FORMAT DOKUMENTASI RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn.X
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :-
Alamat :-
Tgl. Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Medrek :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :-
Jenis Kelamin :-
Umur :-
Alamat :-
Hub. Dengan Klien :-

B. SURVEY PRIMER
“A” AIRWAY
Adanya rinore, muntah proyektil disertai darah

“B” BREATING
 Sesak atau Tidak sesak
 Respirasi 30x/menit,
 Pengembangan dada : -
 Retraksi otot bantu pernafasan : -
 Suara napas : -

“C” CIRCULATION
 Pulsasi perifer
- Teraba :
a. lemah

 Pulsasi carotis : -
 TD : 80/50mmHg
 Nadi : 120 x/menit (lemah)
 Suhu : 36,5°C
 JVP : ....cm
 CRT : ....detik
 Akral : -
 “D” DISABILITY / DRUGS
a. Disability
 Kesadaran (Koma)
 GCS 3 (Eye 1, Motor 1, Verbal 1)
 Pupil : isokor/an isokor, Diameter …… mm, Reaksi : Ka…../Ki………
 ROM : Kaji jika pasien mengalami masalah pada sistem muskuloskeletal
b. Drugs
-

“E” EKG / EKSPOSURE

a. EKG
-
b. Eksposure
Eksposure terdapat jejas dari servikal sampai koksigis

“F” FLUIDS
Status cairan klien : IV Cateter 2 line

C. SURVEY SEKUNDER
1. Keluhan Utama
Muntah proyektil disertai darah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ruang IGD sebuah RS diantar oleh warga dalam keadaan tidak sadar,
menurut keterangan pengantar klien terjatuh dari sebuah gedung. Hasil pemeriksaan
fisik didapatkan adanya othore, rinore, muntah proyektil disertai darah. Kesadaran
koma, GCS 3, eksposure terdapat luka jejas dari servikal sampai koksigis. Tanda-tanda
Vital : TD : 80/50 mmhg, Nadi : 120x/menit/lemah, RR : 30x/menit, suhu : 36,5 oC.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : -
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : -
5. Riwayat Alergi :-
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan wajah : tampak othore dan rinore, pasien juga terlihat muntah
proyektil disertai darah
b. Punggung : terdapat luka jejas dari servikal sampai koksigis

7. Pemeriksaan Penunjang
-

D. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DO : 1. Defisit volume cairan
- Othore
- Rinore
- Muntah
proyektil
disertai
darah

DS :

DO : 2. Gangguan pola nafas tidak

- Rinore efektif
- Muntah
proyektil
disertai
darah
- TD : 80/50
- Nadi :
120x/menit
- RR :
30x/menit
- S : 36,5oC

DS :

DO : 3. Bersihan jalan nafas tidak

- Rinore efektif
- Muntah
proyektil
disertai
darah

DS :

DO : 4. Kerusakan integritas kulit

- Eksposure
terdapat
luka jejas
dari servikal
sampai
koksigis
DS :
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS
1. Defisit volume cairan b/d perdarahan eksternal
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekresi
3. Pola nafas tidak efektif b/d depresi pernafasan
4. Kerusakan integritas kulit b/d trauma jaringan

F. PERENCANAAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1 I NOC : NIC :
Kebutuhan cairan - Observasi
dalam tubuh  Monitor intake dan
seimbang output cairan
 Monitor CVP
Kriteria hasil : - Mandiri
- Tanda-tanda  Kaji tanda-tanda vital
vital stabil dan tiap 1 jam
sesuai dengan  Kaji adanya tanda-
perkembangan tanda dehidrasi (haus,
dan usia akral dingin,
- Nadi perifer kelelahan, nadi cepat)
teraba besar  Siapkan alat tekanan
dan kuat cena sentral/CVP bila
- Tingkat diperlukan
kesadaran - Kolaborasi
membaik  Lakukan pemasangan
- Warna kulit infus line besar 2 jalur
normal, hangat  Berikan cairan sesuai
dan kering order
(tidak lembab)  Bila terjadi
- Nilai hematokrit perdarahan hebat
30% dl. berikan cairan koloid
Hemoglobin 12- dan darah
14gr/dl atau  Pemasangan CVP bila
lebih diperlukan
- Penkes
 Anjurkan pasien
untuk banyak minum
2000-2500 cc per
hari
2 II NOC : NIC :
Jalan nafas efektif - Observasi
 Monitoring
 Kriteria Hasil : pernafasan,
a. Pernafasan perhatikan rasio
reguler, dalam inspirasi maupun
dan kecepatan ekspresi
nafas teratur - Mandiri
b. Pengembangan  Auskultasi bunyi
dada kiri dan nafas, perhatikan
kanan simetris apakah ada bunyi
c. Suara nafas : nafas abnormal
vesikuler  Lakukan tejnik
kanan dan kiri Suction bila perlu
d. Tanda-tanda  Berikan posisi
sekresi semi fowler
bertahan tidak - Kolaborasi
ada : demam (-  Berikan O2
), takhikardi (-
 Pemeriksaan
), takhipnue (-
laboratorium
).
analisa gas darah
- Penkes

3 III NOC : NIC :

Pola nafas efektif - Observasi
 Observasi,
Kriteria Hasil: frekuensi,
- Pola nafas
kecepatan,
reguler dan
kedalaman, dan
kecepatannya
irama pernafasan
teratur
 Observasi
- Pengembangan
penggunaan otot
dada kiri dan
bantu pernafasan
kanan simetris
- Mandiri
- Tanda dan
 Auskultasi bunyi
gejala obstruksi
nafas, perhatikan
pernafasan
apakah ada bunyi
tidak ada :
nafas abnormal
stridor (-),
 Berikan posisi
sesak nafas (-),
semi fowler
weezing (-)
 - Suara nafas : - Kolaborasi
vesikuler kanan  Berikan O2
dan kiri  Pemeriksaan
laboratorium
analisa gas darah
- Penkes

4 IV NOC : NIC :
Kerusakan - Observasi
integritas jaringan  Kaji ulang
dapat diatasi integritas luka
setelah tindakan
dan observasi
perawatan
terhadap tanda
Kriteria Hasil: infeksi atau
- Penyembuhan draine
luka sesuai - Mandiri
waktu  Monitor suhu
- Tidak ada tubuh
laserasi,  Lakukan
integritas kulit perawatan kulit
baik dengan sering
 Lakukan alih
posisi dengan
sering
 Pertahankan sprei
tempat tidur tetap
kering dan bebas
kerutan
- Kolaborasi
 Pemberian
antibiotik
- Penkes

G. IMPLEMENTASI
CATATAN KEPERAWATAN
 Tindakan Keperawatan, Ttd & Nama
No. DP Hari / Tanggal Jam
/ Hasil Tindakan Perawat
Contoh:
T :Memposisiskan pasien
semi fowler.
H : Sesak napas pasien
berkurang, RR :
….x/menit