Asuhan Keperawatan pada Ny.

U dengan Stroke Hemorrhagic

Di Ruang HCU – RSUD Pasar Minggu Jakarta Selatan

FENNY WAHYU P 21217062

RINENGGO TRI UTOMO 21217068

BENI WIJAYA PUTRA 21217002

ARIA NORRY TUHUMENA 21117097

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

JAKARTA

2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan
Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah seminar yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Ny.U dengan Stroke Hemorrhagic Di Ruang HCU – RSUD Pasar Minggu Jakarta
Selatan”.
Makalah seminar dibuat untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Kritis pada program
Profesi Ners S1 Keperawatan – Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan PERTAMEDIKA. Penulis
menyadari banyak pihak yang turut membantu sejak awal penyusunan sampai makalah seminar
ini selesai. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada :
1. DR. Mardjo Soebiandono, SpB selaku Direksi PERTAMEDIKA dan Pembina Yayasan
Pendidikan PERTAMEDIKA.
2. Dr. Dany Amrul Ichdan, SE, MSc selaku ketua Pengurus Yayasan Pendidikan
PERTAMEDIKA.
3. Muhammad Ali, SKM, M.Kep selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
PERTAMEDIKA.
4. Wasijati,SKp.,M.Si, M.Kep selaku Ka. Prodi S1 Profesi Ners.
5. Caroline Sulaksito selaku Direktur RSUD Pasar Minggu.
6. Animah, S.Kep selaku Kepala Ruangan di Ruang HCU.
7. Ns. Suprayitno, S.Kep selaku Kepala Ruangan di Ruang ICU.
8. Perawat Ruang HCU dan ICU atas kerjasamanya, sehingga makalah seminar ini dapat
selesai sesuai dengan waktunya.
9. Teman-teman Program Profesi Ners S1 keperawatan – Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
PERTAMEDIKA.
10. Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu yang turut berpartisipasi
sehingga selesainya laporan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah seminar ini banyak sekali
kekurangannya, sehingga saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan demi
perbaikan penulisan dan penyusunan dimasa mendatang.

Jakarta, September 2017

Kelompok 2

DAFTAR ISI
2
KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN 1

1. LATAR BELAKANG 1
2. TUJUAN 2
3. METODE PENULISAN 2
4. RUANG LINGKUP 2
5. SISTEMATIKA PENULISAN 2

BAB II TINJAUAN TEORI 3

1. PENGERTIAN
3
2. ANATOMI FISIOLOGI 3
3. KLASIFIKASI
5
4. ETIOLOGI 6
5. MANIFESTASI KLINIS 6
6. PATHWAY 8
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG 9
8. MANAGEMEN TERAPI 9
9. PROSES KEPERAWATAN 10

BAB III LAPORAN KASUS 20

BAB IV PEMBAHASAN 50

BAB V PENUTUP 52

A. KESIMPULAN 52
B. SARAN 52

DAFTAR PUSTAKA 53

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Stroke menduduki urutan ketiga sebagai penyebab utama kematian setelah penyakit
jantung koroner dan kanker di negara-negara berkembang. Negara berkembang juga
menyumbang 85,5% dari total kematian akibat stroke di seluruh dunia. Dua pertiga penderita
stroke terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Terdapat sekitar 13 juta korban stroke
baru setiap tahun, di mana sekitar 4,4 juta di antaranya meninggal dalam 12 bulan (WHO,
2006).

Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk. Daerah yang
memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000
penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per 1.000 penduduk). Stroke merupakan
penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di Indonesia. Angka kejadian
stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1
diantaranya karena stroke (DEPKES,2011).

Penderita stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan pada
hampir semua pelayanan rawat inap penderita penyakit saraf. Penanganan Stroke yang cepat,
tepat dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis
menyusun makalah mengenai Stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu pemicu
kematian tertinggi di Indonesia.

2. TUJUAN

2.1 Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke

hemorrhagic.

2.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemorrhagic.
2. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke
hemorrhagic.
3. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemorrhagic.
4. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke
hemorrhagic.
5. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien
dengan stroke hemorrhagic.
4
3. METODE PENULISAN

Dalam penulisan makalah menggunakan metode deskriptif yaitu dengan pendekatan

studi kasus dimana penulis mengelola satu kasus dengan menggunakan proses keperawatan, dan
menggunakan beberapa tehnik antara lain tehnik observasi dan wawancara untuk pengumpulan
data sesuai masalah kesehatan klien. Studi pustaka  digunakan untuk mempelajari buku – buku
literatur yang berkaitan dengan kasus, untuk memdapatkan konsep dasar sehingga penulis dapat
membandingkan antara teori dan kasus.

4. RUANG LINGKUP

Dalam menyusun makalah ini, penulis hanya membahas dan memfokuskan Asuhan
Keperawatan Pada Ny. U Dengan Stroke Hemorrhagic Di Ruang HCU, RSUD Pasar Minggu
Jakarta Selatan, dari tanggal 12 September sampai 14 September 2017.

5. SISTEMATIKA PENULISAN

BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan,
dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi,
pathway, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan
proses keperawatan.

BAB III : Laporan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan
evaluasi.

BAB IV : Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek
lapangan yang ditemukan.

BAB V : Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

5
 BAB II

TINJAUAN TEORI

1. PENGERTIAN

Stroke hemoragik atau Stroke Hemorrhagic (SH) adalah disfungsi neurologis

fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara
spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karenapecahnya pembuluh
arteri, vena, dan kapiler (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnyapembuluh darah
otak. Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yangdisebabkan oleh karena
gangguan peredaran darah otak dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau
secara cepat (dalam beberapa jam)timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal
di otak yangterganggu. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat
perdarahanintrakranial atau intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruangsubarachnoid
atau di dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapatterjadi karena aterosklerosis dan
hipertensi. Pecahnya pembuluh darahotak menyebabkan perembesan darah ke dalam
parenkim otak yang dapatmengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan
otak yangberdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekansehingga
terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak (Pertiwi,2010).

2. ANATOMI FISIOLOGIS

A. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun
neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum
(otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon (Satyanegara, 1998).

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri.
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi
sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik
untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan
primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior
serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan
6
 memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan
mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting
untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur
dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon
merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa
traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan
penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan

hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang
penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada
subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa
dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan
dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi
(Sylvia A. Price, 2006).

B. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen

total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang
arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium,
keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu
sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998).

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang
kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri
serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus
dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan
korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis
dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.
Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan
pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri
7
 basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua
membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris
ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian
diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian
diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-
organ vestibular (Sylvia A. Price, 2006).

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang
mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna
yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis
superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis,
dicurahkan menuju ke jantung (Harsono, 2005).

3. KLASIFIKASI

Menurut Muttaqin (2008) :

Stroke Hemoragik merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran klien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua yaitu:
1. Perdarahan Intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroanurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak
dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak akibat herniasi otak. Perdarahan interaserebri yang
disebabkan hipertensi sering dijumpai didaerah putamen, thalamus, pons dan
serebelum.
2. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Perdarahan ini berasal dari pecahnya anurisma berry atau AVM. Pecahnya arteri dan
keluarnya ke ruang subarachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang
berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).

