mlF+ T.G;*E*F*W!

F
farmf Aht FrNn"St Ff"ffia /Bl* $ffil
,quflmftrrr Lm
Irnrr
fi*r:atrrlr llgndrf,oE Sd.En
&rei[:r*ulrffinril,*m

SURAT PERNVATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA DIMANA SAJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama MUHAMMAD RTDHO RENIWUR, Sr

Tempat tanggal lahir Ternate, 09-04-1989

Pendidikan STM

Alamat Kelsangaji Utara RI.007/RW.003 Kota Ternate Utara

dengan inimenyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi

karyawan CV.TENALESSY, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh
wilayah Republik lndonesia pada Cabang/Unit Bisnis CV.TENALESSY

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai karyawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ternate, 24 Juni 2019

Yrang membuat pernyataan,

(MUHAMMAD RTDHO RENTWUR. ST)

 PENGALA]IIAN KERJA, CURRICULUM VITAE

Nama : MUHAMMAD RIDHO PENIWUR, ST

TempaUTanggal Lahir : Temate, 09 April 1989
Alamat : Kel. Sangaji Utara RT.007 / RW.003 Kota Temate Utara
Jabatan : Petugas K3
Keahlian : Petugas K3 Kounstruksi

DAFTAR PEIIGALATIA}I KERJA

1. Tahun Anggaran :2017

Proyer : Pembangunan Jembatan kaliBim
No. Kontrak : 6OO/3SISP.JLLKAPBD.DAU/DPUPR-HTIYI U2O1 7
NilaiKonhak : Rp.1 1.732.932.000,00
LokasiPekerjaan : Kec Maba Selatan
Nama Perusahan : PT. JATILUHUR GEMILANG
Jabatan : Petugas K3
Waktu Penugasan : Juli-Desember N17
Nama PPK : lndra Gunawan, ST

Temate, 24 Juni2019
Yang Bertandatangan,

TIIUHAITIMAD RIDHO PENIWUR. ST

Petugas K3

JHONNY LITAN
Direktur
-
H.It TF!l&*,G*ffiIf'
llnrrarkrr l,m Frrml Ehft Fk, r{ fiIl,*alr*tr ffi
fir*mtrr flgndrfiofi f.rnrlr$drE r
&rrfl ; crUrr*me$g*xrfl.sm

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DITUGASKAN SEBAGAI PERSONIL TENAGA IIIANAJERIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD RIDHO PENIWUR, ST

Alamat : Kel. Sangaji Utara RT.007 I RW.003 Kota Temate Utara
PosisiYang Diusulkan : Petugas K3

Dengan in isaya menyatakan :

Bahwa bersedia ditugaskan sebagai Perconil lnti pada,Pekerjaan : Pembangunan Fisik Jembatan
Akekolano ( Laniutan ) Dinas Perumahan Dan Kawasan Pennukiman Provinsi Maluku utara
Bahwa saya pada saat ini tidak menjadi sebagai Personil lnti pada Paket Pekeriaan lainnya yang
sedang berjalan, Apabila ditemukan ada bukti bahwa saya merupakan Personil lnt ipada pekerjaan
lain yang sedang berjalan, maka saya menyatakan tida ditugaskan sebagai Personil lnti pada paket
Pekerjaan Pembangunan Fisik Jembatan Akekolano ( Laniutan ) Pulau Kota Tidore

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dad pihak manapun.

