Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

LAPORAN
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
POLI GIGI

Disusun oleh:
Drg.SITI MAHNIN
(BP GIGI)

PUSKESMAS KEBONSARI
KABUPATEN TUBAN

Puskesmas Kebonsari Page 1

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

I. KERTAS KERJA FMEA

Checklist 1. Checklist Pendahuluan untuk Tim FMEA

Worksheet 1. Tim FMEA
Cakupan FMEA didefinisikan secara jelas sebagai berikut:
Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti:
______________________________________________________________________________
Pelayanan BP gigi Puskesmas Kebonsari Kabupaten Tuban
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tujuan tim FMEA:
Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi
Misi Tim FMEA
perbaikan adalah sebagai
terhadap berikut:
prosedur pelaksanaan pelayanan medis
gigi di Puskesmas Kebonsari
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tanggung jawab tim:
1. Melakukan analisis
2.Tim bertanggung
Menyusun rekomendasi perbaikan
jawab dalam hal:
3. Melaksanakan perbaikan prosedur ( apabila ternyata ada
 Pelaksanaan analisis
kesalahan/kekurangan)
 Pembuatan rekomendasi untuk peningkatan/perbaikan
 Penerapan perbaikan
Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari
Proses yang dianalisis merupakan proses multidisipiner yang mencakup
disiplin keilmuan, yaitu:
departemen dan disiplin ilmu sebagai berikut:
1.Tim Mutu Puskesmas
1.____________________________________________________________________________
2. Tenaga Medis Puskesmas
2.____________________________________________________________________________
3. Tenaga Medis gigi Puskesmas
3.____________________________________________________________________________
4.Unit Sarana dan Prasarana Puskesmas
4.____________________________________________________________________________
5.Unit Pendaftaran dan Rekam Medik
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:

1.Tim Mutu Puskesmas

Anggota Tim FMEA merupakan perwakilan dari departemen/disiplin ilmu
2. Tenaga Medis Puskesmas
berikut:
3. Tenaga Medis gigi Puskesmas
1.____________________________________________________________________________
4. Unit Sarana dan Prasarana Puskesmas
2.____________________________________________________________________________
5.Unit Pendaftaran dan Rekam Medik
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________

Puskesmas Kebonsari Page 2

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________

Setiap departemen
Worksheet 1. FMEA atau disiplin
team ilmu utama terwakili dalam tim.
(continued)
Tim beranggotakan:
 Individu-individu yang mempunyai hubungan paling dekat dengan
Anggota tim meliputi
peristiwa/permasalahan terkait
1. Individu yang terkait langsung dg proses
 Individu-individu yang berperan penting dalam penerapan
2. perubahan
Individu yang kritikal diperlukan untuk penerapan
perubahan
 Seorang pemimpin yang mempunyai pengetahuan luas, dihormati,
dan mempunyai kredibilitas
3. Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
 Seseorang yang mempunyai wewenang dalam pengambilan
4. keputusan
Individu yang mempunyai kewenangan pengambilan
keputusan
 Individu-individu yang mempunyai latar belakang pengetahuan
5. yang berbeda-beda
Individu dengan pengetahuan luas
 Ketua __________________________________________________________________
 Pimpinan tim adalah ketua Tim Mutu
  Fasilitator tim adalah Ketua Tim Audit Internal
Fasilitator_______________________________________________________________
  Narasumber proses
Para ahli dalam adalah:
bidang Koordinator
terkait poli
proses sebagai gigi
berikut:
 ______________________________________________________________________________
Petugas yang mencatat sbg notulis Petugas poli gigi
 Orang yang bertindak membuat meeting minutes ______________________
Sumber daya
Sumber dayayang
yangdibutuhkan agartim
dibutuhkan oleh timantara
FMEAlain:
dapat bekerja:
______________________________________________________________________________
Man (meliputi semua unit yang terlibat)
Money (terutama untuk pembiayaan narasumber dan biaya
______________________________________________________________________________
operasional rapat)
______________________________________________________________________________
Material (terutama data statistik pada poli gigi)
Machine (berupa
Dokumentasi hardware
historis dan
dari proses software
meliputi hal-hal untuk
sebagairapat,
berikut: analisis
data, dan presentasi laporan)
Method (alur kerja poli gigi dan kesepakatan sistem kerja tim
______________________________________________________________________________
FMEA)
______________________________________________________________________________
Anggaran biaya tim sebesar__________________________________________________
Dokumentasi proses meliputi:
Deadline penyelesaian FMEA adalah _________________________________________
Upaya-upaya
Alur pelayananyang telah gigi,
di poli dilakukan
alur dan hasilnya jam
tindakan, akanbuka
dibicarakan
poli dengan
siapa, dengan cara bagaimana, dan seberapa sering: ________________________
Biaya yang dibutuhkan tim Rp. 200.000,-
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Batas waktu penyelesaian FMEA 3 hari
______________________________________________________________________________