8
4. ETIOLOGI

Menurut Sylvia A. Price (2006) :

1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture malformasi
arteriovena (MAV), trauma.
3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin
4. Perdarahan akibat tumor otak
5. Infark hemoragik
6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.
Menurut Smeltzer & Bare (2002), faktor resiko pada stroke adalah:
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif.
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dankadar estrogen
tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

5. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis yang muncul pada klien Stroke Hemorrhagic seperti:

1. Pengaruh terhadap status mental:
a. Tidak sadar : 30% - 40%
b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a. hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena.
4. Daerah arteri serebri posterior
a. Nyeri spontan pada kepala
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

9
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi
labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan
terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi

10
 6. PATHWAY
- Faktor pencetus hipertensi, DM, penyakit jantung
- Merokok, stres, gaya hidup yang tidak bagus
- Faktor obesitas dan kolesterol yang meningkat dalam darah

Penimbunan lemak / kolesterol yang meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Menjadi kapur / mengandung kolesterol dengan infiltrasi limfosit (trombus) Penyempitan pembuluh

Aliran darah lambat

Arteriosclerosis Pembuluh darah menjadi kaku Turbulensi

Pembuluh darah menjadi pecah

Thrombus cerebral Mengikuti aliran darah

Emboli Kompresi jaringan otak Eritrosit bergumpal

Stroke non hemoragik Stroke hemoragik penekanan pernapasan
Endotil rusak
Herniasi gagal napas
Cairan plasma hilang
Proses metabolisme dalam otak terganggu
Edema serebral pola napas inefektif
Gangguan perfusi
Penurunan suplai darah & O2 ke otak
jaringan cerebral Peningkatan TIK Gangguan rasa nyaman : nyeri

kompresi saraf
Arteri vertebro basilaris Arteri carotis Arteri cerebri pengaturan kesadaran
Kerusakan neurocerebrospinal Kerusakan neurologis, defisit N.I Penurunan fungsi media
N.VII (Fasialis), N.IX (Glossofaringeus) N.X (Vagus), Disfungsi kesadaran ↓
Disfungsi N.XI (Olfaktorius), N. II (Optikus), N.IV resiko cidera
N.XII (Hipoglosus) N.IX (Glossofaringeus) N. II (Optikus) Disfungsi N.XI
(Assesoris) (Troklearis) , N. XII (Hipoglossus)
Kontrol otot fasial / oral Proses menelan pe aliran darah Pe fungsi motorik,
Perubahan ketajaman sensori, koma
Penurunan fungsi motorik, menjadi lemah ke retina anggota geras
penghidu, pengelihatan Refluks
anggota gerak muskuloskeletal muskuloskeletal penumpukan sekret
Kehilangan fungsi tonus Kemampuan retina
otot fasial / oral Ketidakmampuan menghidu, jalan napas
Disfagia untuk menangkap Kegagalan
Kelemahan pada satu/ Ketidakmampuan berbicara,
melihat, mengecap
obyek/bayangan menggerakkan
keempat anggota gerak menyebut kata-kata Anoreksia anggota tubuh bersihan jalan napas
Gangguan perubahan Kebutaan
inefektif
Kerusakan artikular, tidak persepsi sensori Gangguan kebutuhan
Kerusakan mobilitas fisik Risiko kerusakan Defisit perawatan diri
dapat berbicara (disartria) nutrisi : kurang dari
kebutuhan menelan
Kerusakan komunikasi verbal

11
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan
bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak
4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh
darah yang terganggu.
5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis,
emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang mengandung
darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial. Kadar protein meningkat
pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses imflamasi.
6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin adanya daerah
lesi yang spesifik.
7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa
yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis serebral.
8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri
karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).

8. MANAGEMEN TERAPI

Menurut Sylvia A. Price (2006) :

a. Penatalaksanaan Medis.
 Farmakoterapi : Agen antihipertensi, antikoagulan (untuk stroke yang
disebabkan thrombus), kortikosteroid untuk mengurangi edema cerebral, asma
aminokaproik (Amicar) untuk perdarahan subarachnoid.
 Pembedahan endarterektomi : eksisi tunika intima arteri yang menebaldan atero
matosa ( untuk sumbatan karotis yang di sebabkan oleh arterosklerosis).
 EVD (extraventicular drain atau ventriculostomy) merupakan alat
yang digunakan dalam bedah saraf berfungsi mengurangi tekan intracrania  yang
meningkat ketika aliran CSS disekitar otak terhambat. Tabung plastik
ditempatkan oleh ahli bedah saraf untuk menglirkan cairan dari ventrikel otak
yang akan menyebabkan dekompresi dan memantau tekanan intracranial.
Tujuan drainage adalah untuk mengalirkan CSS ke ruang lain dan untuk menuru
nkan tekanan intracranial.
 Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
 Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

12
 b. Penatalaksanaan Keperawatan.
 Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
 Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.
 Tanda-tanda vital diusahakan stabil.
 Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
 Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik.
 Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.
 Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

9. PROSES KEPERAWATAN

9.1 PENGKAJIAN

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:
 Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
 Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif:
 Perubahan tingkat kesadaran.
 Perubahan tonus otot  (flaksid atau spastic),  paraliysis (hemiplegia),
kelemahan.
 Gangguan penglihatan.
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
 Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
 Hipertensi arterial.
 Disritmia, perubahan EKG.
 Pulsasi : kemungkinan bervariasi.
 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

13
3.      Integritas ego
Data Subyektif:
 Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Data obyektif:
 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan, kegembiraan.
 Kesulitan berekspresi diri.
4.      Eliminasi
Data Subyektif:
 Inkontinensia, anuria.
 Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
usus (ileus paralitik).
5.      Makan/ minum
Data Subyektif:
 Nafsu makan hilang.
 Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
 Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.
 Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.
Data obyektif:
 Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring).
 Obesitas (faktor resiko).
6.      Sensori neural
Data Subyektif:
 Pusing / syncope  (sebelum CVA / sementara selama TIA).
 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan subarachnoid.
 Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati.
 Penglihatan berkurang.
 Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral (sisi yang sama).
 Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Data obyektif:
 Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif.
 Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam 
(kontralateral).
 Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral).
14
  Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya.
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.
 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
 Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral.
7.      Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
 Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
Data Obyektif:
 Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
8.      Respirasi
Data Subyektif:
 Perokok (faktor resiko).
Data Objektif:
 Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas.
 Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur.
 Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
9.      Keamanan
Data Obyektif:
 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
 Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
 Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali.
  Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh.
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri.
10.   Interaksi sosial
Data Obyektif:
 Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
11.   Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
 Riwayat hipertensi keluarga, stroke.
 Penggunaan kontrasepsi oral.
15
 12.   Pertimbangan rencana pulang
 Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi.
 Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri
dan pekerjaan rumah.

9.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.
4. Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan
penglihatan.
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak.
6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia.
7. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan.
8. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
9. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
10. Gangguan eliminasi urin (incontinensia uri) berhubungan dengan kehilangan tonus
kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.

9.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral.
Tujuan : perfusi jaringan otak tercapai maksimal
Kriteria : Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada
keluhan mual, tidak ada keluhan kejang, GCS 456, pupil isokor, reflek
cahaya (+), tanda-tanda vital normal
INTERVENSI
- Kaji GCS
Rasional : Mengatahui tingkat kesadaran klien.
- Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan
TIK dan akibatnya.
Rasional : Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.
- Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
Rasional : Untuk mencegah perdarahan ulang.