Temate,24 Juli2019
Yang Bertandatangan,

MUHA]UIMAD RIDHO PENIWUR. ST

Administrasi

Mengetahui

Direktur
 PEMERINTAH IGBUPATEN HATMAHERA TIMUR
D[Mffi ffiffiruffi UMUM W PEMTAffi ruffiG
JAuil IM0{S t{AuIttHA mABA

SURAT REFERENSI

Kamiyang bertandatangan dibawah ini :

Nama : INDRA GUNAWAN, ST

Alamat : Jalan Trans Halmahera
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RIDHO PENmruR, ST
Alamat : Kel. Sangaji Utara RT.007 / RW.003 Kota Temate Utara
Jabatan dalam poyek : Petugas K3 Kounstruksi

Yang bersangkutan adalah benar - benar pemah bekerja Pada :

Nama Paket : Pembangunan Jalan Tanah Ke Sirtu Desa Mekarsari

NilaiKontrak : Rp. 1 1.732.932.000,00
No. Kontrak : 600/35/SP.JLLruAPBD-DAU/DPUPR-HTI/||/201 7
Tanggal Kontrak : Tanggal 11 Juli 2017
LokasiPekerjaan : Kec Maba Selatan

Selama menjalankan.tygag yang bersangkutan telah bekerja dengan baik, menunjukkan dedikasi,
fwaU dan bisa bekerja sama sebagai Team uork sampii selesai pekerjdan seperti yanj
tanggung.
dimaksud diatas.

Demikian surat referensi ini dibuat sebenar - benamya dan diberikan kepda yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya ,
 ffiul., ErEG*fr*FffirnFE
*qrrmf gH
tu.mftrn Ic Fk.I? nnfii! *trf$i,
lfiu*mhr ffind+ fie nrmoib *rraka
^f

fu.il: ernrfulq4fumtcm

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERIA DIMANA SAIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :AMRIZAL
Tempat tanggal lahir : Binjai,08-04-1973
Pendidikan : STM

Alamat : Jl. P Kemerdekaan LK V Banjai Utara

dengan inimenyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi

karyawan CV.TENALESSY, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh
wilayah Republik lndonesia pada Cabang/Unit Bisnis CV. TENALESSY

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai karyawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ternate, 24 Juni 2019

Y,?_lg
qern bu at pernyataa n,
 PENGALAMAN KERJA I CURRICULUM VITAE

Nama :AMRIZAL
TempaUTanggal Lahir : Binjai, 04-08-1973
Alamat :Jln P Kemerdekaan LK V Pahlawan Binjai Utara
Jabatan : Menager Keuangan
Keahlian :Juru Hitung

DAFTAR PE}IGALAilIA}I KERJA

1. Tahun Anggaran :2017

Proyer : Pembangunan Jembatan kaliBim
No. Kontrak : 6OO/35/SP.JLLI(APBD.DAUIDPUPR.HTT/IU2O1 7
NilaiKonhak : Rp.1 1.732.932.000,00
LokasiPekerjaan : Kec Maba Selatan
Nama Perusahan : PT. JATILUHUR GEMILANG
Jabatan : Administrasi ( Juru Hitung )
Waktu Penugasan : Juli-Desember 2017
Nama PPK : lndra Gunawan, ST

Temate, 23 Juni2019
Yang Bertaldatangan,

Mengetahui
PT. JATILUHUR GEMILANG

rPt
JHONT.IY LITAN
Direktur"
 W,. ;-*,EFF**tGffir*
Funxrrftrn L,ry Frmi Ekt F lIil. IrI nf.lEoa Jr*ry.ffi:l
,Grfreian ffgndr f,oE frzrrnr Sr{.,rrr
Enrfl ; entrae{a*qpS6rf,.ma

SURAT PERNYATAAN
KESEDIMN DITUGASKAN SEBAGAI PERSONIL TENAGA i'ANAJERIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :AMRIZAL
Alamat :Jln P Kemerdekaan LKV Pahlaruan BinjaiUtara
PosisiYang Diusulkan :Juru Hitung

Dengan in isaya menyatakan :

Bahwa bersedia ditugaskan sebagai Pensonil lnti pada Pekerjaan : Pembangunan Fisik Jembatan
Akekolano ( Lanjutan ) Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Provinsi Maluku utara
Bahwa saya pada saat ini tidak menjadi sebagai Personil lnti pada Paket Pekerjaan lainnya yang
sedang berjalan, Apabila ditemukan ada bukti bahwa saya merupakan Personil lnt ipada pekerjaan
lain yang sedang berjalan, maka saya menyatakan tida ditugaskan sebagai Personil lnti pada paket
Pekeriaan Pembangunan Fieik Jembatan Akekolano ( Lanjutan ) Pulau Kota Tidore

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manaprrn.

