Titis Suyanti

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SUMBERAJI
Jl.Raya Sugio No 19 Sukodadi Kode Pos : 62253
Telp. ( 0322 ) 393041 e-mail : [email protected]

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 820 / / 413.105.08 /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama : dr. YANY KHOIRURAKHMAWATI
2. NIP : 19740118 201001 2 002
3. Pangkat / Gol : Penata / III.c
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumberaji
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : TITIS SUYANTI, Amd.Kep
2. Tempat tgl lahir : Lamongan, 12 April 1981
3. Pendidikan : DIII Keperawatan
4. Jabatan : Perawat PTT PONKESDES
5. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan sebagai Tenaga PTT Puskesmas:
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan
b. Nomor : 813.2/194/413.105/2016
c. Tanggal : 31 Oktober 2016
d. Surat Keptusan Kepala Dinas Kesehatan Sebagai Tenaga PTT Puskesmas
terhitung mulai Tanggal : 01 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember 2017

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumberaji, 31 Desember 2016


KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERAJI

dr. YANY KHOIRURAKHMAWATI


NIP. 19740118 201001 2 002

Anda mungkin juga menyukai