16
 - Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua
jam
Rasional : Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini
dan untuk penetapan tindakan yang tepat.
- Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal
tipis)
Rasional : Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena
dan memperbaiki sirkulasi serebral
- Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial
dan potensial terjadi perdarahan ulang.
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
Rasional : Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK.
- Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi cairan intravena dan
obat-obatan sesuai program dokter
Rasional : Memperbaiki sel yang masih viable dan mengobati perdarahan
yang ada di otak.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK.
Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria : Nyeri berkurang atau hilang
INTERVENSI
- Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien.
Rasional: Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami.
- Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang.
Rasional: Untuk mendukung mengurangi rasa nyeri.
- Alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri.
Rasional:Dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat melupakan
perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.
- Kolaborasi berikan obat-obat analgetik dan penurun TIK.
Rasional: Analgetik mengurangi nyeri pasien,penurunan TIK membuat
nyeri berkurang.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria : Tidak terjadi kontraktur sendi, bertabahnya kekuatan otot, klien
menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.

17
 INTERVENSI
- Ubah posisi klien tiap 2 jam.
Rasional: Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan.
- Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit.
Rasional: Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
- Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.
Rasional: Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan.
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.
Rasional: Membantu mobilisai klien.
4. Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan
penglihatan.
Tujuan : terjadi peningkatan persepsi sensorik secara optimal
Kriteria :
 Adanya perubahan kemampuan yang nyata.
 Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang.
INTERVENSI
- Tentukan kondisi patologis klien
Rasional : Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan,
sebagai penetapan rencana tindakan.
- Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi.
Rasional : Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan
disorientasi klien.
- Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama.
Rasional : Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.
- Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
- Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat
pendek.
Rasional : Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah
dapat dimengerti.
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak.
Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

18
 Kriteria :
 Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
dipenuhi.
 Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal
maupun isarat.
INTERVENSI
- Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat.
Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan
klien.
- Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi.
Rasional : Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.
- Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau “tidak”.
Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi.
- Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien.
Rasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif.
- Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi.
Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan
komunikasi.
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara.
Rasional : Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan
benar.
6. Defisit perawat diri berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria : Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien.
INTERVENSI
- Kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual.
- Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh.
Rasional : Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-
menerus.

19
 - Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional : Melatih kemandirian klien untuk memepertahankan harga diri
dan meningkatkan pemulihan.
- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasihan.
Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi.
Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan.
7. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria :
 Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan.
 Hb dan albumin dalam batas normal.
INTERVENSI
- Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk.
Rasional : Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada
klien.
- Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan.
Rasional : Klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.
- Pasang NGT dan berikan makanan lewat NGT jika klien tidak mampu
mengunyah dan menelan.
Rasional : Menjaga intake nutrisi tetap adekuat.
- Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang.
Rasional : Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler.
- Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.
Rasional : Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan
resiko terjadinya tersedak.
8. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
Tujuan : Jalan nafas tetap efektif
Kriteria :
 Klien tidak sesak nafas.
 Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan.
20
  Tidak retraksi otot bantu pernafasan.
 Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit.
INTERVENSI
- Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas.
Rasional : Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah
terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
- Rubah posisi tiap 2 jam sekali.
Rasional :Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran
pernafasan
- Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari).
Rasional : Air yang cukup dapat mengencerkan secret.
- Observasi pola dan frekuensi nafas.
Rasional : Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

- Auskultasi suara nafas

Rasional : Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas.
- Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien.
Rasional : Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru.
9. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria :
 Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka.
 Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka.
 Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
INTERVENSI
- Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi
jika mungkin.
Rasional : Meningkatkan aliran darah kesemua daerah.
- Rubah posisi tiap 2 jam.
Rasional : Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
- Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol.
Rasional : Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol.
- Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi.
Rasional : Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.

21
 - Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
Rasional : Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.
- Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas
terhadap kulit.
Rasional : Mempertahankan keutuhan kulit.
10. Gangguan eliminasi urin (incontinensia uri) berhubungan dengan kehilangan tonus
kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.
Tujuan : Klien mampu mengontrol eliminasi urin
Kriteria :
 Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya
inkontinensia.
 Tidak ada distensi bladder.
INTERVENSI
- Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering.
Rasional : Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi
kandung kemih yang berlebih
- Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari.
Rasional : Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah
enuresis.
- Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus
dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal).
Rasional : Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih.
- Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal
yang telah direncanakan.
Rasional : Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk
menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih sering
berkemih.
- Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc
per hari bila tidak ada kontraindikasi).
Rasional : Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal.

22
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 11/09/2017
Tanggal Masuk : 30/08/2017
Ruang/Kelas : HCU/III
Nomor Register : 08.92.31
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec stroke hemoragik (IVH, SAH
minimal dengan hidrosephalus) post op EVD, HT grade I
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny.U
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Bahasa yang digunakan: Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pasar Rebo
Sumber biaya : BPJS, Pribadi
Sumber Informasi : Rekam Medis, keluarga (anak)
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit :
Pasien masuk IGD RSUD Pasar Minggu dalam keadaan tidak sadar 2 jam
sebelum masuk RS, ditemukan jatuh dan muntah. Sebelumnya pasien tidak
mengeluh pusing dan mual.
2) Keluhan utama :
Tidak sadar sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit
3) Kronologis keluhan : Tiba-tiba
* Faktor pencetus : Tidak sadar 2 jam sebelum masuk rumah sakit
* Timbulnya keluhan : Mendadak
* Lamanya : 2 jam
23
 * Upaya mengatasi : dibawa ke layanan kesehatan (RSUD Pasar Minggu)
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Riwayat Alergi (Obat, makanan, Bianatang, Lingkungan) :
Tidak ada
2. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
3. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan, dan berapa lama) :
Tidak ada
4. Riwayat pemakaian obat:
Tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi dari Pasien)
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko

Ket :

Laki-laki

Perempuan

Klien

X meninggal

- - - satu rumah

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Adakah orang yang terdekat dengan Pasien :
Anak, keluarga
2. Interaksi dalam keluarga :
* Pola komunikasi : 2 arah
* Pembuatan Keputusan : secara bersama
* Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
3. Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga :
Sedih dengan kondisi anaknya saat ini
4. Masalah yang mempengaruhi Pasien :
Tidak terkaji
5. Mekanisme Koping terhadap stress :
( ) Pemecahan Masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur (√) Lain – lain (Misal : Marah, diam)

24
 6. Persepsi Pasien terhadap penyakitnya :
* Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Tidak terkaji
* Harapan setelah menjalani perawatan:
Ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarga
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Keluarga mengatakan tidak bisa berkumpul bersama
7. Sistem nilai kepercayaan
* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
* Aktivitas Agama / kepercayaan yang dilakukan :
Sholat dan pengajian
e. Kondisi lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)
Tidak ada
f. Pola Kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : x / hari 3x 3x
 Nafsu makan : baik / tidak baik Tidak terjadi
Alasan :
(mual, muntah, sariawan)
 Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi 200 cc (entramix)

 Makanan yang tidak disukai Tidak terkaji Tidak terkaji

Tidak terkaji Tidak terkaji
 Makanan yang membuat alergi
Tidak terkaji Tidak terkaji
 Makanan pantangan
Tidak terkaji cair
 Makanan diet
Tidak terkaji Tidak terkaji
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan
Tidak terkaji NGT (+)
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

2. Pola Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi : x / hari 4-6 x Tidak tentu
 Warna : Kuning Kuning jernih

 Keluhan : Tidak terkaji Tidak terkaji

 Penggunaan alat bantu (kateter,dll) (-) DC (+)

25
 b. BAB 1-2x Tidak tentu
 Frekuensi : Tidak tentu Tidak tentu
 Waktu :
(Pagi/Siang/Malam/Tidak tentu) Kuning Kuning