Puskesmas Kebonsari Page 3

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

Worksheet 2. Flow diagram alur pelayanan poli gigi

Puskesmas Kebonsari Page 4

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

DIAGRAM ALUR DARI PROSES

Petugas membuka
RM lalu memangil
-Stempel tgl salah
px
-Rujukan internal,px --tdk
tahu maksudnya
-Bukan faskes kita
-dokumen px tidak lengkap
membuat pelayanan lama
Meng identifikasi px

Px menolak rujukan krn masih

suka tindakan di Pusk
Kebonsari,sehingga terpaksa Petugas meng
petugas melakukan tindakan anamnesa px Px anak tdk kooperatif,
meski tidak optimal membuat pemeriksan
tdk max
Px dewasa takut
jarum,,gagal tindakan
Petugas melakukan
pemeriksaan
Form rujukan
Intern/extern
Pasien membutuhkan
tindakan tetapi karena
Dokter datang siang, sehingga
melakukan,diagnosa alat steril sudah habis
terpakai

Sakit sesudah ditambal krn

ada caries secunder akibat Tindakan Tindakan -Perdarahan pasca
preparasi tdk sempurna tumpatan therapi pencabutan pencabutan sehingga dokter
dikarenakan contra angle gigi gigi harus menghentikan perdara
agak error terlebih dahulu
-anaphyilaktik shock pada
pasien baru akibat dari
psikis.
px alergi obat krn px -Fraktur akar karena gigi
sendiri tdk tahu kalau rapuh & px tdk mau dirujuk
dirinya alergi Pemberian resep sehingga dokter menunda
sehingga harus tindakan & diberi obat.
kembali lagi ke Menghambat tindakan jadi
puskesmas tdk maximal

administrasi

selesai

Puskesmas Kebonsari Page 5

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

Puskesmas Kebonsari Page 6

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

Worksheet 3. Failure Mode and Effect Analysis

Process/Produk: Pelayanan BP Gigi Ketua tim: Dadang DU Tanggal: Februari 2016

Sub proses: Pelayanan Pasien ___________________________________ Penjelasan: _____________________________________.

No Tahapan Failure Mode Penyebab Efek Potensial Kontrol (barier) Tindakan Penan Tgl Verifik

RPN yg baru
Detctability

Detectability
RPN
Occurence

severity

Occurence

severity
Proses (model Potnsial yang ada yang ggung Verifik ator
kesalahan) sekarang direkomend jawab asi
potensial asikan

1 Pasien Kesalahan Petugas loket Waktu tunggu Dokter atau 2 2 2 8 Petugas loket Loket 2 2 2 8
datang pengisian rekam lupa mengganti pelayanan petugas sebelum sebelum pendaf
dari loket medis di loket tanggal pada menjadi lama melakukan melakukan tran
pendaftar pendaftaran stempel tanggal karena harus pemeriksaan pelayanan
an melakukan melakukan harus
konfirmasi pengecekan memastikan
tanggal tanggal pada
stempel telah
disesuaikan
dengan
tanggal pada
hari itu

Puskesmas Kebonsari Page 7

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

2 Pasien Pasien tidak tau Petugas dari unit Kesalahan Meng anamnesa 2 2 2 8 Memberi Poli 2 2 2 8
datang maksud dari yang merujuk diagnosa kembali sehingga penjelasan yang
dari rujukan untuk tidak Waktu pelayanan waktunya jadi kepada meruju
rujukan pelayanan apa menjelaskan lebih lama agak lama pasien sesuai k
internal kepada pasien karena dengan
membutuhkan kebutuhan
anamnesa ulang

3 Penerima Pasien belum Petugas Kesalahan pada Menganalisa 2 2 2 8 Memberikan Loket 2 2 2 8

an pasien tahu faskes pendaftaran pasien kadang kembali RM, penjelasan pendaf
dengan pertama layanan kurang tidak mau terus identitas pasien, kepada taran
jaminan yang seharusnya menjelaskan terang kalau menjelaskan, pasien
asuransi faskes 1 pd bukan faskesnya sehingga waktu tentang
kesehatan pasien,karena dan loket tunggu jadi lama aturan yang
komputer di loket pendaftaran yg ada di BPJS
sering error komputernya
sering error
membuat lama
waktu tunggu
pasien karena
harus p.care dan
menjelaskan
secara rinci
4 Pasien Pasien belum Petugas loket Akibatnya Sebelum 2 2 2 8 Fc lagi Petuga 2 2 2 8
dengan tahu kelengkapan tidak tindakan yang tindakan pasien identitas diri s poli
tindakan, dokumen untuk menjelaskan apa sudah dilakukan diminta gigi
tidak tindakan saja dokumen tidak bisa melengkapi
membaw yang harus diklaimkan dokumen berupa
a foto dibawa saat biayanya fc identitas diri
copy berobat dan
identitas mendapat
diri tindakan medis

