DAFTAR ISI

Halaman
SAMPUL DALAM .......................................................................................... i

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................................. iii

LEMBAR PENETAPAN PENGUJI .............................................................. iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ................................................ v

UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................ vi

DAFTAR ISI ................................................................................................... xii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xiv

DAFTAR TABEL ........................................................................................... xv

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xvi

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xvii

ABSTRAK ...................................................................................................... xix

BAB I . PENDAHULUAN ............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................ 5

1.3 Tujuan Penelitian ......................................................................... 6

1.4 Manfaat Penelitian ....................................................................... 6

1.4.1 Manfaat Akademik ............................................................ 6

1.4.2 Manfaat Praktis ................................................................. 6

x
BAB II . TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 8

2.1 Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) ....................... 8

2.1.1 Etiologi .............................................................................. 9

2.1.2 Mekanisme MODS ........................................................... 10

2.1.2.1 Gut Hypothesis ...................................................... 11

2.1.2.2 Endotoxin-Macrophage Hypothesis ...................... 12

2.1.2.3 Tissue Hypoxia-Microvascular Hypothesis .......... 13

2.1.2.4 Integrated Hypothesis ............................................ 14

2.2 Sistem Skoring di RTI ................................................................. 14

2.2.1 Klasifikasi Sistem Skoring ................................................ 17

2.2.2 Tipe Sistem Skoring .......................................................... 19

2.2.3 Penilaian Sistem Skoring .................................................. 20

2.2.3.1 Perbandingan Validitas ......................................... 21

2.2.3.1.1 Model Kalibrasi ..................................... 22

2.2.3.1.2 Model Diskriminasi ............................... 22

2.2.4 Penggunaan dan Penyalahgunaan Sistem Skoring ............. 24

2.3 Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) ............................. 24

2.4 Modifikasi Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) .......... 27

2.5 quick Sequential Organ Failure Assesment (qSOFA) ................. 33

2.6 Sistem Prioritas ............................................................................ 36

2.7 Perbandingan SOFA dan qSOFA ................................................ 38

xi
 2.7.1 Perbandingan Biaya ............................................................ 38

2.7.2 Perbandingan Waktu ........................................................... 39

BAB III . KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENEITIAN DAN HIPOTESIS

PENELITIAN ................................................................................. 40

3.1 Kerangka Berpikir ....................................................................... 40

3.2 Konsep Penelitian ........................................................................ 42

3.3 Hipotesis Penelitian ..................................................................... 42

BAB IV . METODE PENELITIAN ............................................................... 43

4.1 Rancangan Penelitian .................................................................. 43

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ....................................................... 43

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ................................................... 43

4.3.1 Variabilitas Populasi ........................................................... 43

4.3.2 Sampel Penelitian ............................................................... 43

4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ....................................................... 44

4.4.1 Kriteria Inklusi .................................................................... 44

4.4.2 Kriteria Eksklusi ................................................................. 44

4.5 Perhitungan Besar Sampel ........................................................... 44

4.6 Teknik Pengambilasn Sampel ..................................................... 45

4.7 Variabel Penelitian ...................................................................... 45

4.7.1 Klasifikasi Variabel Penelitian ........................................... 45

4.7.2 Definisi Operasional Variabel ............................................ 45

xii
 4.8 Instrumen Penelitian .................................................................... 46

4.9 Prosedur Penelitian ...................................................................... 47

4.9.1 Pendataan Pra Studi ............................................................ 47

4.9.2 Bagan Prosedur Alur Penelitian ......................................... 47

4.10 Analisa Data ................................................................................ 48

4.10.1 Analisis Statistik Deskriptif .............................................. 48

4.10.2 Analisa Uji Diagnostik ..................................................... 48

BAB V . HASIL PENELITIAN ..................................................................... 50

5.1 Karakteristik Subyek ................................................................... 50

5.2 Gambaran hasil pemeriksaan skor SOFA .................................... 52

5.3 Gambaran hasil pemeriksaan skor qSOFA .................................. 54

5.4 Perbandingan skor SOFA dan qSOFA ........................................ 56

BAB VI . PEMBAHASAN ............................................................................ 60

BAB ViI . SIMPULAN DAN SARAN ......................................................... 68

7.1 Simpulan ...................................................................................... 68

7.2 Saran ............................................................................................ 69

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 69

LAMPIRAN .................................................................................................... 74

xiii
 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 – Gut Hypothesis ......................................................................... 12

