Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 32 tayangan

    Surat Penolakan

    Diunggah oleh

    AbieAza
    Dokumen ini berisi surat pernyataan penolakan rujukan dari seorang pasien atau keluarganya ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan tentang diagnosis dan risiko penyakitnya. Pernyataan ini ditandatangani untuk menyatakan bahwa mereka mengerti konsekuensi keputusan tersebut dan tidak akan menuntut pihak fasilitas kesehatan yang memberikan penjelasan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Surat Penolakan

    Diunggah oleh

    AbieAza
    32 tayangan2 halaman
    Dokumen ini berisi surat pernyataan penolakan rujukan dari seorang pasien atau keluarganya ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan tentang diagnosis dan risiko penyakitnya. Pernyataan ini ditandatangani untuk menyatakan bahwa mereka mengerti konsekuensi keputusan tersebut dan tidak akan menuntut pihak fasilitas kesehatan yang memberikan penjelasan.

    Deskripsi Asli:

    kak Karyawan

    Judul Asli

    surat penolakan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini berisi surat pernyataan penolakan rujukan dari seorang pasien atau keluarganya ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan tentang diagnosis dan risiko penyakitnya. Pernyataan ini ditandatangani untuk menyatakan bahwa mereka mengerti konsekuensi keputusan tersebut dan tidak akan menuntut pihak fasilitas kesehatan yang memberikan penjelasan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    32 tayangan2 halaman

    Surat Penolakan

    Diunggah oleh

    AbieAza
    Dokumen ini berisi surat pernyataan penolakan rujukan dari seorang pasien atau keluarganya ke fasilitas kesehatan lain setelah mendapat penjelasan tentang diagnosis dan risiko penyakitnya. Pernyataan ini ditandatangani untuk menyatakan bahwa mereka mengerti konsekuensi keputusan tersebut dan tidak akan menuntut pihak fasilitas kesehatan yang memberikan penjelasan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
    Jl. Raya Warung Kadu KM. 05 CampakamulyaTelp. (0263)2342244 KodePos 43269
    e-mail: [email protected]

    SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama :
    Umur :
    Alamat :
    :
    No. Telp :
    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/orang tua/ suami/istri/anak/ wali
    dari :
    Nama :
    Jenis Kelamin :
    Umur :
    Alamat :
    :
    Diagnosa :
    Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
    penyakit tersebut, maka Kami menolak untuk dirujuk Ke ………………………………
    Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab Kami ( Keluarga) dan
    Kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hokum yang berlaku.
    Pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun

    Demikian pernyataan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaiman a mestinya.

    Campakamulya, ……………..2020

    Yang member penjelasan, Penderita Keluarga/Saksi

    ………………………. ……………………. …………………………

    Anda mungkin juga menyukai