FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

“CA SERVIKS III B ”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T

DENGAN CA SERVIKS III B
DI RUANG MAWAR
RS SEJAHTERA
TANGGAL 07-09 Oktober 2019

I. PENGKAJIAN
.A IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : Ny. T Nama : Tn. A
Umur : 47 Tahun Umur : 48 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin Alamat : Denpasar
Agama : Hindu
Suku : Indonesia
Alamat : Denpasar
No. CM : 123456
Tangal MRS : 07 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2019
Sumber informasi : Pasien, Keluarga pasien, Rekam Medis

.B ALASAN DIRAWAT
.1 Alasan MRS
Pada tanggal 7 Oktober 2019 Pukul 09.00 wita Ny. T berumur 47 Tahun
dengan status menikah datang ke IGD RS Sejahtera datang dengan keluhan
lemas, tidak mau makan, mual dan muntah, pasien sudah pernah diperiksa di
Poli dan dinyatakan pasien mengalami Ca Serviks III A, pukul 11.00 wita
 pasien dipindahkan ke ruang mawar dan dilakukan pengkajian dan hasil
pengkajian TTV :
S : 370C, N : 115x/menit, RR : 22x/menit, TD : 140/90mmHg. Hb : 9,5g/dL

.2 Keluhan saat dikaji

Pasien mengatakan mules pada bagian perut bawah, mules seperti diremas-
remas

.C RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

.a Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 15 Tahun Siklus : teratur (√)
tidak ( )
 Banyaknya : 3-4 ganti pembalut Lamanya : 3-5 Hari
 Keluhan : Pasien mengatakan mengalami sakit perut sebelum
menstruasi dan pada hari pertama menstruasi saja.
 HPHT : 2 Sempetber 2019

.b Riwayat Pernikahan :
 Menikah : 1 kali Lama : 17 tahun.

.c Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas
N Tahu Umur Penyul Jen Penolo Penyu Lase Infeksi Pedarah Jenis BB Pj
o n kehami it is ng lit rasi an kelamin
lan
1 2003 38 - Nor Bidan - - - - Laki-laki 3,4k 50c
minggu mal g m
2 2006 39 - Nor bidan - - - - Perempu 3 kg 48c
minggu mal an m
 .d Riwayat Keluarga Berencana :
 Akseptor KB : jenis Pil KB Lama : 10 Tahun
 Masalah :-
 Rencana KB :-

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

 Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan jika mengalami menstruasi pasien mengganti pembalut 3-
4 kali/hari, dan baginya kesehatan sangat penting

 Nutrisi/ metabolic
a. Sebelum sakit
Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah biasa makan 2 – 3 kali
dalam sehari yaitu dengan sayur dan lauk pauk. Pasien mengatakan saat masih
kerja di konveksi dengan teman – temannya sering makan mie instan, Suami
pasien mengatakan sebelum sakit di rumah minum air putih ± 7 – 8 gelas
( 1750cc ) dalam sehari. Pasien mengatakan saat masih kerja suka minum teh
botol.

b. Selama sakit
Pasien mengatakan diit dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan. Suami pasien
mengatakan sejak sakit pasien tidak mau makan dan pasien mengalami mual
muntah. Suami pasien mengatakan di rumah sakit minum air putih 3-4 kali
dalam sehari ( ±1000 cc). Suami pasien mengatakan pasien semenjak sakit
susah makan dan minum.

 Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Pasien BAB teratur dan lancar 1 x sehari. Warna feses kuning dan berbentuk
padat lunak. Pasien tidak pernah memakai obat pencahar untuk melancarkan
BAB Klien BAK sebanyak 5 - 6 kali (1500ml/hari) dengan warna urine bening
dan berbau khas urin.

b. Selama sakit
Pasien selama di Rumah Sakit sudah b.a.b. saat hari pengkajian pasien sudah
BAB 2x dengan konsistensi lunak berwarna kuning dan bau khas .Pasien
 mengatakan BAK tidak tau berapa kali karena menggunakan kateter saat
pengkajian urin yang tertampung di urin bag terdapat 350 cc berwarna kuning
kecoklatan bau khas.

 Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan
0 1 2 3 4
diri
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.

 Oksigensi:

 Pola Tidur dan istrahat

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur selama ± 8 jam sehari . Sebelum tidur pasien mengatakan
berdoa dulu dan tidak pernah minum obat tidur.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidurnya terganggu dan sering terbangun
karena nyeri yang dirasakan pasien

 Pola perceptual

 Pola persepsi diri

 Pola seksual dan reproduksi

 Saat pengkajian pasien mengatakan mempunyai 2 orang anak laki-laki dan
perempuan , sekarang pasien tidak menggunakan kb.

