Program PMKP 2020
Program PMKP 2020
Program PMKP 2020
Disetujui Oleh,
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 1
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MITRA PLUMBON MAJALENGKA
PERIDOE TAHUN 2020
I. PENDAHULUAN
Upaya Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien adalah ”Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus
menerus melalui pemantauan analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan”. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
dilaksanakan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra Plumbon Majalengka berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan
serta nilai-nilai dan Motto Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra Plumbon Majalengka yang merupakan bagian
dari Renstra Rumah Sakit yang tertuang dalam kegiatan PMKP.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Mitra Plumbon
Majalengka
B. Tujuan Khusus
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar asuhan medis, keperawatan
maupun profesi lainnya.
2. Menjamin pemberikan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien
dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan lebutuhan pasien.
3. Menjamin seluruh staff di rumah sait memahami tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 2
IV. KEGIATAN POKOK
1. Pengelolaan Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Standarisasi dan evaluasi proses asuhan klinis
4. Pelaksananaan manajemen data pada indikator mutu unit dan indikator kunci dan data surveilance
PPI
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
6. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu
7. Manajemen risiko
V. RINCIAN KEGIATAN
1. Pengelolaan Regulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Up date data regulasi atau data sumber
b. Pengelolaan Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
2. Diklat Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
a. Diklat mutu klinis
b. Diklat manajerial PMKP
3. Standarisasi dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis
a. Standarisasi PPK (Panduan Praktek Klinik), PAK (Panduan Asuhan Keperawatan), PAG dan
PAFk (Panduan Asuhan Gizi dan Panduan Asuhan Farmasi Klinik) pada area prioritas
b. Standarisasi Clinical pathway pada pelayanan prioritas
c. Pengukuran kepatuhan clinical pathway dan PPK/PAK/PAG/PAKf
4. Pelaksananaan manajemen data pada indikator mutu unit dan indikator kunci dan data surveilance
PPI
a. Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran pelayanan klinis dan indikator prioritas yang akan
dievaluasi
b. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja
1) Pengumpulan data :
a) Indikator mutu prioritas
b) Indikator mutu Unit Kerja
c) Indikator Surveilance PPI
d) Indikator mutu pelayanan kerjasama /Kontrak klinis dan non klinis
2) Budaya Keselamatan
3) Analisis dan Validasi data
4) Pelaporan dan Publikasi data
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
a. Penentuan jenis insiden keselamatan pasien (IKP)
b. Pelaporan insiden dan analisis insiden
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 3
c. Pembuatan RCA
6. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu
a. Supervisi monitoring kegiatan PMKP
b. Rapat PMKP
7. Manajemen risiko
a. Pembuatan identifikasi risiko :
1) Risiko di Unit Kerja;
2) Risiko di area Kritis/Pelayanan Risiko tinggi
b. Identifikasi Risiko prioritas
c. Pelaporan dan analisis risiko
d. Pembuatan manajemen Risiko /Pembuatan FMEA dan desain rancang baru/rancang ulang
e. Investigasi KTD
f. Manajemen terkait Tuntutan (klaim)
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 4
b. Standarisasi Clinical pathway pada area prioritas
1) Rapat tim dengan komite medis, komite keperawatan , panitia farmasi, dan ahli gizi untuk
pembuatan clinical pathway pada area prioritas
2) Uji Coba CP
3) Sosialisasi CP
