Pekanbaru, 23 Maret 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas GUBERNUR RIAU

Hal : Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat

Pendidikan S1/D4/D3 Tahun 2020 Sekretariat Daerah Prov. Riau

di

Pekanbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Albi Tahmi

Tempat Tanggal Lahir : Duri, 06 November 1998

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Durian RT005 RW006 Desa Simpang
Padang Kec. Bathin Solapan Kab. Bengkalis

Perguruan Tinggi : STIKes Payung Negeri Pekanbaru

No. HP : 082288427692

Sehubungan dangan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan untuk
program S1/D4 dan D3 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan kepada bapak untuk
dapat menerima kami sebagai salah satu calon penerima bantuan sosial pendidikan tersebut, adapun
biaya yang kami terima akan kami gunakan untuk menyelesaikan pendidikan kami di Perguruan
Tinggi STIKes Payung Negeri Fakultas Keperawatan Jurusan Ilmu Keperawatan.

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:

a. Biaya kuliah untuk 2 semester

b. Biaya Buku, Fotocopy,

Jumlah : Rp 11. 000.000

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan
sebagai berikut:

1. Foto copy KTP pemohon dan orang tua

2. Foto copy KK
3. Surat pernyataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa dari pihak lain
4. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa
5. Pas foto 4x6 sebanyak 2(dua) lembar

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.
Hormat kami
Mengetahui
Pemohon,
Kepala Desa Simpang Padang

Muhammad Albi Tahmi

Asrizal, S.H.,M.H.

Ketua RW 006

Sukatni

Ketua RT 005

Adham
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG
Pendidikan nasional bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas manusia-
manusia Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa,berbudi pekerti luhur,
berkepribadian, disiplin, sehat jasmani maupun rohani serta menumbuhkan rasa cinta dan
kesetiakawanan sosial demi terciptanya masyarakat yang madani. Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Payung Negeri Pekanbaru merupakan tempat saya menuntut ilmu yang berhubungan
dengan proses interaksi sosial individu, masyarakat dan pemerintah. Untuk itu saya sebagai
Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Payung Negeri Pekanbaru merasa perlu memberikan
kontribusi terhadap pembangunan di Pemerintahan Provinsi Riau terutama dalam sector
kesehatan. Disamping itu dengan bergulingnya era reformasi seperti yang kita rasakan sekarang
ini yang ditandai dengan lahirnya UU No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
memberikan Otonomi yang luas termasuk dibidang pendidikan(Pasal II). Dimana pembangunan
dibidang pendidikan merupakan tanggung jawab pemerintah dan seluruh masyarakat Indonesia
pada umumnya. Karena agara Mahasiswa dalam proses perkuliahannya tidak menghadapi
kendala-kendala dan dapat menyelesaikan studi tepat pada waktunya. Dilatar belakangi hal
tersebut saya sangat berharap Bapak/Ibu dapat membantu memberikan bantuan beasiswa bagi
mahasiswa berpotensi dan berkompetensi dibidangnya. Bantuan ini sangat berarti dalam
menunjang kelancaran dan keberhasilan mahasiswa dalam menyelesaikan masa studinya.

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Muhammad Albi Tahmi
2. NIK ` : 1403090611980001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Duri, 06 November 1998
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : STIKes Payung Negeri Pekanbaru
6. Jurusan : Ilmu Keperawatan
7. Semester : 2(dua)
8. NIM : 19301022
9. Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Durian RT005 RW006
Desa Simpang Padang Kec. Bathin Solapan Kab.
Bengkalis
10. Nomor HP/WA : 082288427692
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
Nama : Tahmi Abdillah
NIK : 1403090103640004
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Durian RT005 RW006
Desa Simpang Padang Kec. Bathin Solapan Kab.
Bengkalis
b. Ibu :
Nama : Misdar
NIK : 1403094703710002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Durian RT005 RW006
Desa Simpang Padang Kec. Bathin Solapan Kab.
Bengkalis
III. TUJUAN

Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat
meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di STIKes Payung
Negeri Fakultas Keperawatan Jurusan Ilmu Keperawatan.

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaa Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program S1/D4
dan D3 Tahun 2020, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan
kepada Bapak sebesar Rp. 11. 000.000

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Iuran 2x Semester Rp.10. 140.000
b. Uang Buku, fotocopy, Rp. 860.000
Jumlah : Rp. 11. 000. 000
Terbilang : Sebelas Juta Rupiah

IV. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

Dewasa ini keuntungan yang diterima petani sering tidak menentu yang dikarenakan oleh
harga pasar yang kian tidak menentu. Itu sering membuat orang tua saya kewalahan dalam
membiayai perkuliahan yang sedang saya jalani di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Payung
Negeri Pekanbaru. Belum lagi biaya adik saya yang masih bersekolah SMP Hubbul Wathan
Mandau.

V. PENUTUP

Dalam rangka meningkatkan kualitas pendidikan dan Sumber Daya Manusia

yang berkualitas dan handal maka dari itu harus mempunyai suatu kemampuan
dalam menciptakan sesuatu yang dapat memajukan kualitas pendidikan tersebut,
sehingga dapat menjadikan pendidikan yang bermutu demi mewujudkan insan yang cerdas dan
kompetitif. Demikian proposal ini saya ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan dan
disikapi sebagai mana mestinya sehingga terkabulnya permohonan ini. Atas perhatian dan
kebijaksanaan bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Muhammad Albi Tahmi

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Muhammad Albi Tahmi

2. NIK : 1403090611980001
3. Tempat/ Lahir : Duri, 06 November 1998
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : STIKes Payung Negeri
6. Jurusan : Ilmu Keperawatan
7. Semester : 2(dua)
8. NIM : 1403090611980001
9. Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Durian RT005 RW006 Desa
Simpang Padang Kec. Bathin Solapan Kab. Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pekanbaru, 23 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Muhammad Albi Tahmi)

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Muhammad Albi Tahmi

2. NIK : 1403090611980001
3. Tempat/Lahir : Duri, 06 November 1998
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : STIKes Payung Negeri Pekanbaru
6. Jurusan : Ilmu Keperawatan
7. Semester : 2(dua)
8. NIM : 19301022
9. Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Durian RT005 RW006 Desa
Simpang Padang Kec. Bathin Solapan Kab. Bengkalis

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan
dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang
tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang
disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 23 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Muhammad Albi Tahmi

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Muhammad Albi Tahmi

2. NIK : 1403090611980001
3. Tempat/Lahir : Duri, 06 November 1998
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan : STIKes Payung Negeri Pekanbaru
6. Jurusan : Ilmu Keperawatan
7. Semester : 2(dua)
8. NIM : 19301022
9. Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gg. Durian RT005 RW006 Desa
Simpang Padang Kec. Bathin Solapan Kab. Bengkalis

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari pihak lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 23 Maret 2020

Mengetahui,
Tertanda, Dekan/Ketua Prodi

Stempel

Muhammad Albi Tahmi