 Warna : semipadat semipadat

 Konsistensi : Tidak terkaji Tidak terkaji

Tidak terkaji -
 Keluhan :
(-) -
 Penggunaan Laxatif :

3. Pola Personal Hygiene

1) Mandi
 Frekuensi : x / hari 1-2 x 1x (dibantu)
 Waktu : Pagi / Siang / Malam pagi/sore sore
2) Oral Hygiene
 Frekuensi : x / hari 1x 1x

 Waktu : Pagi / Siang / Setelah makan pagi/setelah makan pagi (dibantu)

3) Cuci rambut
2-3 x Tidak terkaji
 Frekuensi : x / minggu

4. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur siang : Jam/hari 4-6 4
 Lama tidur malam : Jam/hari 6–8 6

 Kebiasaan tidur : Tidak ada Tidak terkaji

5. Pola Aktivitas dan latihan

 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Tidak Bed rest
 Olahraga : ( ) Ya ( ) Tidak
 Jenis olahraga :
 Frekuensi olahraga : x/minggu
Tidak ada Kelemahan
 Keluhan dalm beraktivitas
(Pergerakan tubuh / mandi / mengenakan
pakaian /sesak / setelah beraktivitas dll )
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

Merokok : Ya / Tidak Tidak Tidak

 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
26
Minuman keras / NAPZA : Ya / Tidak Tidak Tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama Pemakaian

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan : 44 Kg (Sebelum Sakit : 46 Kg)
2. Tinggi Badan : 149 cm
3. Tekanan Darah : 150/100 mmHg
4. Nadi : 100 x / menit
5. Frekuensi Nafas :22 x / menit
6. Suhu Tubuh : 37 ̊ C
7. Saturasi O2 : 98 %
8. Keadaan Umum : ( )Ringan ( √ )Sedang ( )Berat
9. Pembesaran kelenjr getah bening : (√) Tidak
( ) Ya, Lokasi
b. Sistem Penglihatan
1. Posisi mata : (√) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
4. Konjutiva : ( ) Merah muda (√) Anemis ( ) Sangat
merah
5. Kornea : (√) Normal ( ) Keruh / berkabut
( ) Terdapat pendrahan
6. Sklera : ( ) Ikterik (√) Anikterik
7. Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) kabur ( ) Dua
bentuk/diplopia
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kacamata : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis
12. Pemakaian lensa kontak: Tidak ada
13. Reaksi terhadap cahaya: + / +

27
c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak, Kanan, Kiri
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :

3. Kondisi telinga tengah : (√) Normal ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
7. Fungsi Pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang ( )
Tuli
8. Gangguan keseimbangan : ( ) Ya (√) Tidak
9. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak
d. Sistem Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak
(√) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernapasan
1. Jalan nafas : (√) Bersih
( ) Ada sumbatan
2. Pernafasan : (√) Tidak sesak ( ) Sesak
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√) Tidak
4. Frekuensi : 22 x / menit
5. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Jenis pernapasan : Spontan
7. Kedalaman : (√) Dalam ( ) dangkal
8. Batuk : (√) Tidak ( ) Ya
9. Sputum : (√) Tidak ( ) Ya
10. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya
12. Palpasi dada :
13. Perkusi dada :
14. Suara nafas : (√) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales

28
 15. Nyeri saat bernafas : (√) Tidak ( ) Ya
16. Penggunaan alat bantu : ( ) Tidak (√) Ya NK 3lpm
f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi peripher
- Nadi 100 x / menit : Irama : (√)Teratur ( ) Tidak
teratur
Denyut : (√) Lemah ( ) Kuat
- Tekanan darah : 150/100 mmHg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√) Tidak
- Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin
- Warna Kulit : (√) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler : > 2detik
- Edema : (√) Ya ( ) Tidak
(√) Tungkai atas (√) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anarsarka
2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : x /menit
- Irama : (√) Teratur ( )Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
* Karakteristik : ( ) Seperti di tusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
* Skala nyeri :

g. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak (√) Ya
- Pendarahan : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Pendarahan gusi ( ) Echimosis
h. Sistem Saraf Pusat
- Keluhan sakit kepala : tidak terkaji
- Tingkat kesadaran : ( ) Composmentis (√) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma

29
 - Glasgow coma scale (GCS) E:4 M: 5 V: Aphasia
- Tanda-tanda peningkatan TIK: (√) Tidak ( )Ya
( )Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala berat
( ) Papil Edema
- Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang (√) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorentasi
( ) Polineuritis/Kesemutan
( ) kelumpuhan ekstermitas
- Pemeriksaan Refleks :
a. Refleks fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak
b. Refleks Patologis : (√) Tidak ( ) Ya
i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut :
1). Gigi : ( ) caries (√) Tidak
2). Penggunaan gigi palsu: ( ) Ya (√)
Tidak
3). Stomatitis : ( ) Ya
(√)Tidak
4). Lidah kotor : (√) Ya ( )
Tidak
5). Salifa : (√) Normal ( ) Abnormal
2. Muntah : (√) Tidak ( ) Ya
- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( )
Darah
- Warna: ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi: x / hari
- Jumlah : ml
3. Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√) Tidak
4. Skala Nyeri :
5. Lokasi & karakteristik nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah
( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6. Bising usus : 12 x / menit
7. Diare : (√) Tidak ( ) Ya

30
 Lamanya :
Frekuensi : x / hari
8. Warna feses : (√) kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam
( ) Dempul
9. Kosistensi feses : (√) Setengah padat
( ) cair
( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir
( ) Tidak ada kelainan
10. Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya
Lamanya: hari
11. Hepar : ( ) Teraba (√) Tak teraba
12. Abdomen : (√) Lembek ( ) Kembung
( ) Asites ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Explotalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( )
Poliphagi
Luka ganggren : (√) Tidak ( ) Ya, Lokasi
Kondisi Luka
k. Sistem Urogenital
Balance cairan : Intake 781 ml ; Output 781 ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency
( ) Disuria ( ) Tidak lampias
( ) Nocturia ( ) Inkontinesia ( ) Anuria
BAK:
Warna : (√) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√) Tidak
Keluahan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
Skala nyeri :
l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik (√) Buruk

31
 Temperatur kulit : Hangat
Warna kulit : (√) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi
(√ ) Insisi operasi (post op EVD)
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade
Presentasi
( ) Dekubitus, Lokasi
Kelainan kulit : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis
Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Baik, tidak ada flebitis
Keadaan rambut : Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak ( )
Alopesia
Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : (√) Ya ( ) Tidak
Kemampuan pergerakan sendi terbatas
Kelemahan pada ekstremitas kanan
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi :
Kondisi :
Kelaianan bentuk sendi : ( ) kontraktur ( ) Bengkak
( ) lain-lain, sebutkan :
Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis
( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan tonus otot : (√) Baik
( ) Hipotoni
( ) Hipertoni
( ) Atoni
Kekuatan otot :
4444 2222

2222 2222

Data Tambahan (pemahaman tentang penyakit) :

32
4. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
Radiologi, Endoskopi, dll)

Hasil Pemeriksaan Lab

Hari / Tanggal : Senin 11/09/2017

Pemeriksaan Hasil SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin L 10.2 g/dl 11.7 – 15.5
Hematokrit L 31 % 35-47
Leukosit H 9.1 10^69/L 3.6 – 11.0
Trombosit 691 10^9/2 150-400
Eritrosit 4.41 10^12/L 3.80-5.20

Radiologi

CT brain NK exp (-)

Thorax exp (-)

5. PENATALAKSANAAN (terapi/pengobatan termasuk diet)

Nama Obat Dosis Pemberian

NS 0.9% 500cc/24 jam 21 tpm
Ulsidex 500 mg / 5 ml  3x10 cc
Captropil 25 mg 2x 1
Curcuma 20 mg 3 x 1 tab
Ambroxol 30 mg 3x1

DIET

Entramix 3 x 200 cc

6. RESUME
Pasien masuk IGD RSUD Pasar Minggu dalam keadaan tidak sadar 2 jam sebelum
masuk RS, ditemukan jatuh dan muntah. Sebelumnya pasien tidak mengeluh pusing
dan mual. Pasien masuk IGD tanggal 22/08/2017 dan masuk HCUtanggal 30/08/2017.

