LAPORAN KASUS

Pembimbing :

dr. Agus Kusnandang, Sp. S

Disusun oleh:

Lita Harlianti

114170034

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA

GUNUNG JATI CIREBON

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGY

RSUD WALED

2020

1
 LAPORAN KASUS

2.1. Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pangenan - Cirebon
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah

2.2. Anamesis
Keluhan Utama :
Kedua tangan gemetar sejak ± 1 tahun yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Seorang perempuan datang ke poliklinik saraf RSUD Waled
pada tanggal 15 Januari 2020 dengan keluhan kedua tanganya bergetar
sejak ± 1 tahun yang lalu. Kedua tangan gemetar terus menerus dan
tidak terkendali sepanjang hari meskipun sedang beristirahat. Selain
itu pasien mengeluhkan kedua kakinya menjadi gemetar sejak ±6bln
yang lalu, keluhan disertai terasa kaku dan pegal pada kedua tangan
dan kedua kaki. Pasien juga merasa agak susah berjalan karena kaku
pada saat akan berdiri, melangkah dan berbalik badan sehingga
berjalan lebih lambat. Gangguan aktifitas yang paling dirasakan
pasien adalah saat ingin mengancing baju atau mengikat sesuatu
barang, memegang gelas saat minum dan memegang sendok pada saat
makan hal itu menjadi susah dilakukan karena tangan yang bergetar
dan kaku. Selain itu, pasien juga mengeluhkan ketika pasien berbicara
suaranya lebih kecil, lambat dan sering di ulang-ulang. Pasien juga
merasa badan nya menjadi bungkuk kedepan pada saat berjalan.

2
 Pasien menyangkal adanya kejang, penurunan kesadaran atau
pingsan, nyeri kepala, muntah, sulit menelan disangkal, penglihatan
ganda disangkal, pusing berputar disangkal, bicara pelo disangkal,
baal seputar mulut disangkal, telinga berdenging disangkal, demam
disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
- Riwayat gangguan tidur disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat Trauma disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Stroke disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat tumor dikepala disangkal
- Riwayat cemas, panik dan depresi di sangkal
- Riwayat keracunan bahan kimia seperti peptisida, logam di sangkal

Riwayat Keluarga
- Riwayat keluhan serupa (+) yaitu kakeknya.

Riwayat Pribadi dan Sosial

- Riwayat merokok (-)

2.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
 Suhu : 36,6°C
 Pernafasan : 20x/menit

3
3. Status Internus
Kepala
Wajah : mask face (+)
Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-,
Leher : Pembesaran KGB (-), JPV 5±2 cmH2O, pulsasi
A.karotis dextra=sinistra, bruit -/-

Thorax
Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang tertinggal,
retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Batas jantung : batas pinggang jantung : linea
parasternalis sinistra ICS II, batas kanan: linea
sternalis dextra ICS IV, batas kiri: linea
midclavicula sinistra ICS IV
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
BJ I / BJ II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, rata
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : Edema pretibial (-), CRT < 2”, kulit kering
(-), gangren (-)
4. Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6)
a. Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk (-)

4
 - Lasegue Sign (-)
- Kernig Sign (-)
- Brudzinski I (-)
- Brudzinski II (-)

b. Pemeriksaan Nervus Cranialis

Nervus cranialis Dextra Sinistra

Nervus I Daya penghidu Penciuman baik

(N. Olfaktorius)
Nervus. II Daya penglihatan Baik Baik
(N. Optikus)
Lapang pandang Baik Baik

Funduskopi Tidak dilakukan

Nervus. III Ptosis (-) (-)

(N.Okulomotorius),
Gerakan bola mata Normal Normal
Nervus IV
(N. troclearis), Ukuran pupil 3mm 3mm
Nervus VI
Bentuk pupil Bulat Bulat
(N. abducens)
Refleks cahaya (+) (+)

Nervus. V Mengigit Normal Normal

(N. Trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal

Menggigit dan Normal Normal

mengunyah
Sensibilitas muka Baik

Refleks kornea Baik

Trismus (-) (-)

Nervus VII Kedipan mata (+) (+)

