KOP PKBM

...................., ............................. 20 ....

Kepada Yth.
Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran : 1 (satu) bendel Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Baru / Perpanjangan Kabupaten Cilacap
/ Perubahan / Penambahan Izin di -
Operasional PKBM
C I LACAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan / Perpanjangan / Perubahan / Penambahan
Program Izin Operasional Pusat Kegiatan Masyarakat (PKBM) sebagai berikut :
Nama PKBM : ......................................................................
Alamat PKBM : ......................................................................
......................................................................
Program Kegiatan : ......................................................................
......................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Form Isian PKBM,
2. Profil Lembaga,
3. FC. Akte Pendirian,
4. FC. KTP Pimpinan PKBM,
5. FC. NPWP PKBM,
6. FC. Rekomendasi Teknis dari UPT Disdikpora Kec. ……..,
7. FC. Kurikulum Masing-Masing Program, serta
8. Persyaratan lainnya sebagaimana tercantum dalam cek list.
Demikian permohonan kami buat dengan sebenarnya, atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terimakasih.

PKBM ...................................

Materai Rp. 6000

...........................................
Pimpinan
CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN/PERUBAHAN/PENAMBAHAN
PROGRAM IZIN OPERASIONAL PKBM

1. Surat Permohonan Perpanjangan / Perubahan / Penambahan

Program Izin ditujukan kepada BUPATI CILACAP c.q. Kepala
BPMPT Kab. Cilacap dengan tembusan Kepala Disdikpora Kab.
Cilacap.
2. Form Isian PKBM.
3. FC. Izin Operasional PKBM yang lama.
4. Profil Lembaga minimal menyebutkan :
a. Struktur Organisasi, Susunan Kepengurusan dan Uraian
Tupoksinya.
b. Rencana Kegiatan Pembelajaran.
c. Daftar Sarana dan Prasarana.
d. Data Sasaran Warga Belajar.
e. Data Ketenagaan yang dimiliki.
f. Rencana dan Jadwal Kegiatan.
5. FC. Akte Pendirian & AD / ART PKBM.
6. FC. KTP Pimpinan PKBM.
7. FC. NPWP Lembaga.
8. FC. Rekening Bank a.n. Lembaga.
9. FC. Rekomendasi Teknis dari UPT Disdikpora Kecamatan.
10. FC. Rekomendasi Teknis dari Disdikpora Kab. Cilacap.
11. Keterangan Domisili dari Kades / Lurah diketahui Camat.
12. FC. Sertifikat / Surat Keterangan Tertulis Penggunaan Gedung /
Tempat dari Pemilik / Penanggung Jawab.
13. FC. Izin/Persetujuan Tetangga
14. FC. Tata Tertib Tutor / NST
15. FC. Tata Tertib Warga Belajar (WB)
16. Peta Lokasi / Denah Sederhana.
17. Pas Foto 3 x 4 berwarna = 3 lembar.
18. FC.Kurikulum Masing-Masing Program.
19. Berkas Permohonan dibuat rangkap 2 untuk tembusan ke
Disdikpora Kab. Cilacap.

PENGELOLA / PENYELENGGARA / PENANGGUNG JAWAB PKBM

Nama Lengkap : .................................................................................................................

Agama : .................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................

Kewarganegaraan : .................................................................................................................

No. KTP : .................................................................................................................

Tanggal : .................................................................................................................

Alamat Lengkap : .................................................................................................................

Telp. / HP : .................................................................................................................
 DATA PKBM ..........................................................................................
KECAMATAN .................................................................... KABUPATEN CILACAP
1. Nama PKBM

2. Alamat PKBM

a. PKBM Murni b. Yayasan c. Lembaga Kursus

3. Lembaga Penyelenggara d. LSM e. Ormas f. Perusahaan
g. Lainnya *) :
No. Rekening :
Nama Bank :
Unit / Cabang :
Atas Nama :
4. Rekening Bank
No. Rekening :
Nama Bank :
Unit / Cabang :
Atas Nama :
a. Milik Sendiri b. Pinjam dengan syarat c. Menyewa
d. Hibah d. Lainnya
5. Status Kepemilikan Gedung
Jelaskan :

6. Tanggal Pendirian PKBM

Nama Ketua Penyelenggara
Pekerjaan
7.
Pendidikan
Alamat Lengkap
Nama Pekerjaan / Jabatan Pendidikan

8. Tim Pembina

Pengurus PKBM
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Program KPA
Program KPB
9. Program KPC
Program PAUD
Program Keaksaraan
Program TBM
Program Life Skill / Kursus
Program Bimbingan Belajar
Program Keagamaan
Nama Program / Kegiatan Jumlah Peserta Mulai Proses Pembelajaran Berakhir
1. PAUD
2. Keaksaraan Fungsional (KF)
3. KPA Kelas VI
4. KPA Kelas VII
10.
5. KPA Kelas VIII
6. KPA Kelas IX
7. KPA Kelas X
8. KPA Kelas XI
9. KPA Kelas XII
 10. Kursus-Kursus :
a. ...................................
b. ...................................
c. ...................................
11. Latihan Keterampilan :
a. ...................................
b. ...................................
c. ...................................
12. Kelompok Belajar Usaha :
a. ...................................
b. ...................................
c. ...................................
13. Lainnya :
a. ...................................
b. ...................................
Tutor dan NST PKBM Jumlah Pendidikan Rata-Rata Keterampilan / Keahlian
1. PAUD
2. Keaksaraan Fungsional (KF)
3. Kejar Paket A, B, C
11. 4. Life Skill / Kursus
5. TBM
6. Keagamaan
7. Bimbingan Belajar

Jml Produk per Pasar Lokal Pasar Nasional Ekspor

Produk Unggulan PKBM
Hari/Bulan/Thn ..... / Rp ..... / Rp ..... / Rp
1. ...................................
12.
2. ...................................
3. ...................................
4. ...................................
Menerima Bantuan Dana Besarnya Berkembang /
Sumber Dana Untuk Program
Sejak Tahun (Rp) Tetap / Habis
Tahun ...........
13.
Tahun ...........
Tahun ...........
Tahun ...........
Menjalin Komitmen Sejak Tanggal Jenis Perjanjian
Manfaat
Dengan / Tahun Komitmen Tertulis / Lisan
Tahun ...........
14.
Tahun ...........
Tahun ...........
Tahun ...........