Temate, 24 Juni2019

AMRIZAL
Juru Hitung

Mengetahui

Direktur
a !

PEMERINTAFI ]GBUPATEN I-IALMAHERA TIMUR

Dflffi ffiffiruMffi UffiUM W PEMTAffi ffiffiG

JAI'il IMI€ HAI.flAICRA IIAEA

SURAT REFERENSI

Kamiyang bertandatangan dibawah ini :

Nama : INDRA GUNAWAN, ST

Alamat :Jalan Trans Halmahera
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :AMRIZAL
Alamat :Jln P Kemerdekaan LK V Pahlawan Binjai Utara
Jabatan dalam poyek : Administrasi ( Juru Hitung )

Yang bercangkutan adalah benar - benar pemah bekeria Pada :

Nama Paket : Pembangunan Jembatan kali Bim

NilaiKontrak : Rp.1 1.732.932.000,00
No. Kontrak : 600/35/SP,JLL}(APBD-DAU/DPUPR-HT/rfl U201 7
Tanggal Kontrak : Tanggal 11 Juli 2017
LokasiPekerjaan : Kec. Maba Selatan

Selama menjalankan tugas yang bersangkutan telah bekeria dengan baik, menunjukkan dedikasi,
[waU dan bisa bekerja sama sebagai Team work sampai selesai pekerjaan seperti yang
tanggung.
dimaksud diatas.

Demikian surat rcferensi inidibuat sebenar - benamya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

Maba, 11 Juli2017
dan atas nama
dan Penataan Ruang
Komitrnen PPK

12 200604 1 011
 ffiFt#, EF.l.t!*,*B!gr *, :!f,F
Flnlmftrr f,m F*rmf Akt Fklrf fif.*i[t tfttr IA!
Ikfmftra frgndt f,olr Isnmr si*rt*,
&rrfl:avturMp$mf,.cm

SURAT PERNVATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA DIMANA SAJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama ARIF SUPARMAN

Tempat tanggal lahir Rembang 07-02-1983

Pendidikan s1

Alamat Ngagel Baru 1/19 Rt.004 / Rw.002 Wonokromo

dengan inimenyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi

karyawan CV.TENALESSY, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh
wilayah Republik lndonesia pada Cabang/Unit Bisnis CV.TENALESSY

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai karyawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ternate, 24luni1A19
a-

Nama :ARIF SUPARIIIAN

TempaUTanggal Lahir : Rembang,0T Februari 1983
Alamat : Ngagel Baru 1/19 RT.004 / RW.002 NgagelWonokromo
Jabatan : Menager Proyek
Keahlian : Pelaksana Lapangan Pekeriaan Jembatan

DAFTAR PE T{GALAIUIA]II KE RJA

1. TahunAnggaran :?017
Proyer : Pembangunan Jembatan kali Bim
No. Kontrak : 600/35lSP,JLLI(APBD-DAU/DPUPR-HT//|ll201 7
NilaiKonkak : Rp.1 1.732.932.000,00
LokasiPekerjaan : Kec Maba Selatan
Nama Perusahan : PT, JATILUHUR GEMILANG
Jabatan : Menager Proyek
Waktu Penugasan : Juli-Desember ZAfi
Nama PPK : lndra Gunawan, ST