Gambar 2.2 – Skema aktivasi mediator proinflamasi oleh LPS ..................... 13

Gambar 2.3 – Skema Integrated Hypothesis ................................................... 14

Gambar 3.1 – Konsep penelitian ..................................................................... 38

Gambar 4.1 – Alur penelitian .......................................................................... 47

Gambar 5.1 – Kurva ROC perbandingan skor SOFA dan qSOFA ................. 57

xiv
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 – Data pasien untuk sistem skoring ................................................. 15

Tabel 2.2 – Tipe sistem skoring ...................................................................... 20

Tabel 2.3 – Sistem Skoring SOFA .................................................................. 26

Tabel 2.4 – Sistem Skoring MexSOFA .......................................................... 29

Tabel 2.5 – Sistem Skoring mSOFA ............................................................... 30

Tabel 2.6 – Variabel skor MexSOFA & Pengaruh terhadap mortalitas ......... 32

Tabel 2.7 – Variabel skor mSOFA & pengaruh terhadap mortalitas .............. 32

Tabel 2.8 – Perbandingan SOFA & qSOFA ................................................... 35

Tabel 2.9 – Perbandingan biaya SOFA & qSOFA ......................................... 38

Tabel 2.10 – Perbandingan waktu SOFA & qSOFA ...................................... 39

Tabel 4.1 – Matriks klasifikasi berdasarkan outcome ..................................... 48

Tabel 5.1 – Gambaran Karakteristik Subyek Penelitian ................................. 51

Tabel 5.2 – Gambaran hasil pemeriksaan skor SOFA .................................... 52

Tabel 5.3 – Gambaran hasil pemeriksaan skor qSOFA .................................. 54

Tabel 5.4 – Nilai cutpoint skor SOFA ............................................................ 55

Tabel 5.5 – Nilai cutpoint skor qSOFA .......................................................... 56

Tabel 5.6 – Analisis stratifikasi perbandingan SOFA dan qSOFA ................. 59

xv
 DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 – Keterangan Laik Etik ............................................................... 74

Lampiran 2 – Surat Ijin Penelitian .................................................................. 75

Lampiran 3 – Jadwal penelitian ...................................................................... 76

Lampiran 4 – Tabel pencatatan hasil ............................................................... 77

Lampiran 5 – Analisa Statistik ........................................................................ 78

Lampiran 6 – Daftar Sampel ........................................................................... 92

xvi
 DAFTAR SINGKATAN

AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome

AIS : Abbreviated Injury Score

APACHE : Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation

APS : Acute Physiological Score

AuROC : Area under Receiver Operating Curve

FiO2 : Inspired Oxygen Fraction

GCS : Glasgow Coma Scale

ICU : Intensive Care Unit

IQR : Inter Quartile Range

ISS : Injury Severity Score

LOS : Length of Stay

MAP : Mean Artrerial Pressure

MEXSOFA : Mexican SOFA

MODS : Multiple Organ Dysfunction Score

MPM : Mortality Probability Model

MSOFA : Modified SOFA

NYHA : New York Heart Association

OSF : Organ System Failure

PaCO2 : Partial Arterial Carbondioxide Pressure

PaO2 : Partial Arterial Oxygen Pressure

POD : Probability of Death

xvii
qSOFA : quick - Sequential Organ Failure Assessment/Sepsis related

Organ Failure Assessment

RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat

RTI : Ruang Terapi Intensif

SAPS : Simplified Acute Physiological Score

SCCM : Society of Critical Care Medicine

SMR : Standardized Mortality Ratio

SOFA : Sequential Organ Failure Assessment/Sepsis related Organ

Failure Assessment

SpO2 : Peripheral Oxygen Saturation

TISS : Therapeutic Intervention Scoring System

Zß : nilai Z untuk power (1 – ß) tertentu.