 Pola peran-hubungan
Pasien mengatakan sebagai seorang istri, menantu, dan seorang ibu
hubungannya harmonis dengan keluarga maupun kerabat dan tetangganya

 Pola manajemen koping stress

Saat pengkajian pasien mengatakan jika pasien memiliki masalah pasien akan
menceritakan ke suaminya terlebih dahulu baru menceritakan ke keluarganya

 Sistem nilai dan keyakinan

Saat pengkajian pasien mengatakan beragama hindu, jika ada hari raya suci
pasiem ikut merayakan, pasien ke pura saat ada hari raya suci jika tidak pasien
hanya sembahyang dirumahnya. Saat sakit pasien hanya bisa berdoa dari tempat
tidur saja

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
- GCS : 15
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Tanda-tanda fital : TD 140/70mmHg N 115x/menit RR 22x/menit
S 370C
- BB : 56 Kg TB : 155 Cm LILA : 32cm

Head to toe
Kepala Wajah
1. Kepala
Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok,
keadaan bersih, tidak ada lesi.
2. Mata
 Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pasien
mengatakan fungsi penglihatan tidak ada gangguan.
3. Hidung
Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan
cuping hidung. Pasien terpasang kanul binasal 3 liter/menit.
4. Mulut
Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, membran mukosa pucat.
5. Lidah
Bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis.

Leher
o Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, bentuk simetris
o Palpasi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar juguraris, dan tidak ada nyeri tekan

Dada
o Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada lesi
o Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
o Perkusi : Suara sonor dilapang paru
o Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, suara versikuler

Abdomen
o Inspeksi : Simetris, tidak ada penonjolan
o Auskultasi : peristaltik usus 15x/menit
o Perkusi : Terdengar suara dul pada kuadran I dan Tympani pada
kuadran II III IV
o Palpasi : Saat dipalpasi tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri
tekan pada kuadran I II III IV, terdapat nyeri tekan pada
abdomen bawah

Genetalia
o Kebersihan :
o keputihan :
 Perineum dan anus
o Perineum : .....................................
o Hemoroid : Tidak ada hemoroid

Ekstremitas :
Atas :
Oedema : Tidak ada oedema
Varises : Tidak ada varises
CRT : < dari 2 detik

Bawah
Oedema : Tidak ada oedema
Varises : Tidak ada varises
CRT : < dari 2 detik
Pemeriksaan Reflek : Reflek patela positif

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Darah lengkap
Eritrosit 4.46 10^6/µL 4.06 – 5.20
Hemoglobin 9.5 g/dL 10,8 – 12,8
Hematokrit 30 % 35-43
MCH 34.9 % 35.0 – 45.0
MCV 25.9 pg 27.0 – 32.0
MCHC 78.1 Fl 80.0 – 99.0
RDW 33.1 g/dL 32.0 – 36.0
CH 19.8 % 11.5 – 15.5
CHCM 26.4 pg -
HDW 33.8 g/dL 33.00 – 37.0
Leukosit 3.84 % 2.20 – 3.20
Netrofil# 22.50 10^3/µL 4.50 – 14.50
Limfosit# 29.54 10^3/µL 2.20 – 4.80
Monosit# 1.24 10^3/µL 1.30 – 2.90
Eosinofil# 0.49 10^3/µL 0.30 – 0.80
 Basofil# 0.01 10^3/µL 0.00 – 0.20
LVC # 0.04 10^3/µL 0.00 – 0.10
Netrofil% 0.17 10^3/µL 0.00 – 0.40
Limfosit% 91.3 % 50.0 – 70.0
Monosit% 5.5 % 22.0 – 40.0
Eosinofil% 2.2 % 2.0 – 8.0
Basofil% 0.1 % 2.0 – 4.0
LVC% 0.8 % 0.0 – 4.0
Trombosit 198 x 10^3/µL 150 – 450
MPV 5.9 fl 7.2 – 10.4

 Pemeriksaan radiologik :-

G. DIAGNOSA MEDIS
Ca Serviks stadium III A

II. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : pasien mengatakan mual dan Defisit nutrisi
muntah, tidak nafsu makan
DO :
A : BB= 40,5 kg dari berat badan
awal 45 kg
B : Hb = 9,5 g/dL
C : membran mukosa pucat
D : diet lunak atau lembek,
frekuensi 3x sehari setiap makan
habis 3 sendok

2 DS : pasien mengeluh nyeri pada Nyeri kronik

bagian abdomen bawah, pasien
 mengatakan sulit tidur
DO : pasien tampak meringis,
gelisah, nadi 115 x/ menit, TD=
140/90 mmHg
P : nyeri akibat tumbuh jaringan
abnormal pada servik
Q : nyeri seperti di remas-remas
R : perut bagian bawah
S : skala nyeri 4 dari rentang
normal 0-10
T : nyeri dirasakan terus menerus
3 DS : Risiko infeksi
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

III.RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

III. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses
I. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P: