Berita Acara Kube Umbul
Berita Acara Kube Umbul
Berita Acara Kube Umbul
1. Sehubungan dengan akses wilayah kami yang tergolong sulit, maka kami KPM penerima
bansos BPNT yang berada diwilayah KUBE E_WAROENG UMBUL SEJAHTERA
Dusun 10 F Raman Agung (Umbul Raman) dengan penuh kesadaran, keihlasan dan tanpa
paksaan bersepakat untuk membantu jalannya proses penyaluran serta membantu biaya
operasional dengan mengeluarkan uang
sejumlah ........................
.tertulis..........................................................................................................Pada setiap
penyaluran.
2. Kesepakatan ini berlangsung mulai dari hari ini sampai waktu yang tidak ditentukan
(selama kami masih berstatus KPM penerima bansos BPNT)
3. Sebagai bukti kesepakatan ini kami lampirkan juga surat pernyataan secara kolektif yang
ditanda tangani oleh KPM bansos BPNT yang berada diwilayah KUBE E_WAROENG
UMBUL SEJAHTERA.
Demikian berita acara ini kami buat agar bisa dimaklumi dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : .............................................
Pada tanggal :..............................................
................................................. .......................................................
Mengetahui/Mengesahkan
................................................. .......................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini kami KPM (Keluarga Penerima Manfaat) bansos
BPNT (nama dan tanda tangan terlampir) yang berada diwilayah KUBE E_WAROENG
UMBUL SEJAHTERA dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya, penuh keihlasan,
kesadaran dan tanggung jawab serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun bahwa kami :
Dengan sengaja dan tanpa diminta menyerahkan uang dengan
nominal ........................
.tertulis...........................................................................................................kepada pengurus
KUBE E_WAROENG UMBUL SEJAHTERA sebagai ungkapan terimakasih kami dan untuk
membantu penyaluran dan operasional KUBE E_WAROENG UMBUL SEJAHTERA dalam
setiap kali penyaluran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk bisa dimaklumi dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Umbul Raman,.......................................2019
KPM Bansos BPNT
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. ..................................................
5. ..................................................