Contoh Berita Acara Penetapan DPT PILKADES

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA......... KECAMATAN ..............
Jl. ............................ No. .... Kode Pos ...........

BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP

PEMILIHAN KEPALA DESA ................... KECAMATAN........................

Pada Hari ini ..................... tanggal ........................... tahun duaribu tujuh,

kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa
....................... Kecamatan .................. Kabupaten Ciamis, berdasarkan ketentuan
Pasal 12 ayat (2), (3) dan (4) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun
2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa, telah mengadakan Rapat membahas tentang
penetapan Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Kepala Desa ............ Kecamatan
................. Kabupaten Ciamis, sebagai berikut :
a. Panitia Pemilihan menerima usulan masyarakat untuk memperbaiki Daftar Pemilih
Sementara dan selanjutnya ditetapkan menjadi Daftar Pemilih Tetap Pemilihan
Kepala Desa ............ Kecamatan ................. Kabupaten Ciamis.
b. Jumlah Pemilih Tetap tercatat ....... orang, terdiri dari laki-laki ....... orang dan
perempuan ...... orang.
c. Daftar Pemilih Tetap selengkapnya, terlampir, ditanda tangani oleh Panitia dan
disahkan oleh BPD
d. Daftar Pemilih Tetap selanjutnya akan diumumkan untuk diketahui dan mendapat
koreksi dari masyarakat, mulai tanggal ................ 2007 sampai dengan tanggal
.............. 2007.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ............ KECAMATAN ..............
Ketua

.................................................................

MENGETAHUI/MENGESAHKAN :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
KETUA,

.........................................................
BERITA ACARA PENUTUPAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KADES
CITALANG TAHAP I
Pada Hari ini Sabtu Tanggal Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas bertempat di Desa
Citalang dengan dihadiri seluruh Panitia Pemilihan Kepala Desa Citalang dan Ketua Bamusdes
Citalang, telah dilaksanakan Rapat Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Citalang Tahap I
yang dibuka pada tanggal 28 Mei 2013 dan ditutup tanggal 8 Juni 2013, dengan menghasilkan 1
(satu) Bakal Calon Kepala Desa Citalang Periode Tahun 2013-2019, sebagai berikut :

Nama : Saeful Rony

Tempat Tgl Lahir : Purwakarta,18 Agustus 1977

Pendidikan Akhir : SMKN 1 Purwakarta

Alamat : Kp. Citalang RT.02 / 01 Desa Citalang Kec.Kab. Purwakarta

Selanjutnya guna memberikan kesempatan kembali bagi Masyarakat Desa Citalang, maka
berdasarkan kesepakatan hasil musyawarah untuk Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
Citalang Periode 2013-2019 di perpanjang melalui Tahap II terhitung sejak tanggal 9 Juni sampai
dengan 13 Juni 2013.

Demikian Berita Acara Penutupan Tahap I dan Pembukaan Tahap II Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa Citalang Periode Tahun 2013-2019 ini dibuat pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
disebut diatas sebagai dasar keputusan Panitia dan ditandatangani.

Dibuat di : Citalang
Pada Tanggal : 08 Juni 2013

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa Citalang Kec. Purwakarta

Ketua Sekretaris

Ttd Ttd

SOPYAN SUPIYANA, SH RICKY SYAMSUL FAUZI

Mengetahui :
 Ketua Bamusdes Citalang

Ttd

AAN, S.PdI.,M.Si.

BERITA ACARA
PENENTUAN NOMOR URUT DAN TANDA GAMBAR CALON

Pada Hari ini ..................... tanggal ........................... tahun d, kaua ribu tiga
belas kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon
yang berhak dipilih dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa Desa
....................... Kecamatan .................. Kabupaten Ciamis, berdasarkan ketentuan
Pasal 27 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa, telah mengadakan Rapat dengan acara Penentuan Nomor Urut dan
Tanda Gambar Calon Pemilihan Kepala Desa ............ Kecamatan .................
Kabupaten Ciamis, yang hasilnya sebagai berikut :

