KONTRAK KERJASAMA (MOU)

KLINIK NUSA INDAH DENGAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN (BPJS)

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Ekonomi Kesehatan
Dosen pengampu: Luluk Khusnul, S.ST., M.Kes

Disusun oleh:
SITI AFNI ZULFAH
1910104135

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 PERJANJIAN KERJASAMA
KLINIK NUSA INDAH
DENGAN
PRAKTIK MANDIRI BIDAN
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 01/MOU-BPJS/III/2020

Pada hari ini, senin tanggal tiga, bulan Maret tahun dua ribu dua puluh (03/03/2020),
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Siti Afni Zulfah, S.Tr.Keb, M.Keb : Pengelola Praktik Mandiri Bidan yang
berkedudukan dan bertempat tinggal
di Desa Sindang Rt 04 Rw 01
Kecamatan Sindang Kabupaten
Indramayu, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”.
2. dr. Dienul Hafidz, Sp.OG., M.Kes : Pengelola Klinik Cahaya Bunda yang
beralamat di jalan Bumi Patra No 32,
dalam hal ini bertindak selaku pemilik
Klinik Nusa Indah yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

BAB I
PELAYANAN MEDIK
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi seluruh ibu hami, bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir dan keluarga
berencana kepada peserta yang sudah memiliki kartu jaminan yang dikeluarkan oleh
BPJS pada Praktik Mandiri Bidan (PMB) bidan frida dari PIHAK KEDUA menerima
penunjukan tersebut.
 BAB II
PROSEDUR PELAYANAN
1) Peserta menunjukan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses
administrasi).
2) Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta
3) Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan yaitu pemeriksaan kehamilan,
persalinan dan pasca melahirkan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan dan
atau obat
4) Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes
5) Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan
6) Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat
7) Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan
8) Bila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan
ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka
Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem
rujukan yang berlaku
9) Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggla
rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan
format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA
10) Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan
Faskes tingkat pertama.

BAB III
TARIF/PEMBIAYAAN
Pasal 1
Tarif Pealayanan
Besaran tarif pelayanan program jaminan kesehatan nasional sesuai dengan peraturan
yang berlaku yang dikeluarkan oleh Peraturan Kementrian Kesehatan dalam
penyelenggaran Program JKN yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
Pasal 2
Tata Cara Pengajuan Tagihan
Proses klain bagi jejaring adalah:
PIHAK PERTAMA mengajukan klain kepada Klinik yang menjadi induk jejaring
dengan melengkapi bukti pelayanan yang sah dan harus di tanda tangani oleh peserta
(ibu hamil, bersalin, nifas). Tim verifikasi PIHAK KEDUA melakukan verifikasi dan
mengajukan berkas klaim kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
Pasal 3
Pembayaran Klaim/Pertanggung Jawaban
1) Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK KEUDA dibayar kepada
PIHAK PERTAMA setalah PIHAK KEDUA memperoleh pembayaran dari
BPJS
2) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara tunai

BAB IV
JANGKA WAKTU KONTRAK
1) Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk 5 tahun/ bulan Maret terhitung sejak
tanggal 14 Maret 2019 sampai dengan 14 Maret 2024.
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak memperpanjang kesepakatan bersama ini
3) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK
PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya.

BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perdebatan pendapat yang timbul
sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan
3) Mengenai kesepakatan ini segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisilil yang tetap dan umum di kantor Panitera Pengadilan Negri
Subang (setempat).
 BAB VI
PERUBAHAN
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

BAB VII
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama, ditandatangani diatas materai, dan masing-masing 1
(satu) rangkap dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEEDUA.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Klinik Cahaya Bunda Praktik Mandiri Bidan

(dr. Dienul Hafidz, Sp.OG., M.Kes) (Siti Afni Zulfah, S.Tr.Keb, M.Keb)