Puskesmas Kebonsari Page 8

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

5 Pasien Tetugas tidak bisa Orang tua tidak Tidak bisa Petugas 5 5 2 50 Anamnesa Poli 5 5 2 50
anak- memriksa atau memberi pelayanan secara mengarahkan dengan lebih gigi
anak melakukan pengetahuan maximal,dan orang tuanya teliti
datang tindakan dengan kepada anaknya pulang tanpa kepada anaknya
tidak maximal terlebih dahulu tindakan supaya bisa
kooperati kooperatif
f

6 Pasien Tidak jadi Psikis pasien Tidak tertangani Diberi obat saja 5 5 2 50 Memberikan Poli 5 5 2 50
takut melakukan kasusnya dan DHE DHE gigi
melihat tindakan medik
alat
medis gigi
terutama
jarum
suntik

7 Pasien Tidak jadi Pasien memilih Kadang-kadang Petugas siap 5 5 2 50 Emberikan Poli 5 5 2 50
menolak melakukan ,lebih suka di tindakan jadi melakukan DHE gigi
rujukan rujukan lakukan tindakan tidak optimal tindakan yang
ke faskes di Puskesmas diminta pasien
yang Kebonsari
lebih
tinggi

Puskesmas Kebonsari Page 9

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

8 Pasien Membiarkan Anasthesi kurang Pasien enggan Diberi obat 5 5 2 50 Anamnesa Poli 5 5 2 50
menolak pasien dengan maximal kembali untuk untuk lebih teliti gigi
pencabut rasa sakit berobat mengurangi rasa supaya tidak
an gigi sakit dan disuruh terjadi ulang
kembali dilain
hari bila sudah
aman

9 Pasien Preparasi tidak Ada caries Sakit atau Membuat 5 5 2 50 Diberi obat Poli 5 5 2 50
mengeluh optimal secunder tumpatan lepas preparasi ulang atau rujuk ke gigi
setelah dan open faskes lebih
dilakukan tumpatan tinggi
tumpatan
tetap

10 Pasien Alat sudah habis Keterbatasan alat Pasien kecewa Disarankan 5 5 2 50 Datang lebih Poli 5 5 2 10
datang terpakai untuk tindakan untuk datang awal pada gigi
sudah pada hari jam buka
siang dan berikutnya,dan loket
tidak diberi obat
terlayani supaya pasien
tidak sakit dan
kecewa

Puskesmas Kebonsari Page 10

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

11 Pasien Pasien tidak Terjadi reaksi Anafilaktik syok Menyiapkan 2 9 9 162 Anamnesa Poli 2 9 9 162
belum menggetahui alergi terhadap obat-obat lebih teliti ke gigi
pernah apakah dirinya anasthesi emergensi untuk pasien
cabut alergi apa tidak pananganan tentang
reaksi alergi riwayat
penyakit

12 Pasien Trauma extraksi Kerusakan Penanganan Menyiapkan alat 2 8 8 128 Memberi obat Poli 2 8 8 128
dengan yang terlalu jaringan dan perdarahan heating dan oabt vit gigi
pendarah dalam dan luas pembuluh darah secepatnya spongelatin di k/transamin
an pasca dengan heating ruangan tablet
pencabut atau diberi
an spongelatin

13 Fraktur Kegagalan Gigi yang dicabut Akar masih Dianjurkan 5 8 5 200 Pemberian Poli 5 2 5 50
pasca pencabutan terlalu rapuh tertinggal di untuk kembali obat gigi
pencabut socket satu bulan lagi analgesik dan
an dan kontrol antibiotik
secepatnya bila serta anti
sakit inflamasi

Puskesmas Kebonsari Page 11

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

14 Alergi Ketidak tahuan px Faktor imun px Px menderita & Disediakannya 2 8 8 128 Diberikan Poli 2 2 2 8
obat pada dirinya klo harus bolak balik obat anti alergi obat anti gigi
alergi ke puskesmas alergi

Puskesmas Kebonsari Page 12

 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

Puskesmas Kebonsari Page 13