33
 TTV Tekanan darah 200/100 mmHg, Nadi 90x/menit, Pernapasan 24x/menit, Suhu 37
̊C. GCS E4M5VAphasia, Refleks cahaya +/+, Nacl 0.9% 20tpm, Ranitidine 1 ampul,
Ondansentron 1 ampul, Captopril 25 mg.

7. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

 . - Post op EVD
- Luka insisi operasi (post op EVD)
- BB : 44 kg, Sebelum sakit 46 kg
TB : 149
IMT : 19,81
- Intake 781 ml Output 781 balance = 0
- Mukosa bibir kering
- O2 NK 3lpm
- CRT > 2 detik
- Radiologi
CT brain NK exp (-)
Thorax exp (-)
- Perawatan di HCU sudah 12 hari
- Pitting Edema (derajat 1 kedalaman 1-
3 mm )
- KU sedang
- Kesadaran Apatis
- GCS E4 M5 Vaphasia
- Drain (+), produksi drain darah
kehitaman 200cc/24 jam
- Kontak mata adekuat
- Diet cair 200cc (entramix)
- Gelisah (+)
- TTV
BP : 150/100 mmHg
HR : 100 x / menit
RR : 22 x / menit
T : 37 ̊ C
- BAK dibantu alat DC (+)
- BAB dibantu (pempres)
- Makan NGT (+)
- Mandi dibantu oleh perawat
34
 - Oral hygiene dibantu perawat
- Salifa berlebihan
- Pucat
- Turgor kulit tidak elastis
- Bed rest
- Kemampuan pergerakan sendi terbatas
- Kelemahan pada ekstremitas kanan
- Kekuatan otot
4444 2222
2222 2222
- Lecet daerah punggung (kemerahan)
- Terapi
NS 0.9% 500/24 jam
Ulsidex 1 tab
Captopil 50 mg
Curcuma 1 tab
Ambroxol 30 mg
- Hasil Lab
Hemoglobin = 10,1
Hematokrit = 31
Leukosit = 9,1
Trombosit = 691
Eritrosit = 4.41

8. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1 DS :
-
DO :
 Kesadaran Apatis Gangguan perfusi penurunan aliran
 KU sedang jaringan otak darah ke otak

 GCS E4M5V
Aphasia
 Kontak mata adekuat
 Post op EVD
 TTV
BP : 150/100 mmHg
HR : 100 x / menit
35
 RR : 22 x / menit
T : 37 ̊ C
 CT brain NK exp (-)
 O2 NK 3lpm
 Gelisah (+)

2 DS :-
DO :
 Kesadaran Apatis kerusakan integritas tirah baring lama
 KU sedang kulit

 GCS E4 M5 V
aphasia
 Turgor kulit tidak
elastis
 Piting edema (+)
derajat 1
 CRT > 2 detik
 Bed rest
 Kekuatan otot
4444 2222
2222 2222
 Lecet di daerah
punggung
(kemerahan)

3 DS = - Gangguan mobilitas hemiparese/hemiplagia

DO = fisik kanan
- Bed rest
- Kemampuan
pergerakan sendi
terbatas
- Kelemahan pada
ekstremitas kanan
- Kekuatan otot
4444 2222
2222 2222

36
 4 DS :
-

DO :
 Luka insisi post op Resiko infeksi luka insisi
EVD
 Drain (+), produksi
drain darah
kehitaman 200cc/24
jam
 T : 37 ̊ C
 Hasil Lab
Hemoglobin = 10,1
Hematokrit = 31
Leukosit = 9,1
Trombosit = 691
Eritrosit = 4.41

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

No. Diagnisa Keperawatan (P & E) Tanggal Tanggal Nama

ditemukan Teratasi jelas
1 Gangguan perfusi jaringan otak b.d 12/09/2017 ben
penurunan aliran darah ke otak
2 Kerusakan integritas kulit b.d tirah 12/09/2017 ben
baring lama
3 Gangguan mobilitas fisik b.d 12/09/2017 ben
hemiparese/hemiplagia kanan
4 Resiko infeksi b.d luka insisi 12/09/2017 ben

37
 C. RENCANA KEPERWATAN

Tgl. No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf &
(PES) Hasil Nama
12/09/ 1 Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda status neurologis 1. Mempengaruhi tingkat
2017 jaringan otak b.d tindakan keperawatan dengan GCS. Tentukan faktor-faktor yang penetapan intervensi
penurunan aliran darah ke selama 1x 8 jam, berhubungan dengan keadaan atau kerusakan neurologist atau
otak, diharapkan perubahan penyebab khusus selama koma atau kegagalan memperbaiki
ditandai dengan : gangguan perfusi penurunan perfusi serebral dan potensial setelah fase awal memerlukan
 Kesadaran Apatis jaringan otak pasien terjadi peningkatan TIK. tindakan pembedahan.
 KU sedang dapat teratasi, dengan 2. Observasi TTV dan hati-hati pada 2. Pada keadaan normal

 GCS E4M5Vapasia kriteria hasil : hipertensi sistolik. autoregulasi mempertahankan

 Kontak mata adekuat 1. Gelisah pasien 3. Berikan klien (bed rest) total dengan posisi keadaan tekanan darah
dapat berkurang tidur terlentang tanpa bantal. sistemik berubah secara
 Post op EVD
atau hilang. 4. Ubah posisi minimal setiap 2 jam fluktuasi. Kegagalan
 TTV
2. Nyeri kepala (terlentang-miring). autoreguler akan
BP : 150/100 mmHg
berkurang atau 5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan menyebabkan kerusakan
HR : 100 x / menit
hilang. batasi pengunjung. vaskuler serebral yang dapat
RR : 22 x / menit
2
3. GCS E4M6V5 6. Kolaborasi pemberian O sesuai indikasi. dimanifestasikan dengan
T : 37 ̊ C
4. TTV dalam batas 7. Kolaborasi pemberian terapi cairan meningkatkan sistolik dan
 CT brain NK exp (-)
normal intravena dan obat-obatan sesuai indikasi. diikuti oleh penurunan
 O2 NK 3lpm
tekanan diastolik. Sedangkan
 Gelisah (+)
peningkatan suhu dapat

38
 menggambarkan perjalanan
infeksi.
3. Perubahan tekanan pada
intrakranial akan dapat
menyebabkan risiko untuk
terjadinya herniasi otak.
4. Menurunkan resiko terjadinya
trauma/iskemi jaringan.
5. Rangsangan aktivitas yang
meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan
mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus
stroke hemoragik/perdarahan
lainnya.
6. Menurunkan hipoksia yang
dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan
tekanan meningkat atau
terbentuknya edema.