5
(N. Facialis) Sudut mulut Simetris kiri dan kanan

Mengerutkan dahi (+) (+)

Mengerutkan alis (+) (+)

Menutup mata (+) (+)

Meringis (+) (+)

Nervus VIII Mendengar suara (+) (+)

(N. Auditorius) berbisik
Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan

N. IX Arcus Faring Sulit dinilai

(N. Glosopharingeus)
Uvula Letak di tengah

Daya kecap 1/3 Tidak dilakukan

lidah
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
(N. Vagus)
Refleks menelan Normal

Artikulasi bicara Baik, pelan

Nervus XI Memalingkan Normal Normal

(N. Asesorius) kepala
Mengangkat bahu Normal Normal

N. XII Sikap lidah Lidah lurus dan berada di

(N. Hypoglosus) tengah

Atrofi lidah Tidak ada

6
c. Pemeriksaan kordinasi dan keseimbangan
 Cara berjalan : kaku saat mulai melangkah (freezing), dengan
postur badan condong kedepan, jalan kecil-kecil dan di seret
(festinating gait)
 Tes Romberg : + (condong ke kanan)
 Tes deadokinesia : +
 Tes tunjuk hidung : +
 Rebound phenomen : +

d. Pemeriksaan motorik
Kekuatan otot
4 4

5 5

Atrofi otot -/-

Tonus otot ↑/↑ (cogwheel rigidity)
Gerakan abnormal : Tremor +/+ (resting tremor) di ekstremitas
superior inferior dextra et sinistra frekuensi 4-5x/detik
e. Pemeriksaan sensorik
- Sensasi nyeri
N N

N N

- Sensasi suhu tidak dilakukan

- Sensasi taktil
N N

N N

- Sensasi getar tidak dilakukan

7
 - Arah gerak sendi
N N

N N

f. Refleks Fisiologis
Refleks Kanan Kiri

Biseps Normal Normal

Triseps Normal Normal

Brachioradialis Normal Normal

Achiles Normal Normal

Patella Normal Normal

g. Refleks Patologis
Refleks Kanan Kiri

Babinsky - -

Chadoks - -

Openhelm - -

Gordon - -

Shaffer - -

Hofman - -

Tromner - -

2.4. Resume
Seorang perempuan datang ke poliklinik saraf RSUD Waled
pada tanggal 15 Januari 2020 dengan keluhan resting tremor di
ektremitas superior sejak ± 1 tahun yang lalu. Selain itu pasien
mengeluhkan resting tremor pada ekstremitas inferior sejak ±6bln
yang lalu, keluhan disertai rigiditas (+), stooped posture (+),

8
 festinating gait (+). Pasien juga mengeluhkan ketika pasien berbicara
suaranya lebih kecil, lambat dan sering di ulang-ulang. Pasien juga
merasa badan nya menjadi bungkuk kedepan pada saa berjalan.
Pada pemeriksaan fisik Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang, Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, reguler,
kuat angkat, Suhu : 36,6°C, Pernafasan : 20x/menit. Pada status
internus di temukan mask face (+). Pada status neurologis kesadaran
composmentis (GCS 15), rangsang meningeal normal, nervus
cranialis normal, pemeriksaan kordinasi rigiditas (+) stooped posture
(+), dengan postur badan condong kedepan, festinating gait (+). Pada
pemeriksaan sensorik Tonus otot ↑/↑ cogwheel rigidity, gerakan
involunter resting tremor +/+ di ekstremitas superior inferior dextra
et sinistra frekuensi 4-5 x/detik, refleks fisiologis dalam batas normal
dan tidak di temukannya refleks patologis.

2.5 Diagnosis Banding

- Sindrome parkinson
- Demensia lewi bodies

2.6. Usulan pemeriksaan Pemeriksaan penunjang

a. Darah rutin
b. EKG
c. Foto Thorax
d. CT scan Kepala

2.7 Diagnosis Kerja

Sindrom parkinson

2.8 Penatalaksanaan
- Mecobalamin 3x500 mcg
- Levodopa 3x100mg
- Trihexyphenidyl 3x1mg

9
 - Asam folat 1x1mg

2.9. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

10