KARTU TES

PENERIMAAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN DAARUL FALAH
UNTUK SANTRI BARU

No Pendaftaran : Diisi Oleh Panitia

Nama Lengkap : _______________________________
Jenis Kelamin : _______________________________
TTL : ____________, __________________
Nama Ayah : _______________________________
Asal Sekolah : _______________________________

Alamat Lengkap
Kampung : _______________________________
Desa/Kelurahan : _______________________________
Kecamatan : _______________________________
Kabupaten : _______________________________
Provinsi : _______________________________

Carenang,
_________________
Panitia PSB,

(__________________________)

KARTU PESERTA UJIAN MASUK

PONDOK PESANTREN DAARUL FALAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
DISERAHKAN KEPADA PANITIA KETIKA MENGIKUTI TES

No Pendaftaran : Diisi Oleh Panitia

Nama Lengkap : _______________________________
Jenis Kelamin : _______________________________
TTL : ____________, __________________
Nama Ayah : _______________________________
Asal Sekolah : _______________________________

Alamat Lengkap
Kampung : _______________________________
Desa/Kelurahan : _______________________________
Kecamatan : _______________________________
Kabupaten : _______________________________
Provinsi : _______________________________
No Handphone : _______________________________
Tanggal Ujian : _______________________________
 FORMULIR PENDAFTARAN

Alamat
Identitas Santri
Lengkap
No Pendaftaran : Diisi Oleh Panitia Nama Ayah : _________________________
Nama Lengkap : _________________________ NIK Ayah : _________________________
Pendidikan
Tempat Lahir : _________________________ : _________________________
Ayah
Tanggal Lahir : _________________________ Pekerjaan Ayah : _________________________
Jenis Kelamin : _________________________ Nama Ibu : _________________________
NIK : _________________________ NIK Ibu : _________________________
Anak Ke- : _________________________ Pendidikan Ibu : _________________________
Jumlah Saudara : _________________________ Pekerjaan Ibu : _________________________
Kampung : _________________________ No Telephone : _________________________
Desa/Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _________________________
Kabupaten : _________________________
Provinsi : _________________________
Kode Pos : _________________________
No Kartu
: _________________________
Keluarga

Asal Sekolah

Asal Sekolah : _________________________

Alamat Sekolah : _________________________
NISN : _________________________
No Peserta Ujian : _________________________
No Seri Ijazah : _________________________
Nomor Seri
: _________________________
SKHUN

Carenang, _________________
Calon Santri PPDF,

      (____________________________)
 SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI
PONDOK PESANTEN DAARUL FALAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini calon santri baru Pondok Pesantren Daarul Falah
Carenang Kecamatan Kopo Kabupaten Serang-Banten

Alamat
Identitas Santri
Lengkap
No Pendaftaran : Diisi Oleh Panitia Kampung : _________________________
Nama Lengkap : _________________________ Desa/Kelurahan : _________________________
Jenis Kelamin : _________________________ Kecamatan : _________________________
Tempat Lahir : _________________________ Kabupaten : _________________________
Tanggal Lahir : _________________________ Provinsi : _________________________
Nama Ayah : _________________________

Dengan ini menyatakan bahwa demi lancarnya pendidikan putra/putri saya serta demi
terciptanya suasana disiplin yang kondusif di Pondok Pesantren Daarul Falah, maka saya
bersedia untuk :

1. Menyerahkan Pendidikan putra/putri saya sepenuhnya kepada pihak Pondok Pesantren

Daarul Falah.

2. Akan mematuhi, mengikuti, dan menjalankan aturan serta disiplin yang ada dipondok
ini dan siap menerima sanksi yang diakibatkan oleh pelanggaran disiplin yang saya
lakukan.

3. Akan menjalankan ajaran agama dengan sebaik baiknya sesuai sengan Al-Qur'an dan As-
Sunah.

4. Akan tunduk dan patuh kepada pimpinan pondok dan dewan guru sesuai dengan ajaran
agama.

5. Akan senantiasa menjunjung tinggi nama baik pondok, pimpinan, dewan guru, dan
seluruh keluarga besar Pondok Pesantren Daarul Falah.

6. Akan Mengamalkan Ilmu dan pengetahuan yang didapat dari pondok dalam kehidupan
sehari-hari.

7. Akan berakhlaqul karimah, berprilaku baik, dan bermoralitas dimanapun saya berada.

8. Tidak akan rela apabila ada pihak-pihak yang hendak melukai, mencemarkan, bahkan
menghancurkan nama baik Pondok Pesantren Daarul Falah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Carenang,
_________________
Menyetujui,
Pembuat Pernyataan,

(____________________________)
(_________________________)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI BARU
PONDOK PESANTEN DAARUL FALAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Alamat
: _________________________
Orangtua/Wali Lengkap
Nama Santri : _________________________ Kampung : _________________________
No Pendaftaran : Diisi Oleh Panitia Desa/Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _________________________
Kabupaten : _________________________
Provinsi : _________________________

dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi hal-hal sebagai berikut :

1. Siap belajar dengan baik sesuai dengan aturan yang berlaku di Pondok Pesantren Daarul
Falah.

2. Akan mengikuti dan mematuhi peraturan dan disiplin yang berlaku di Pondok Pesantren
Daarul Falah.

3. Akan menjenguk putra/putri saya apabila diperlukan maksimal 2 (dua) kali dalam
sebulan dan bukan pada waktu jam sekolah.

4. Tidak akan menjemput putra/putri saya hanya untuk kepentingan yang sepele.

5. Tidak akan menanggapi pengaduan dari putra/putri saya secara sepihak sebelum
melakukan konfirmasi kepada pihak pondok.

6. Demi kemaslahatan putra/putri saya, maka saya tidak akan memberikan handphone
(HP) kepada putra/putri saya selama menjalani pendidikan di Pondok Pesantren Daarul
Falah.

7. Jika putra/putri saya keluar dari Pondok Pesantren Daarul Falah, maka saya akan
mengikhlaskan uang bangunan yang sudah saya bayarkan kepada pondok untuk
kepentingan pembangunan.

8. Jika terjadi permasalahan yang diakibatkan oleh penegakan disiplin terhadap putra/putri
saya, maka saya akan menyelesaikan secara kekeluargaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam kondisi sehat
jasmani dan rohani.

Carenang, _________________
Orangtua/Wali Santri,

(____________________________)