39
 7. Meminimalkan fluktuasi pada
beban vaskuler dan tekanan
intrakranial, retriksi cairan
dan cairan dapat menurunkan
edema serebral.
12/09/ 2 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien menggunakan pakaian 1. Mempermudah dalam
2017 b.d tirah baring lama, tindakan keperawatan yang longgar. sirkulasi darah.
ditandai dengan : selama 2 x 8 jam, 2. Hindari kerutan pada tempat tidur. 2. Kerutan pada tempat tidur
 Kesadaran Apatis diharapkan kerusakan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan bisa membuat iritasi pada
 KU sedang integritas kulit pasien kering. kulit.

 GCS E4 M5 V dapat teratasi, dengan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) 3. Mempertahankan kebersihan
aphasia kriteria hasil : setiap 2 jam sekali. dan keutuhan kulit.

 Turgor kulit tidak 1. Integritas kulit 5. Observasi terhadap eritema, kepucatan, 4. Menghindari tekanan yang

elastis yang baik bisa dan palpasi area sekitar terhadap berlebihan dan memperlancar

 Piting edema (+) dipertahankan kehangatan dan pelunakan jaringan tiap aliran darah.

derajat 1 (sensasi, merubah posisi. 5. Hangat dan pelunakan adalah

elastisitas, 6. Oleskan lotion/minyak/baby oil pada tanda kerusakan jaringan.
 CRT > 2 detik
temperatur, daerah yang tertekan. 6. Melindungi dan
 Bed rest
hidrasi, mempertahankan kelembaban
 Kekuatan otot
pigmentasi). kulit.
4444 2222
2. Tidak ada
2222 2222
luka/lesi pada
kulit.

40
12/09/ 3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi
2017 b.d hemiparese/hemiplagia tindakan keperawatan fungsional/luasnya kerusakan awal. kekuatan/kelemahan dan
kanan, ditandai dengan : selama 3 x 24 jam, 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam. dapat memberikan informasi
 Bed rest diharapkan mobilisasi 3. Latih rentang gerak/ROM. mengenai pemulihan.
 Kemampuan pasien mengalami 4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk 2. Menurunkan ressiko
pergerakan sendi peningkatan atau melakukan abduksi pada tangan. terjadinya trauma/iskemia
terbatas perbaikan, dengan 5. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi jaringan.
 Kelemahan pada kriteria hasil : ekstensi. 3. Meminimalkan atrofi otot,
ekstremitas kanan 1. Tidak terjadi meningkatkan sirkulasi,

 Lecet di daerah kontraktur sendi. membantu mencegah

punggung 2. Bertambahnya kontroktur.

(kemerahan) kekuatan otot. 4. Mencegah adduksi bahu dan

 Kekuatan otot 3. Mempertahankan fleksi siku.

4444 2222 posisi optimal. 5. Mempertahankan posisi

2222 2222 4. Mempertahankan fungsional.

kekuatan dan
fungsi bagian
tubuh yang
mengalami
hemiparese

41
 /hemiplagia.

12/09/ 4 Resiko tinggi infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi TTV. 1. Tanda-tanda vital merupakan
2017 tirah luka insisi, ditandai tindakan keperawatan 2. Kaji adanya tanda–tanda infeksi dan pedoman terhadap perubahan
dengan : selama 1 x 8 jam, peradangan meliputi adanya kemerahan pada kondisi pasien dan
 Luka insisi operasi diharapkan infeksi sekitar luka dan pus pada luka operasi. abnormalitas pada kondisi
(post op EVD) tidak terjadi, dengan 3. Lakukan medikasi ganti balutan luka pasien.
 Drain (+), produksi kriteria hasil : steril/bersih sesuai indikasi. 2. Adanya kemerahan, oedem,
drain darah 1. Bebas dari tanda 4. Pertahankan pus, dan rasa panas pada
kehitaman 200cc/24 dan gejala infeksi. tekhnik aseptic antiseptik/kesterilan dalam luka merupakan adanya
jam 2. TTV dalam batas perawatan luka dan tindakan keperawatan infeksi pada luka operasi.
 T : 37 ̊ C normal. lainnya. 3. Mensterilkan luka dan

 Hasil Lab 3. Leukosit, 5. Manajemen kebersihan lingkungan pasien. menjaga luka agar tetap

Hemoglobin = 10,1 Hemoglobin steril/tidak infeksi dan cepat

Hematokrit = 31 dalam batas 6. Instruksikan pada pengunjung untuk sembuh.

Leukosit = 9,1 normal. mencuci tangan saat berkunjung dan 4. Meningkatkan penyembuhan

Trombosit = 691 4. Luka post op setelah selesai berkunjung. dan menghindari infeksi

Eritrosit = 4.41 kering dan 7. Ajarkan keluarga pasien tentang tanda dan pada luka operasi.
menunjukan gejala infeksi. 5. Agar ruangan tetap steril.
penyembuhan. 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam 6. Mengurangi infeksi
pemberian terapi antibiotik. nosokomial di RS.
7. Melibatkan keluarga dan

42
 memberi edukasi.
8. Mempercepat penyembuhan
luka agar tidak terjadi infeksi

43
 D. IMPLEMENTASI (Catatan Keperawatan)

Hari/Tgl. No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

/ DK. Nama Jelas
Jam
Selasa,
12/09/17
15.00 1,2 Mengobservasi TTV → TD 141/88 mmHg, Nadi 90x/menit, RR=26x/menit, S=37 ̊ C, SpO 2 = 100%
1 Menilai GCS → Kesadaran Apatis E4 M5 V aphasia
1 Menciptakan lingkungan yang tenang → pasien tidur dan tampak rileks
16.00 2 Membersihkan kulit pasien dengan tisue basah → kulit pasien bersih
2 Mengoleskan lotion pada bagian tubuh yang tertekan → kulit pasien menjadi lembab
17.00 3 Mengkaji kemampuan secara fungsional → kelemahan pada ekstremitas kanan
1,2,3 Mengubah posisi setiap 2 jam → miring kanan dan miring kiri
3 Menempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
18.00 1,2 Mengobservasi TTV → TD 138/90 mmHg, Nadi 89x/menit, RR=25x/menit, S=37 ̊ C, SpO 2 = 100%
1 Memberikan obat ulsidex (1x1cth), Captropil (1x50mg), Curcuma (1x1), Amplodipine (1x10mg), Levofloxacin
19.00 1,2 Mengobservasi TTV → TD 137/90 mmHg, Nadi 90x/menit, RR=26x/menit, S=37 ̊ C, SpO 2 = 100%
2 Memberikan pakaian yang longar → pasien nyaman
1,2 Mengobservasi TTV → TD 141/88 mmHg, Nadi 90x/menit, RR=26x/menit, S=37 ̊ C, SpO 2 = 100%
2 Menghindari kerutan di tempat tidur → merapikan tempat tidur
20.00 2 Mengkaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan →kulit tidak tampak kemerahan, sirkulasi baik
1,2 Mengobservasi TTV → TD 140/89 mmHg, Nadi 79x/menit, RR=25x/menit, S=37 ̊ C, SpO 2 = 99%