a. Rapat dihadiri oleh ..... orang Panitia Pemilihan, .... orang Calon yang berhak dipilih,
..... orang Anggota BPD, dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
b. Pimpinan Rapat menjelaskan tentang nomor urut yang digunakan adalah huruf Latin,
sedangkan untuk tanda gambar ditawarkan beberapa alternatif diantaranya, buah-
buahan, perabotan rumah tangga, peralatan pertanian. Panitia, Calon dan BPD
akhirnya sepakat untuk memilih tanda gambar dari jenis ..........................dengan
gambar .............., ............................, ......................... dan ............................
c. Undian dilaksanakan dengan mempersilahkan para calon untuk memilih undian
untuk penentuan nomor urut dan undian untuk menentukan tanda gambar.
d. Hasil Undian adalah :

No Nama Nomor Urut Tanda Gambar

1
2
3
4

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia, Calon
yang berhak dipilih dan BPD, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ............ KECAMATAN ..............
1. ………………………. Ketua merangkap Anggota ………………………
2. Wakil Ketua merangkap Anggota
3. Sekretaris merangkap Anggota
4. Bendahara merangkap Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
11 Anggota
CALON YANG BERHAK DIPILIH
1. ………………… …………………
2. ………………… …………………
3. ………………… …………………
4. ………………… …………………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA ............... KECAMATAN .............

KETUA,
 BERITA ACARA PENYAMPAIAN BERKAS KADES TERPILIH KE BPD

Nomor : 13/Pan-Pilkades/Pmt/XI/2014 Pematang,14

November 2014

Sipat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada:
Perihal : Laporan Pemilihan Kepala Yth. Ketua BPD Desa
Pematang
Desa Pematang di-
Tempat

Disampaikan dengan Hormat, bahwa pelaksanaan pemilihan Kepala Desa

Pematang Kecamatan Banua Lawas pada tanggal 13 November 2014 telah selesai,
dengan ini kami laporkan hal – hal sebagai berikut :

1. Pelaksanaan pemilihan Kepala Desa diikuti 3 ( tiga ) calon , yaitu :

1. Sdr.MAIDI : Nomor Urut 1
2. Sdr.H.M.DAUD : Nomor Urut 2
3. Sdr.JUARI : Nomor Urut 3
2. Jumlah pemilih yang terdaftar sesuai daftar pemilih tetap adalah 998. Jumlah surat
suara yang disediakan berdasarkan jumlah pemilih tetap ditambah cadangan
sebesar 2%, adalah 1018 lembar.
3. Pemungutan suara dilaksanakan di pasar senin ,dimulai pukul 07.30 wita dan ditutup
pada pukul 13.00 wita dalam keadaan aman,lancar dan tertib.pemilih yang hadir dan
melaksanakan hak memilihnya ada 802 orang artinya memenuhi quorum sehingga
pemungutan Suara dinyatakan sah.
4. Jumlah surat suara yang digunakan termasuk surat suara yang rusak sebelum
dicoblos dan dikembalikan ada 803 lembar, sehingga sisa surat suara ada 215
lembar.
5. Perhitungan surat suara dilaksanakan di pasar senin desa pematang dengan hasil
sebagai berikut :
a. Jumlah suara yang masuk : 802 suara
b. Jumlah suara tidak Sah : 26 suara
c. Jumlah Suara Sah : 776 suara
d. Jumlah Suara Rusak : 1 Lembar Surat Suara
6. Perolehan suara masing- masing Calon, adalah :
1. Sdr. MAIDI : Nomor Urut 1 Perolehan : 370 suara
2. Sdr. H.M DAUD : Nomor Urut 2 perolehan : 261 suara
3. Sdr.JUARI : Nomor Urut 3 perolehan : 145 suara
7. Perolehan suara terbanyak diraih oleh Sdr.MAIDI sebanyak 370 Suara dengan
demikian Sdr. MAIDI di usulkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih.
8. Demikian berita Acara pemilihan Kepala Desa Pematang berikut berkas
lainnya,terlampir.
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dimaklumi dan sebagai bahan untuk
proses selanjutnya, Atas perhatiannya Kami ucapkanterima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA PEMATANG KECAMATAN BANUA LAWAS TAHUN 2014

Ketua Sekretaris

Hamruni Hendra Adiyatmana