Zα : nilai Z untuk α tertentu.

α : Alpha

β : Betha

xviii
 ABSTRAK

PERBANDINGAN VALIDITAS SISTEM SKORING SEQUENTIAL

ORGAN FAILURE ASSESSMENT (SOFA) DAN QUICK - SEQUENTIAL
ORGAN FAILURE ASSESSMENT (qSOFA) UNTUK MEMPERKIRAKAN
MORTALITAS PASIEN YANG DIRAWAT DI RUANG PERAWATAN
INTENSIF RSUP SANGLAH

Latar belakang: Kebutuhan dan ketersediaan untuk perawatan di ruang

intensif seringkali tidak sebanding. Begitu juga dengan sistem pembiayaan
jaminan kesehatan yang memerlukan perawatan yang efektif dan efisien.
Sehingga diperlukan skala prioritas yang didasari oleh prediksi dari hasil
perawatan. Berbagai sistem skor telah digunakan untuk memperkirakan
angka mortalitas. Penggunaan skor SOFA saat ini telah digunakan secara
rutin untuk memperkirakan angka mortalitas. Skor qSOFA sebagai sistem
skor baru yang lebih sederhana seringkali diragukan validitasnya dan hanya
digunakan pada pasien sepsis. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai
bahwa qSOFA memiliki validitas yang sebanding dengan SOFA sebagai
prediktor mortalitas, baik pada pasien sepsis maupun non sepsis.
Metode: Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain retrospektif.
Sampel diambil dari data rekam medis pasien yang dirawat di RTI RSUP Sanglah
pada bulan Juli 2015 sampai Desember 2016. Pasien yang memiliki data lengkap
dan bisa dilakukan pemeriksaan SOFA akan dilakukan pemeriksaan qSOFA.
Sebanyak 192 pasien yang memenuhi kriteria untuk masuk sebagai sampel dengan
teknik total population sampling. Data yang terkumpul kemudian dilakukan analisa
statistik deskriptif, serta dilakukan analisa data dengan kurva ROC untuk
menentukan luas area dibawah kurva ROC (AuROC). Dari nilai tersebut kemudian
dapat ditentukan cut off point yang akan menentukan sensitifitas dan spesifisitas
masing-masing skor.
Hasil: Dari 192 pasien, didapatkan nilai cut off point untuk skor SOFA dan
qSOFA adalah 11 dan 2. Sementara nilai AuROC pada skor SOFA dan qSOFA
adalah 0,9307 dan 0,9241 dengan nilai p=0,7037.
Kesimpulan: Pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa skor qSOFA memiliki
validitas yang sebanding dengan skor SOFA, baik pada pasien bedah dan non-
bedah, sepsis maupun non-sepsis. Sehingga untuk alasan efisiensi dan efektivitas,
skor qSOFA dapat digunakan untuk menggantikan skor SOFA dalam
memperkirakan angka mortalitas pasien RTI.

Kata kunci: prediktor mortalitas, qSOFA, SOFA, sepsis, perawatan intensif

xix
 ABSTRACT

COMPARATIVE VALIDITY SEQUENTIAL SCORING SYSTEM ORGAN

FAILURE ASSESSMENT (SOFA) AND QUICK - SEQUENTIAL ORGAN
FAILURE ASSESSMENT (qSOFA) ON ESTIMATING MORTALITY FOR
PATIENTS TREATED IN THE INTENSIVE CARE OF SANGLAH
GENERAL HOSPITAL