c. Pengukuran kepatuhan clinical pathway dan PPK/PAK/PAG/PAKf
1) Audit clinical pathway
2) Audit Klinis berkolaborasi dengan komite medis, komite keperawatan, panitia farmasi dan ahli
gizi
4. Pelaksanaan Manajemen Data Pada Indikator mutu Prioritas, Mutu Unit Kerja dan Indikator
Surveilance PPI
a. Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
1) Melakukan rapat untuk penentuan prioritas pelayanan klinis dan indikatornya
2) Melakukan pembuatan kamus indikator untuk prioritas indikator
3) Membuat konsep sosialisasi dan integrasi dalam unit kerja
b. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja serta pembuatan kamus indikato
1) Rapat dengan unit kerja untuk pemilihan indikator mutu unit
2) Unit Kerja membuat kamus indikator
3) Membuat daftar sensus harian untuk pengumpulan data
4) Sosialisasi kepada seluruh pengumpul dan penanggung jawab data
c. Pengumpulan data indikator mutu
1) Sosialisasi profil indikator dan sensus harian
2) Perlakuan melatih cara input data dan pengumpulan data
3) Pengumpulan data indikator oleh pengumpul data dalam sensus harian
4) Koordinasi dengan tim IT untuk proses pengumpulan data secara SIMRS
5) Input data dalam program sismadak (harian)
d. Analisis dan Validasi data indikator mutu
1) Membuat analisis terhadap pelaporan data
2) Pembuatan pemilihan indikator yang akan divalidasi
3) Perlakuan validasi indikator
e. Pelaporan hasil analisa indikator mutu, surveilance dan budaya keselamatan
1) Pelaporan dari unit kerja/bulan
2) Pembuatan pelaporan kepada direktur
f. Publikasi data
Perlakuan publikasi data
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 5
5. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Penentuan jenis insiden keselamatan pasien (IKP)
1) Pemetaan risiko insiden di rumah sakit
2) Pelaporan terhadap kasus Meso, Medication error, perbedaan besar diagnosis pre dan pasca
operasi
3) Sosialisasi ke unit kerja
b. Pelaporan insiden dan analisis insiden
1) Pembuatan pelaporan insiden
2) Pembuatan analisa hasil pelaporan insiden
c. Pembuatan RCA
1) Pembuatan tim RCA
2) Pembuatan RCA
3) Rekomendasi hasil RCA pada direktur
6. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
a. Supervisi monitoring kegiatan PMKP
1) Pembuatan rencana supervise (ronde mutu dan keselamatan pasien)
2) Pembuatan tools supervise
3) Pelaksanaan supervisi di minggu ke 3 dan ke 4 serta pelaporannya
b. Rapat PMKP
Pembuatan jadwal Rapat
1) Rapat internal PMKP Bulanan
2) Rapat Koordinasi PMKP Unit minimal 3 bulan sekali
3) Rapat Koordinasi kejadian / perbaikan proses
7. Manajemen risiko
a. Pembuatan identifikasi risiko Unit Kerja dan area berisiko
1) Rapat Komite - Unit Kerja melakukan identifikasi risiko
2) Pelaporan risiko dan pencegahan
b. Pembuatan Prioritas Risiko
1) Melakukan grading prioritas risiko
2) Rapat penentuan prioritas risiko - manajemen
3) Penetapan oleh direktur
c. Pelaporan dan analisis risiko
1) Pelaksanaan pelaporan
2) Perlakuan RCA terhadap Risiko
3) Monitoring dan Evaluasi
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 6
d. Manajemen Risiko/Pembuatan FMEA dan desain rancang baru/rancang ulang
1) Pemilihan kegiatan FMEA yang akan dilakukan dengan memperhatikan proses yang berisiko
(diprioritaskan):
a) Manajemen pengobatan
b) Risiko Jatuh
c) Pengendalian Infeksi
d) Gizi
e) Risiko Peralatan
2) Pembuatan Tim FMEA
3) Pelaksanaan FMEA
4) Uji coba rancang baru
5) Evaluasi hasil uji coba
e. Investigasi KTD
Melakukan investigasi sederhana/RCA terhadap kejadian KTD yang terjadi
f. Manajemen Terkait Tuntutan (Klaim)
1) Membuat analisis risiko potensi tuntutan
2) Melakukan perbaikan terhadap risiko potensi tuntutan
3) Sosialisasi dan pelatihan pengurangan risiko
VII. SASARAN
1. Pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien , sasaran :
a. Semua regulasi tentang PMKP tersedia 100%
