengkapan dokumen pengusulan dimaksud terlampir kami sampaikan:

1. Daftar BMN;
2. Fotokopi Dokumen Kepemilikan dan/atau Perolehan;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab ;
4. Asli pembentukan Panitia Penghapusan:
5. Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi;
6. Kartu Identitas Barang (KIB);
7. Laporan Kondisi Barang dari SIMAK;
8. Laporan Kuasa Pengguna Barang;
9. Surat Penyataan Nilai Limit (Jika BMN telah dinilai oleh pihak berwenang):
10.Berita Acara Pemeriksaan Fisik;
11. Foto BMN.

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Kantor,
Selaku Kuasa Pengguna Barang

Drs. H. Zain Firdaus Kaisupy

NIP
Tembusan :
1. Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Maluku
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA AMBON
Jalan Permi SK 31 No. 10 – 11 Waihaong Ambon 97112
Telepon 0911314985
Email : [email protected]
Website : kemenagkotaambon.net

SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI DOKUMEN KEPEMILIKAN ATAU DOKUMEN LAIN
YANG SETARA DENGAN BUKTI KEPEMILIKAN BARANG MILIK NEGARA
SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : 025.03.01/KU.00.1/08/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Zain Firdaus Kaisupy
NIP : 1969
Jabatan : Kepala Kemenag Kota Ambon selaku Kuasa Pengguna Barang
dengan ini menerangkan bahwa:
1. Fotokopi dokumen kepemilikan Kendaraan Bermotor atau dokumen lain yang setara dengan
bukti kepemilikan:
Nomor Tanggal
Merk/Type/ Nomor Nomor Nomor
No Dokumen Dokumen
Jenis Mesin Rangka Polisi
Kepemilikan Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7
10 Agustus
1 03830050 Kijang Kapsul CH 56420 MHMFE74P5GK162500 DE1234DL
2002

2. Fotokopi dokumen lainnya misalnya Surat Tanda Nomor Kendaraan atau Berita Acara Serah
Terima terkait Perolehan barang untuk Barang Milik Negara selain tanah dan/atau bangunan
yang memiliki bukti kepemilikan:
No Nomor Dokumen Lainnya Tanggal Dokumen Lainnya
1 2 3
1 STNK 10 Novermber 2005

adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
Penghapusan Barang Milik Negara.
Ambon, 2019
Kepala Kantor,

Drs. H. Zain Firdaus Kaisupy

NIP
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA AMBON
Jalan Permi SK 31 No. 10 – 11 Waihaong Ambon 97112
Telepon 0911314985
Email : [email protected]
Website : kemenagkotaambon.net

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : Nomor : 025.03.01/KU.00.1/08/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H Zain Firdaus Kaisupy

NIP : 1964
Jabatan : Kepala Kemenag Kota Ambon selaku Kuasa Pengguna Barang

dengan ini menerangkan bahwa Barang Milik Negara (selain) tanah dan/atau bangunan yang
memiliki dokumen kepemilikan dengan perincian data:

No Nama Barang Kode Barang NUP Nilai Perolehan

1 Mobil Kijang 025.000.000.0 123456 150.000.000,-

2
3

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi
Kementerian/Lembaga .............. c.q. ......................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
Penghapusan Barang Milik Negara.

, 2019

Kepala Kantor,

Meterai 6000

NIP
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA AMBON
Jalan Permi SK 31 No. 10 – 11 Waihaong Ambon 97112
Telepon 0911314985
Email : [email protected]
Website : kemenagkotaambon.net

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : Nomor : 025.03.01/KU.00.1/08/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Zain Firdaus Kaisupy

NIP : 1964
Jabatan : Kepala Kemenag Kota Ambon selaku Kuasa Pengguna Barang

dengan ini menerangkan bahwa Barang Milik Negara selain tanah dan/atau bangunan yang tidak
memiliki dokumen kepemilikan dengan nilai perolehan di atas Rp100.000.000,00 (seratus juta
rupiah) per unit/satuan dengan perincian data:

No Nama Barang Kode Barang NUP Nilai Perolehan

1 Mobil Kijang 025.000.000.0 123456 150.000.000,-

2
3

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi
Kementerian Keuangan c.q. KPKNL Ambon.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
Penghapusan Barang Milik Negara.

, 2019

Kepala Kantor,

Meterai 6000

NIP
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA AMBON
Jalan Permi SK 31 No. 10 – 11 Waihaong Ambon 97112
Telepon 0911314985
Email : [email protected]
Website : kemenagkotaambon.net

SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI BERITA ACARA SERAH TERIMA
TERKAIT PEROLEHAN BARANG DAN DOKUMEN LAINNYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Zain Firdaus Kaisupy
NIP :
Jabatan : Kepala Kemenag Kota Ambon selaku Kuasa Pengguna Barang

Dengan ini menerangkan bahwa fotokopi Berita Acara Serah Terima terkait perolehan
barang dan dokumen lainnya :

NO Nomor Berita Acara Serah Terima Tanggal Berita Acara Serah Terima

1 1267.025.00.03/BAST.00.01/08/2019 10 Agustus 2019

Adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka

permohonan Penghapusan Barang Milik Negara.

Ambon, 2019
Kepala Kantor,

Drs. H. Zain Firdaus Kaisupy

NIP.