44
 4 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4 Mengkaji tanda-tanda infeksi → luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi
Rabu,
13/09/17
15.00 3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
16.00 1,2 Mengobservasi TTV → TD 140/92 mmHg, Nadi 81x/menit, RR=24x/menit, S=36.3 ̊ C, SpO2 = 98%
Menilai tingkat kesadaran dan GCS → KU sedang, Kesadaran Apatis, GCS E4 M5 V aphasia
1 Menciptakan lingkungan yang tenang → pasien tampak rileks
2 Memberikan pakaian yang longar → pasien tampak tenang
17.00 1,2 Mengobservasi TTV → TD 138/78 mmHg, Nadi 90x/menit, RR=27x/menit, S=36.3 ̊ C, SpO2 = 100%
2 Mengoleskan lotion pada bagian tubuh yang tertekan → kulit pasien menjadi lembab
3 Mengkaji kemampuan secara fungsional → kelemahan pada ekstremitas kanan.
18.00 1,2,3 Mengubah posisi setiap 2 jam → miring kanan dan miring kiri
3 Melatih rentang gerak / ROM
19.00 1,2 Memberikan diet cair 200cc entramix
2 Mengobservasi TTV → TD 135/78 mmHg, Nadi 80x/menit, RR=25x/menit, S=36.3 ̊ C, SpO2 = 98%
1,2 Membersihkan kulit pasien dengan tisue basah → kulit pasien bersih
20.00 1 Mengobservasi TTV → TD 145/98 mmHg, Nadi 90x/menit, RR=26x/menit, S=36.3 ̊ C, SpO2 = 100%
2 Memberikan obat ulsidex (1x1cth), Captropil (1x50mg), Curcuma (1x1), Amplodipine (1x10mg), Levofloxacin
4 Menghindari kerutan di tempat tidur → merapikan tempat tidur
4 Mengkaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan →kulit tidak tampak kemerahan, sirkulasi baik
4 Mengkaji tanda-tanda infeksi → luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi

45
Kamis,
14/09/17
15.00 1 Mengkaji tingkat kesadaran dan menilai GCS → KU sedang, Kesadaran Apatis, GCS E4 M5 V aphasia
1,2 engobservasi TTV → TD 145/91 mmHg, Nadi 80x/menit, RR=25x/menit, S=36.5 ̊ C, SpO 2 = 98%
16.00 1 Menciptakan lingkungan yang tenang → pasien tampak rileks dan kontak mata adekuat
4 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
1 Memberikan obat ulsidex (1x1cth), Captropil (1x50mg), Curcuma (1x1), Amplodipine (1x10mg), Levofloxacin
17.00 4 Mengkaji tanda-tanda infeksi → luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi, pus (-), kemerahan (-), bengkak (-)
4 Menganti balutan luka →pasien rileks dan tenang saat mengganti balutan luka, luka kering, tidak ada tanda infeksi
18.00 3 Mengkaji kemampuan secara fungsional → kelemahan pada ekstremitas kanan.
1,2,3 Mengubah posisi setiap 2 jam → miring kanan dan miring kiri
19.00 2 Memberikan pakaian yang longar → pasien tampak tenang
2 Menghindari kerutan di tempat tidur → merapikan tempat tidur
20.00 2 Membersihkan kulit pasien dengan tisue basah → kulit pasien bersih
2 Mengkaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan →kulit tidak tampak kemerahan, sirkulasi baik
1,2 Mengobservasi TTV → TD 145/90 mmHg, Nadi 80x/menit, RR=25x/menit, S=36.5 ̊ C, SpO2 = 98%
4 Mengoleskan lotion pada bagian tubuh yang tertekan → kulit pasien menjadi lembab
4 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

46
 E. EVALUASI (Catatan Perkembangan)

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

S=-
1 Selasa, 12/09/17 O = pasien tidur dan tampak rileks
20.00 TD 140/89 mmHg, Nadi 79x/menit, RR=25x/menit, S=37 ̊ C, SpO2 = 99%
GCS E4 M5 V aphasia
Kesadaran Apatis
A = Masalah gangguan perfusi jaringan otak belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Observasi GCS
3. Memantau KU pasien dan memantau adanya peningkatan TIK
4. Bed rest total dan mereposisi pasien setiap 2 jam
5. Kolaborasi pemberian O2
6. Kolaborasi terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai indikasi

2 Selasa, 12/09/17 S=-

47
 20.00 O = Pasien nyaman, kulit menjadi lembab, kulit bersih, tidak ada kemerahan, sirkulasi baik.
A = Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.
2. Jaga kebersihan kulit pasien agar tetap bersih dan kering.
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali
4. Observasi terhadap eritema, kepucatan, dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
5. Oleskan lotion/minyak/baby oil pada daerah yang tertekan.

3 Selasa, 12/09/17 S=-

20.00 O = kemampuan secara fungsional → kelemahan pada ekstremitas kanan.
A = Masalah gangguan mobilitas belum teratasi
P = Pertahankan intervensi
1. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal.
2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Latih rentang gerak/ROM.
4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
5. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

4 Selasa, 12/09/17 S=-

20.00 O=

48
 TD 140/89 mmHg, Nadi 79x/menit, RR=25x/menit, S=37 ̊ C, SpO2 = 99%
kulit tidak tampak kemerahan, sirkulasi baik
luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi
A = Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV.
2. Kaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan meliputi adanya kemerahan sekitar luka dan pus
pada luka operasi.
3. Lakukan medikasi ganti balutan luka steril/bersih sesuai indikasi.
4. Pertahankan tekhnik aseptic antiseptik/kesterilan dalam perawatan luka dan tindakan keperawatan
lainnya.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi antibiotik.

1 Rabu, 13/09/17
20.00 S=-
O = Pasien tampak rileks
KU sedang, Kesadaran Apatis, GCS E4 M5 V aphasia
TD 145/98 mmHg, Nadi 90x/menit, RR=26x/menit, S=36.3 ̊ C, SpO2 = 100%
A = Masalah gangguan perfusi jaringan otak belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Observasi GCS
3. Memantau KU pasien dan memantau adanya peningkatan TIK

49
 4. Bed rest total dan mereposisi pasien setiap 2 jam
5. Kolaborasi pemberian O2
6. Kolaborasi terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai indikasi

2 Rabu, 13/09/17 S=-

20.00 O = Pasien nyaman, kulit menjadi lembab, kulit bersih, tidak ada kemerahan, sirkulasi baik.
A = Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.
2. Jaga kebersihan kulit pasien agar tetap bersih dan kering.
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali
4. Observasi terhadap eritema, kepucatan, dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
5. Oleskan lotion/minyak/baby oil pada daerah yang tertekan.

3 Rabu, 13/09/17 S=-

20.00 O = kemampuan secara fungsional → kelemahan pada ekstremitas kanan.
A = Masalah gangguan mobilitas belum teratasi
P = Pertahankan intervensi
1. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal.
2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam.

50
 3. Latih rentang gerak/ROM.
4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
5. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

4 Rabu, 13/09/17 S=-

20.00 O=
TD 145/98 mmHg, Nadi 90x/menit, RR=26x/menit, S=36.3 ̊ C, SpO2 = 100%
kulit tidak tampak kemerahan, sirkulasi baik
luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi
A = Masalah resiko tinggi infeksi teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV.
2. Kaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan meliputi adanya kemerahan sekitar luka dan pus
pada luka operasi.
3. Lakukan medikasi ganti balutan luka steril/bersih sesuai indikasi.
4. Pertahankan tekhnik aseptic antiseptik/kesterilan dalam perawatan luka dan tindakan keperawatan
lainnya.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi antibiotik.