b. Kepatuhan terhadap budaya keselamatan dapat diukur dan dinilai
2. Diklat PMKP, Sasaran :
a. Terlaksanya Kegiatan Diklat sesuai dengan perencanaan > 80%
b. Seluruh sasaran PMKP mendapat pelatihan sesuai target
3. Standarisasi dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis
a. Tersedianya PPK, PAK,PAG,PAKf minimal 5 per masing masing KSM serta pada prioritas
pelayanan
b. Kepatuhan klinis terhadap CP dapat meningkat hingga 80%
4. Pelaksanaan Manajemen Data data indikator mutu Kunci dan Unit, clinical pathway, sasaran:
a. Tersedianya indikator prioritas dan indikator unit kerja
b. Tersedianya pelaporan indikator dengan pencapaian unit > 80%
c. Terukurnya varian clinical pathway > 80 % sesuai dengan CP
d. Sistem input indikator terfasilitasi oleh sismadak
5. Evaluasi dan Monitoring Penilaian Kinerja Staff
a. Tersedianya Tools Penilaian sesuai standar
b. Tersedinya data penunjang untuk data penilaian kinerja
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 7
6. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien, Sasaran:
a. Insiden di rumah sakit terlaporkan 100%
b. Insiden yang dilaporkan diselesaikan RTLnya 100%
c. Terlaksananya RCA dalam 1 tahun sekali
7. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan, sasaran:
a. Ada jadwal rapat koordinasi dengan unit
b. Terlaksananya kegiatan Ronde PMKP minimal 3 kali dalam setahun
8. Manajemen risiko, Sasaran:
a. Tersedianya daftar risiko rumah sakit dan unit kerja 100%
b. Terlaksananya FMEA minimal 1 kali dalam setahun
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 8
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
2019 2020
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Des
B. DIKLAT PMKP
1. Diklat Mutu Klinis
Pendidikan dan Pelatihan
1 berkelanjutan internal X X X X X X
dokter umum
2. Diklat Manajerial PMKP
1 Diklat Eksternal X
2 Diklat Internal
Rapat koordinasi
X X
pengajuan diklat
Pembuatan TOR Diklat X
Pelaksanaan dan evaluasi X X
2 Uji Coba CP X X
3 Sosialisasi Sesuai Jadwal Komite Medik
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 9
3. Pengukuran CP
1 Audit Clinical Pathway X X X X X X X X X X X X
2 Audit Klinis X X X X X X X X X X X X
D. MANAJEMEN DATA
1. Pemilihan dan Penetapan Prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
Rapat penentuan prioritas
1 X X
dan indikator rumah sakit
Pembuatan kamus
2 X X
indikator
Sosialisasi kepada unit
4 X X
kerja
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 10
Pemilihan indikator yang
2 X X X X
divalidasi
3 Pelaporan Validasi data X X X X
6. Publikasi Data
1 Publikasi Data X X
Pembuatan pelaporan
1 Sesuai kejadian yang terjadi
insiden
Pembuatan analisa hasil
2 X X X X X X X X X X X X X
pelaporan insiden
3. Pembuatan RCA
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 11
2. Rapat PMKP
1 Rapat Internal X X X X X X X X X X X X
2 Rapat PMKP - Unit X X X X X X X X X X X X
3 Rapat koordinasi perbaikan Sesuai keperluan
H. MANAJEMEN RISIKO
1 Pelaksanaan Pelaporan
Perlakuan RCA terhadap
2
Risiko
3 Monitoring dan Evaluasi
4. Pembuatan FMEA dan desain rancang baru/rancang ulang
Pelaksanaan
1 Sesuai dengan kejadian
investigasi/RCA
6. Manajemen Terkait Tuntutan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 12
Perbaikan risiko potensi
2 X X
tuntutan
3 Sosialisasi dan Pelatihan X X
XI. PENUTUP
Peningkatan mutu adalah hal yang penting dalam proses pelayanan jasa, dalam hal ini khususnya
perumahsakitan. Oleh karena itu sangat diperlukan upaya yang komprehensif dan terencana dalam
setiap proses pelayanan rumah sakit. Untuk seluruh proses tersebut diperlukan komitmen dari
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 13
seluruh sumber daya manusia di rumah sakit mitra plumbon, sehingga upaya peningkatan mutu
`dapat berjalan dengan baik.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Tahun 2020 RSIA Mitra Plumbon Majalengka 14