5-PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI Edit
5-PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI Edit
5-PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI Edit
PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI
PUSKESMAS SLOGOHIMO
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Puskesmas Slogohimo. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya
untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan
akreditasi Puskesmas Slogohimo,
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Slogohimo. Semoga dengan
digunakannya buku ini dapat mempermudah pegawai dalam menyiapkan dokumen
akreditasi Puskesmas Slogohimo
Halaman
Lampiran 1 Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan 49
Keselamatan Pasien
Lampiran 2 Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien 56
Lampiran 3 Contoh Template Pedoman Mutu 61
Lampiran 4 Contoh SOP 70
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah Fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya Promotif dan Preventif untuk mencapai derajad kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Akreditasi merupakan suatu proses untuk menjamin peningkatan mutu
dan kinerja puskesmas secara berkesinambungan melalui pembangunan
sistem menejemen mutu dan menejemen pelayanan sesuai standar akreditasi
yang ditetapkan, peraturan perundangan dan pedoman yang berlaku.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi Puskesmas Slogohimo adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi
akreditasi dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian
dari salah satu persyaratan Akreditasi. Dengan adanya sistem dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap
personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi atas
dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Slogohimo
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi di UPT Puskesmas Slogohimo.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas Slogohimo dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggungjawab
3. Pelaksana
4. Tim Mutu/ Akeditasi Puskesmas Slogohimo
E. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
2. publik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
11. Peraturan Bupati No 32 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonogiri.
12. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 51 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonogiri.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS SLOGOHIMO
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen
eksternal ada di Puskesmas Slogohimo, sebagai dokumen yang
dikendalikan.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Slogohimo
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Slogohimo digunakan untuk
keperluan insidensial,tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Slogohimo dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Format Kop Surat UPTD Puskesmas Slogohimo:
3. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
4. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :
)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
6. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
d. tempat dan tanggal penetapan,
e. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
f. tanda tangan pejabat, dan
g. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
7. Penandatanganan:
Setiap naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebe-
lum ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Slogohimo terlebih
dahulu diparaf oleh Penanggung jawab dan kasubag tata usaha atau
ketua tim mutu. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggung jawabannatas muatan materi, substansi redaksi dan pen-
getikan naskah dinas.
( a ) Kepala UPTD Puskesmas Slogohimo ( b )
(xxxxxxxxxxxxxxxxx)
a) Penanggung jawab bertanggung jawab terhadap muatan materi
dan substansi materi
b) Ketua Tim Mutu/ kasubag Tata usaha bertanggung jawab terhadap
pengetikan naskah dinas
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Slogohimo ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Slogohimo, dituliskan nama tanpa gelar.
a) Penulisan nama
Sesuai dengan pedoman tata naskah dinas, penulisan nama da-
lam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat sedangkan dalam bentuk dan
susunan surat menggunakan gelar, Nomor Induk Pegawai dan
pangkat.
b) Tinta
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam dan tinta
yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua/ hitam.
8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Slogohimo tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Slogohimo
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun,ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi Puskesmas
Slogohimo.Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
V. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
VI. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VII. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VIII. Penutup
Lampiran (jika ada)
:
No. Dokumen
:
No. Revisi
SOP
Tanggal :
Terbit
:
Halaman
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan KOP/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait
• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas Slogohimo yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat
juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas Slogohimo: diberi
tandatangan Kepala Puskesmas Slogohimo dan nama
jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala PUSKESMAS
SLOGOHIMO yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen
terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
?
o Simbol Keputusan:
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen :
o Arsip :
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengiku perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada.
Adanya perkembangan Ilmu Pengetahuan (IPTEK)
pelayanan kesehatan.
danya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas Slogohimo tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Slogohimo dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai
lampiran dari pedoman ini.
BAB IV
PENUTUP