1 Kamis, 14/09/17
20.00 S= -

51
 O = Pasien tampak rileks dan kontak mata adekuat
KU sedang, Kesadaran Apatis, GCS E4 M5 V aphasia
TD 145/90 mmHg, Nadi 80x/menit, RR=25x/menit, S=36.5 ̊ C, SpO2 = 98%
A = Masalah gangguan perfusi jaringan otak belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Observasi GCS
2 Kamis, 14/09/17 3. Memantau KU pasien dan memantau adanya peningkatan TIK
20.00 4. Bed rest total dan mereposisi pasien setiap 2 jam
5. Kolaborasi pemberian O2
6. Kolaborasi terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai indikasi

S=-
O = Pasien nyaman, kulit menjadi lembab, kulit bersih, tidak ada kemerahan, sirkulasi baik.
A = Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.
2. Jaga kebersihan kulit pasien agar tetap bersih dan kering.
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali
4. Observasi terhadap eritema, kepucatan, dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
3 Kamis, 14/09/17 pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
20.00 5. Oleskan lotion/minyak/baby oil pada daerah yang tertekan.

52
 S=-
O = kemampuan secara fungsional → kelemahan pada ekstremitas kanan.
A = Masalah gangguan mobilitas belum teratasi
P = Pertahankan intervensi
1. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal.
2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Latih rentang gerak/ROM.
4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
5. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

S=-
O = pasien rileks dan tenang saat mengganti balutan luka, luka kering, tidak ada tanda infeksi
4 Kamis, 14/09/17 Perawatan luka, pus (-), kemerahan (-), bengkak (-)
20.00 TD 145/90 mmHg, Nadi 80x/menit, RR=25x/menit, S=36.5 ̊ C, SpO2 = 98%
A = Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P= Pertahankan intervensi
1. Observasi TTV.
2. Kaji adanya tanda–tanda infeksi dan peradangan meliputi adanya kemerahan sekitar luka dan pus
pada luka operasi.
3. Lakukan medikasi ganti balutan luka steril/bersih sesuai indikasi.
4. Pertahankan tekhnik aseptic antiseptik/kesterilan dalam perawatan luka dan tindakan keperawatan
lainnya.

53
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi antibiotik.

54
55
 BAB IV

PEMBAHASAN

Stroke adalah penyebab kematian yang utama. Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS. Stroke merupakan
penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.

Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan,
keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan suatu
diagnosa.

Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan
dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis menentukan
dan menegakkan diagnosa keperawatan utama yaitu : gangguan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak, kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan tirah baring lama, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
kanan resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi. Sedangkan pada teoritis diagnosa
keperawatan yang mungkin muncul adalah gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
peningkatan TIK, gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori penurunan
penglihatan, gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak,
kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, resiko gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan,
resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya refleks
batuk dan menelan, imobilisasi, gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) berhubungan
dengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat
berkemih.

Pada kasus Ny.U dilakukan tindakan ubah posisi setiap 2 jam hal ini sesuai dengan hasil
penelitian yang dilakukan oleh Herman Adi Cahyono (2016) Pengaruh mobilisasi dini
terhadap perubahan tekanan intra kranial pada klien post trepanasi di instalasi rawat
intensif RSD dr. Soebandi jember. Berdasarkan penelitian Pemberian mobilisasi dini
berpengaruh secara signifikan terhadap penurunan tekanan intra kranial pada klien dengan
post trepanasi.

Kondisi kulit Ny.U tidak baik hal ini dibuktikan dengan data objektif seperti CRT > 2 detik,
Turgor kulit tidak elastis, kelemahan pada ekstremitas kanan sehingga dapat dimasukan
diagnosa actual kerusakan integritas kulit, dilakukan alih baring untuk mengurangi atau
mencegah kerusakan integritas kulit. Hal ini sesuai dengan jurnal Aini & Purwaningsih (2013)
Pengaruh Alih baring Terhadap Kejadian Dekubitus Pada Pasien Stroke Yang Mengalami
56
Hemiparesis Di Ruang Yudistira Di RSUD Semarang dalam jurnal menerangkan bahwa alih
baring mampu mencegah luka tekan pada pasien yang berisko mengalami luka tertekan.

Pada kasus Ny.U dilakukan latihan gerak / ROM, hal ini sesuai dengan jurnal Sri Puguh
Kristiyawati dan Febrina Sukmaningrum (2011) dengan judul Efektivitas Range Of Motion
(ROM) Aktif-Asistif  : Spherical Grip Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas
Atas pada Paien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang. Berdasarkan penelitian, Latihan ROM
dapat dilakukan karena sangat efektif bagi pemulihan pasien stroke yang mengalami
hemipharesis. Latihan gerak secara berulang membuat konsentrasi untuk melakukan gerakan
berulang dengan kualitas sebaik mungkin.

Pada kasus Ny.U dilakukan perawatan luka dengan mempertahankan teknik aseptik, hal ini
sesuai dengan jurnal Zolfika (2016) Gambaran implementasi prosedur perawatan Luka post
operasi oleh perawat di RSU PKU Muhammadiyah bantul.

57
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dari pengkajian yang dilakukan didapatkan 4 masalah keperawatan. Kemudian

dilakukan implementasi keperawatan selama 3 hari yaitu dari tanggal 12 September –
14 september 2017 untuk pasien Ny.U dengan stroke hemorrhagic. Masalah gangguan
perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak belum
teratasi, karena kesadaran Apatis dan Verbal pasien Aphasia. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan tirah baring lama, masalah teratasi sebagian karena kulit pasien
tidak menunjukan tanda-tanda eritema maupun dekubitus. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia kanan belum teratasi karena masih
terdapat kelemahan ekstremitas pada Ny.U. Resiko infeksi berhubungan dengan luka
insisi masalah teratasi sebagian karena tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

B. SARAN

Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat
mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2 jam
sekali, melakukan ROM untuk mengoptimalkan kekuatan otot pasien.

DAFTAR PUSTAKA

58
Aini, F & Purwaningsih, H. 2013. Pengaruh Alih Baring Terhadap Kejadian Dekubitus
Pada Pasien Stroke Yang mengalami Hemiparesis Di Ruang Yuditira Di RSUD
Semarang.

Anonim. Tanpa tahun. Stroke Hemorrhagic.

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-lusiratnan-6269-2-
babiish.pdf. Diakses pada tanggal 4 November 2014.

Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi X. Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa

Keperawatan, EGC; Jakarta

Harsono. 2005. Kapita Skeletal Neurologi. Edisi ke-2. Yogyakarta: Gajah Mada
University Press.

Herman Adi Cahyono (2016) Pengaruh mobilisasi dini terhadap perubahan tekanan intra
kranial pada klien post trepanasi di instalasi rawat intensif RSD dr. Soebandi
jember.

Muttaqin, Arif, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta: Salemba Medika Satyanegara. 1998. Ilmu Bedah Saraf. Edisi
ke-3. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.

Pertiwi. 2010. Stroke Hemoragik dengan Faktor Resiko Hipertensi.

http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page. Diakses pada tanggal 4
November 2014.

Smeltzer, Suzanne C & Bare, Brenda G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth, (Edisi 8), (Volume 3), Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC

Sylvia A. Price and Wilson Lorraine M., 2006, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, Edisi 6, Buku II, Jakarta: EGC

Sri Puguh Kristiyawati dan Febrina Sukmaningrum (2011) dengan judul Efektivitas
Range Of Motion (ROM) Aktif-Asistif  : Spherical Grip Terhadap Peningkatan
Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Paien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang.

Zolfika (2016) Gambaran implementasi prosedur perawatan Luka post operasi oleh
perawat di RSU PKU Muhammadiyah bantul.

59