Background: The need and availability of bed in intensive care are frequently not
equal. Likewise, the health care financing systems will require effective and
efficient care. So, it is necessary to priorities based on the prediction of outcome.
Various scoring system has been used to estimate mortality rates. SOFA score is
now used routinely to estimate mortality rates. qSOFA score as a new and simpler
scoring system is often questioned for its validity and is commonly used in patients
with sepsis. The purpose of this study was to assess that qSOFA validity is equal
with SOFA as the predictor of mortality, both in patients with sepsis and nonsepsis.
Methods: This study is a diagnostic test with a retrospective design. Samples were
taken from the medical records of patients treated at ICU of Sanglah General
Hospital, from July 2015 to December 2016. Patients who had complete data were
taken as the samples. With the total population sampling techniques, 192 patients
have met the criteria as the samples. The data collected is then performed a
descriptive statistical analysis, and by the ROC curve to determine the area under
the ROC curve (AuROC). The cutoff points will also be determined and will
conclude the sensitivity and specificity of each score.
Results: From the 192 patients, the cutoff point for the SOFA and qSOFA are 11
and 2. While the AuROC value from SOFA and qSOFA are 0.9307 and 0.9241,
with p = 0.7037.
Conclusion: In this study, we can conclude that the validity of qSOFA is equal to
SOFA, both in sepsis and non-sepsis. So for reasons of efficiency and effectiveness,
qSOFA can be used to replace SOFA score in predicting mortality in ICU.

Keywords: predictors of mortality, qSOFA, SOFA, sepsis, intensive care

xx
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada era kedokteran modern saat ini, ilmu kedokteran sudah berkembang

pesat sekali. Perkembangan ilmu kedokteran tersebut juga didukung dengan adanya

berbagai alat canggih dan kemampuan sumber daya manusia yang terus meningkat.

Demikian juga dengan perkembangan di bidang terapi intensif. Berbagai bantuan

hidup tingkat lanjut kini telah dapat diberikan di ruang perawatan intensif sehingga

dapat meningkatkan angka harapan hidup serta menurunkan angka mortalitas pada

pasien kritis. Berbagai tindakan intervensi medis yang sulit dan beresiko tinggi juga

kini dapat dilakukan dengan dukungan perawatan di ruang intensif. Namun hal

tersebut tidak sejalan dengan peningkatan ketersediaan ruang perawatan intensif

sehingga perlu dilakukan tindakan seleksi untuk menentukan skala prioritas

berdasarkan angka mortalitas pada pasien yang memerlukan perawatan di ruang

intensif.

Terkait dengan hal tersebut, tentunya perhitungan dan pemilihan pasien

yang akan dirawat di ruang intensif sangatlah perlu untuk dilaksanakan, baik

berdasarkan prognosis, tindakan yang akan diperlukan, hingga perkiraan lama dan

biaya perawatan. Apalagi dengan adanya penerapan berbagai sistem pembayaran

berbasis asuransi yang kini telah banyak diterapkan, yang mana efisiensi biaya

menjadi suatu hal yang sangat penting tanpa mengesampingkan perawatan yang

optimal untuk pasien.

1
 2

Kriteria prioritas digunakan untuk menilai indikasi perawatan di ruang

intensif. Di Amerika, oleh perkumpulan SCCM (Society of Critical Care Medicine),

telah mengembangkan 4 prioritas untuk menilai indikasi perawatan di ruang

intensif. Keempat prioritas tersebut didasari oleh kondisi pasien, di mana pasien

dengan prioritas 1 yang memiliki kondisi yang buruk dan tidak stabil sehingga

mutlak memerlukan perawatan dan monitoring di ruang intensif, hingga pasien

dengan prioritas 4 yang sangat baik dan stabil atau yang terlalu sakit sehingga tidak

mendapatkan banyak manfaat dari perawatan di ruang intensif (Caldeira dkk,

2010). Demikian juga halnya di RSUP Sanglah, juga menggunakan kriteria

prioritas untuk menentukan pasien yang akan dirawat di ruang terapi intensif (RTI).