Temate, 24 Juni2019
Yang Bertandatangan,

ARIF SUPARIIIAN

JHOI{NY LITAil
Direktur
 GSrF,e T.F;i;,*,!t"rEW ffir!|r.
frrnnnl*rn X.w tuai Ahfr Filc.3f f,L&t Jr&H.lOif
firfrriea [grdr f,e I*zrrlr ts{rtxil
&sfl ; ;rtrrrila*e;finnfl,rum

SURAT PERNYATMN
KESEDIAAN DITUGASKAN SEBAGAI PERSONIL TENAGA MAI{AJERIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :ARIF SUPARMAN

Alamat : Ngagel baru 1/19 RT.004 / RW,002 NgagelWonokromo
PosisiYang Diusulkan : Menager Proyek

Dengan in isaya menyatakan :

Bahwa bercedia ditugaskan sebagai Personil lnti pada Pekedaan : Pembangunan Fisik Jembatan
Akekolano ( Lanjutan ) Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Provinsi Maluku utara
Bahwa saya pada saat ini tidak menjadi sebagai Personil lnti pada Paket Pekeriaan lainnya y.ang
sedang berialan, Apabila ditemukan ada bukti bahwa saya merupakan Pensonil lnt ipada pekerjaan
lain yang sedang berjalan, maka saya menyatakan tida ditugaskan sebagai Personil lnti pada paket
Pekerjaan Pembangunan FisikJembahn Akekolano (Lanjuhn ) Pulau Kota Tidore

Demikian Surat Pe'myataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dai $hak manapun.

ARIF SUPARiIAN
Menager Proyek
Mengetahui

Direktur
 PEMERINTAFI ]GBUPATEN HALMAHERA TIMUR

Dfiffi ffiffiAM UMUM MW PEMTffi RUffiG

JtlJlN IMilS t{AlflA}ffiA, ilAEA

SURAT REFERENSI

Kamiyang bertandatangan dibawah ini :

Nama : INDRA GUNAVIAN, ST

Alamat :Jalan Trans Halmahera
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :ARIF SUPARIUAN
Alamat : Ngagel Baru 1/19 RT.0M / RW.002 Ngagel Wonokromo
Jabatan dalam poyek : Menager Proyek

Yang bersangkutan adalah benar - benar pemah bekerja Pada :

Nama Paket : Pembangunan Jembatan kali Bim

NilaiKontrak 1 1 .732.932.000,00
: Rp.
No. Kontrak :600/35/SP.JLLI(APBD-DAU/DPUPR-HT|/I U201 7
TanggalKontrak :Tanggal 1l JuliNlT
LokasiPekerjaan :Kec. Maba Selatan

Selama menialankan tyga.s yang bersangkutan telah bekerja dengan baik, menunjukkan dedikasi,
tanggung. jgw.aO dan bisa bekerja sama s-ebagai Team worli sampai selesai pekerjdan seperti yanj
dimaksud diatas.

Demikian surat referensi ini dibuat sebenar - benamya dan diberikan kepada yang bemangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

Maba, 11 Juli2017
dan atas nama
dan Penataan Ruang
PPK
 wlF= TG,?*t*t.G*f,mrr
tulmr{rrn I.w &rmf &rt tt*"l'il tlf.O0* rEffi.ffil
fisi*rr&E *gndr fis& Isrnctu #r|i&ft
&r*rfl:rvsrmhxlffirm&,cm

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA DIMANA SAJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AHMAD RIYADI

Tempat tanggal lahir : Saka Mangkahai, 15-02-1986
Pendidikan : 5L

Alamat : Jl BondoiX No. 174 Blok A Bukit TunggalJfkan Raya

dengan inimenyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi

karyawan CV.TENALESSY, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seturuh
wilayah Republik lndonesia pada Cabang/Unit Bisnis CV. TENALESSY

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai karyawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ternate, 24 Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