Hal tersebut sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010, yang membagi menjadi tiga prioritas ditambah

dengan pengecualian sesuai dengan kebijakan kepala RTI. Tetapi dalam

menentukan kriteria prioritas tersebut, idealnya juga harus bisa menjawab prognosa

dari perawatan di RTI yang akan dijalani oleh pasien. Sehingga penentuan kriteria

prioritas yang didasari dengan penentuan kondisi prognosa pasien akan jauh lebih

baik.

Berbagai sistem skoring telah digunakan untuk menentukan angka

mortalitas serta harapan hidup dari pasien yang akan dirawat di RTI. Dan dari

berbagai sistem skoring tersebut tentunya memiliki keunggulan dan kerugian

masing-masing. Tentunya sistem skoring yang digunakan, idealnya haruslah mudah

untuk digunakan, bisa diterapkan dengan cepat oleh tenaga medis, serta tidak

memerlukan biaya besar. Sistem skoring yang lazim digunakan adalah APACHE II
 3

(Acute Physiologis and Chronic Health Evaluation II), APACHE III, APACHE IV,

SAPS II (Simplified Acute Physiological Score II), SOFA Score (Sequential Organ

Failure Assessment ). MPM II (Mortality Probability Model II), dan kini juga

dikenal qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assesment).

Sistem skoring SOFA sendiri sudah dikembangkan oleh European Society

of Critical Care Medicine (ESCCM) pada tahun 1994, dan sudah digunakan secara

luas sebagai sebuah sistem untuk menilai status mortalitas pasien di RTI. Secara

mendasar, sistem skoring SOFA sendiri menilai 6 parameter sistem organ yang

berbeda secara terpisah (Acharya, Pradhan dan Marhatta, 2007). SOFA mengambil

4 parameter laboratorium (PaO2, kreatinin, bilirubin, dan platelet) dan 2 parameter

klinis untuk penilaiannya (GCS dan kebutuhan vasopressor). Namun dengan sistem

SOFA itu juga dinilai masih kurang praktis dan masih ada beberapa parameter

penilaian yang sulit didapatkan (PaO2, bilirubin, dan Glasgow Coma Scale)

(Minne, Abu-Hanna dan de Jonge, 2008). Saat ini di RSUP Sanglah, sistem

prioritas dan skoring SOFA menjadi standar dalam penentuan kriteria masuk ke

RTI. Penggunaan skoring SOFA disini adalah terutama untuk memprediksi

outcome dari pasien yang akan masuk dan dirawat di RTI.

Pada awal tahun 2016, kriteria baru sebagai usaha untuk memudahkan

dalam menentukan angka mortalitas mulai digunakan secara luas. Kriteria skoring

yang disebut quick-SOFA (qSOFA) telah mulai digunakan secara luas seiring

dengan adanya konsensus internasional untuk mendefinisikan sepsis dan syok

sepsis. Kriteria qSOFA diharapkan dapat memberikan kemudahan yang terkait

dengan kompleksitas sistem. Dengan meminimalisasi sistem penilaian dan hanya

 4

menggunakan parameter yang tidak tergantung dari hasil pemeriksaan

laboratorium, diharapkan hasil penilaian dapat dilakukan dengan lebih mudah,

cepat dan intervensi bisa segera dilakukan, sehingga diharapkan dapat mengurangi

angka mortalitas secara umum (Wang dkk, 2016). Hal tersebut didukung dengan

hasil penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, bahwa peningkatan subvariabel

koagulasi, ginjal, dan hepar tidak memberikan korelasi yang bermakna terhadap

mortalitas. Pada uji multivariat dengan regresi logistik didapatkan pengaruh pada

masing masing sub variabel dari SOFA dimana didapatkan komponen neurologi,

respirasi dan kardiovaskular memberikan hubungan yang bermakna terhadap

mortalitas. Setiap peningkatan 1 poin pada sub variabel respirasi akan

meningkatkan angka mortalitas hingga 1,79 kali. Setiap peningkatan 1 poin pada

sub variabel kardiovaskular akan meningkatkan angka mortalitas hingga 2,05 kali

dan setiap peningkatan 1 poin pada sub variabel neurologi akan meningkatkan

angka mortalitas hingga 3,57 kali (Taofik, Senapathi dan Wiryana, 2015)