(AHMAD RtYApt)
 PENGALAMAN KERJA CURRICULUM VITAE
'
Nama : AHMAD RIYADI
TempaUTanggal Lahir :Saka Mangkahai, 15 Februari 1986
Alamat : Jln Bondol X N0.174 Blok A Rt.010 / Rw.014 Bukit Tunggal
Jabatan : Menager Teknik
Keahlian : Pengawas Lapangan Pekerjaan Jembatan

DAFTAR PET{GALAilAil KERJA

1. Tahun Anggaran :2017

Proyer : Pembangunan Jembatan kali Bim
No. Konkak : 600/35/5P.JLLI(APBD-DAU/DPUPR-HT/VI l/201 7
Nilai Kontrak : Rp.1 1.732.932.000,00
LokasiPekerjaan : Kec Maba Selatan
Nama Perusahan : PT. JATILUHUR GEMILANG
Jabatan : Menager Teknik
Wakfu Penugasan : Juli-Desembr 2017
Nama PPK : lndra Gunawan, ST

Temate, 24 Juni2019
Yang Bffindat,

AHIIIAD RIYADI
Menager Teknik
Mengetahui
PT. JATILUHUR GEMII-ANG
pt JATTLUHU& GfMII4l.lic

JHONNY LITAN
Direktur
a
ffil TjE;fE*F.*ffi.Y
Femmrftrrr I;w Fn*mj g** Fff*"Xt RLm, I*W,ffi!
for fernrtr Si'llar
fr*rcIran fllrd,
&nfl:ctnuukm;fr6re&w

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DITUGASKAN SEBAGAI PERSONIL TENAGA MANAJERIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :AHITIAD RIYADI

Alamat : Jln Bondo X No.174 Blok A RT.010 / RW.014 Jekan Raya
PosisiYang Diusulkan : Menager Teknik

Dengan in isaya menyatakan :

Bahwa bersedia ditugaskan sebagai Pemonil lnti pada Pekerjaan : Pemhngunan Fisik Jembatan
Akekolano ( Lanjutan ) Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Provinsi Maluku utara
Bahwa saya pada saat ini tidak menjadi sebagai Personil lnti pada Paket Pekerjaan lainnya yang
sedang berjalan, Apabila ditemukan ada bukti bahwa saya merupakan Personil lnt ipada pekerjaan
lain yang sedang berjalan, maka saya menyatakan tida ditugaskan sebagai Personil lnti pada paket
Pekerjaan Pembangunan Fisik Jembatan Akekolano ( Lanjutan ) Pulau Kota Tidore

Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Temate, 24 Juni2019
Y-ang Bertandatangan,

AHMAD RIYADI
Menager Teknik

Mengetahui

Direktur
 PEMERINTAH ]GBUPATEN HATMAHERA TIMUR
DfiMffiffiffiUMUMMWffiMTAffiruffiG
JAUilrMltS HflilflmA ilABA

SURAT REFEREilSI

Kamiyang bertandatangan dibawah ini :

Nama : INDRA GUNAVUAN, ST

Alamat :Jalan Trans Halmahera
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :AHMAD RIYADI
Alamat : Jln Bondol X N0.174 Blok A Rt.0101 Rw.014 Bukit Tunggal
Jabatan dalam poyek :Tenaga Teknik

Yang bemangkutan adalah benar - benar pemah bekerja Pada :

Nama Paket : Pembangunan Jembatan kali Bim

NilaiKontrak : Rp.1 1.732.932.000,00
No. Kontrak : 600135/SP.JLLKAPBD-DAU/DPUPR-HTfl/1U201 7
Tanggal Kontrak : Tanggal 11 Juli 2017
LokasiPekerjaan : Kec Maba Selatan

Selama menjalankan tugas yang bersangkutan telah bekerja dengan baik, menunjukkan dedikasi,
tanggung jawab dan bisa bekerja sama sebagai Team work sampai selesai pekerjaan seperti yang
dimaksud diatas.

hmikian surat refercnsi ini dibuat sebenar - benamya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebqai mana mestinya

Maba, 11Ju1i2017
Untuk dan atas nama