Pemikiran penulis adalah qSOFA merupakan sebuah sistem skoring yang

sebanding dengan SOFA dengan pengukuran parameter yang lebih praktis dan

membutuhkan pemeriksaan sederhana yang rutin diperiksa di RSUP Sanglah

Denpasar. Berdasarkan dari pemikiran tersebut maka penulis akan melakukan

perbandingan validasi qSOFA dan SOFA dengan sampel yang lebih homogen yaitu

sampel pasien yang dirawat di RTI RSUP Sanglah.

 5

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka dapat

dirumuskan bahwa kapasitas perawatan di RTI tidak sebanding dengan peningkatan

jumlah rujukan untuk perawatan di RTI. Penggunaan sistem prioritas dan skoring

prognosa perawatan dan lama perawatan menjadi pertimbangan utama dalam

memilih pasien yang lebih memerlukan perawatan di RTI. Diperlukan sistem

penilaian skala prioritas yang valid dan reliable untuk dapat mengoptimalkan

penggunaan ruangan di RTI. Di sisi lain sistem prioritas yang digunakan saat ini di

RSUP Sanglah masih belum sepenuhnya efektif dan efisien untuk diterapkan secara

menyeluruh karena masih merlukan pemeriksaan laboratorium dan parameter lain

yang kompleks. qSOFA memberikan alternatif penilaian sistem skoring untuk

memperkirakan mortalitas pasien yang dirawat di ruang terapi intensif dengan

parameter penilaian yang lebih sedikit dan lebih mudah sehingga dapat memberikan

efektifitas dan efisiensi penggunaan yang sama baiknya. Sehingga penulis ingin

membuat pengujian validitas dari sistem skoring qSOFA yang didasari dengan

adanya penelitian terdahulu dengan tujuan mendapatkan parameter penilaian yang

lebih mudah didapatkan, rutin dilakukan, dengan nilai prediktif yang tinggi.

Berdasarkan uraian di atas dapat diperoleh rumusan masalah sebagai berikut :

1. Apakah sistem skoring qSOFA memiliki validitas yang sebanding

dengan SOFA sebagai prediktor mortalitas pasien yang dirawat di RTI

RSUP Sanglah ?
 6

1.3 Tujuan Penelitian

1. Untuk membandingkan validitas sistem penilaian qSOFA dan SOFA

dalam memperkirakan mortalitas pasien yang dirawat di RTI RSUP

Sanglah.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat akademik

1. Memberikan data dasar bagi penelitian berikutnya untuk

membandingkan satu sistem skoring dengan sistem skoring lainnya.

2. Memberikan data dasar yang valid sesuai dengan kondisi dan

kemampuan RTI RSUP Sanglah dan pendukungnya dalam

memperkirakan mortalitas pasien untuk menentukan skala prioritas

perawatan pasien di RTI RSUP Sanglah.

3. Memberikan homogenitas sampel untuk penelitian lanjutan di bidang

perawatan intensif

1.4.2 Manfaat praktis

1. Penelitian ini diharapkan memberikan manfaat dalam memperkirakan

prognosa pasien yang akan masuk ke RTI.

2. Memberikan alternatif sistem skoring yang lebih sederhana, lebih cepat,

serta lebih efisien dalam melakukan prediksi mortalitas pasien yang dirawat

di RTI RSUP Sanglah.

3. Dasar penjelasan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai prognosa

dan pilihan terapi yang akan dijalani.

 7

4. Dapat mengetahui parameter yang berkontribusi terhadap peningkatan

mortalitas, sehingga angka mortalitas dapat diturunkan.

5. Mendapatkan suatu sistem skoring yang lebih baik sehingga dapat

meningkatkan efisiensi dan efektifitas pemeriksaan dasar dan penunjang

tambahan, baik dari segi waktu, biaya maupun tenaga.