BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Rencana K3L Kontraktor

RENCANA K3L
Diajukan sebagai syarat penerbitan Surat Izin Beroperasi (SIO)
untuk proyek Pengadaan Unit Kendaraan
di daerah operasi PT. Berau Coal

Tampilkan logo perusahaan kontraktor

...

Kalimantan Timur
2019

F-CMG-03.06 Tanggal Efektif : 25/4/2019

Ed./ Rev.: 1/2 Halaman : 1 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Rencana K3L Kontraktor

Lembar Persetujuan
Nama Project
Dept. In Charge/Mitra Kerja

Dibuat oleh, Tanda Tangan Tanggal

Penanggung Jawab Operasional

Diperiksa oleh, Tanda Tangan Tanggal Rekomendasi

Safety Operation Manager BC

Environment Manager BC

Dept. In Charge Manager BC

Disetujui oleh, Tanda Tangan Tanggal Rekomendasi

HSE Division Head

F-CMG-03.06 Tanggal Efektif : 25/4/2019

Ed./ Rev.: 1/2 Halaman : 2 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Rencana K3L Kontraktor

DAFTAR ISI

1. DESKRIPSI RINGKAS PROYEK

2. KEBIJAKAN K3L, PENCEGAHAN PENYALAHGUNAAN ALKOHOL, NARKOBA & HIV
3. RISIKO
4. OBJECTIVE, TARGET & PROGRAM K3L
5. STRUKTUR ORGANISASI KONTRAKTOR/SUBKONTRAKTOR/LABOR SUPPLY DI DALAM
STRUKTUR ORGANISASI DIC/ KONTRAKTOR PT. BERAU COAL
6. STRUKTUR ORGANISASI KONTRAKTOR/SUBKONTRAKTOR/ LABOR SUPPLY DI LOKASI PROYEK
7. TUGAS & TANGGUNG JAWAB PERSONIL, KOMPETENSI DAN PELATIHAN
8. HASIL ASSESSMENT K3L CALON SUBKONTRAKTOR/ LABOR SUPPLY DARI KONTRAKTOR
(UNTUK SUBKONTRAKTOR & LABOR SUPPLY).
9. INDUKSI & KOMUNIKASI K3L
10. PERALATAN, UNIT DAN FASILITAS
10.1. OPERASIONAL
10.2. PERBAIKAN/PERAWATAN
11. PENGENDALIAN OPERASIONAL
12. TANGGAP DARURAT
13. PELAPORAN OBSERVASI, INSPEKSI DAN KINERJA K3L
14. INVESTIGASI INSIDEN
15. AUDIT INTERNAL
16. TINJAUAN MANAJEMEN

F-CMG-03.06 Tanggal Efektif : 25/4/2019

Ed./ Rev.: 1/2 Halaman : 3 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Rencana K3L Kontraktor

1. DESKRIPSI RINGKAS PROYEK

Jelaskan secara ringkas proyek yang dilakukan, mencakup:
- Input, proses-proses dan output proyek,
- Waktu pelaksanaan dan waktu selesai proyek.
- Metode pemantauan dan pelaporan proyek.

2. KEBIJAKAN K3L DAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN ALKOHOL, NARKOBA & HIV

Lampirkan kebijakan perusahaan terkait K3L dan pengendalian alkohol, narkoba dan HIV di tempat kerja.
3. RISIKO
Jelaskan bahaya dan risiko yang dapat ditimbulkan dari proses yang dilakukan atau fasilitas yang digunakan
oleh kontraktor dalam lingkup proyek serta pengendalian yang dilakukan untuk mencegahnya.
Penilaian resiko dibuat, diajukan kepada Dept. yang menjadi penanggung jawab pekerjaan di PT Berau Coal
untuk mendapatkan verifikasi dan persetujuan.
Untuk pekerjaan – pekerjaan bersifat baru dan belum pernah dilakukan penilaian resiko, kontraktor membuat
Job Safety Analysis sebelum pekerjaan tersebut dilaksanakan.
4. OBJECTIVE, TARGET & PROGRAM K3L
Kontraktor menetapkan Objective, Target dan Program K3L untuk mendukung efektivitas:
- pengendalian risiko pekerjaan, termasuk untuk mencegah kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta
pencemaran lingkungan,
- pemenuhan peraturan perundang-undangan,
- peningkatan berkelanjutan.
Untuk kontraktor dengan periode kerja singkat kurang dari 1 tahun atau kontraktor lokal dengan nilai proyek
rendah atau kontraktor dengan pekerjaan parsial atau tidak continue, pertimbangan ini dapat diabaikan.

5. STRUKTUR ORGANISASI KONTRAKTOR/SUBKONTRAKTOR/LABOR SUPPLY* DI DALAM

STRUKTUR ORGANISASI DIC/KONTRAKTOR PT. BERAU COAL
Jelaskan hubungan kontraktor/subkontraktor/ labor supply dengan DIC/Kontraktor di dalam struktur organisasi.
Contoh:

F-CMG-03.06 Tanggal Efektif : 25/4/2019

Ed./ Rev.: 1/2 Halaman : 4 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Rencana K3L Kontraktor

6. STRUKTUR ORGANISASI KONTRAKTOR/SUBKONTRAKTOR/ LABOR SUPPLY DI LOKASI

PROYEK
Cantumkan dan jelaskan struktur organisasi internal kontraktor/subkontraktor/ labor supply di lingkup proyek
(site) dan kaitannya dengan kantor pusat. Jelaskan pada struktur organisasi yang terpisah jika
kontraktor/subkontraktor/ labor supply melakukan pekerjaan pada lebih dari satu (1) site.
Struktur organisasi kontraktor menggambarkan eksistensi penanggung jawab K3L. Personil yang mengisi
jabatan Penanggung Jawab Operasional harus mendapat surat penunjukan dari KTT PT. Berau Coal.
Untuk kontraktor lokal dengan nilai proyek rendah, penanggung jawab K3L di dalam Struktur Organisasi dapat
dirangkap dengan jabatan lain dengan memastikan tugas dan tanggung jawabnya dalam pengelolaan K3L dapat
dilaksanakan.
Contoh:

7. TUGAS & TANGGUNG JAWAB PERSONIL, KOMPETENSI DAN PELATIHAN

Jelaskan pengaturan tugas dan tanggung jawab (Job Description) serta kualifikasi masing-masing personil yang
mengisi jabatan di dalam struktur organisasi internal di atas, termasuk pemenuhannya terhadap Pelatihan
SIMAK K3L (rangkuman).
Khusus untuk Pengawas Operasi, minimum tersertifikasi POP/ AK3 Umum/ lulus KMPP SIMAK K3L. Jika
tidak terpenuhi, maka lampirkan rencana pemenuhannya dalam waktu 3 (tiga) bulan.
Jika diketahui terdapat gaps antara kompetensi personil terhadap kualifikasi jabatan, maka rencana untuk
menutup gaps harus ditetapkan, termasuk pelaksanaan pelatihan.
Contoh:

No. Nama Jabatan Tugas & Tanggung Jawab Sertifikasi Kompetensi SIMAK K3L
(KMPD/ KMPP/ KMKOP)

8. HASIL ASSESSMENT K3L CALON SUBKONTRAKTOR/ LABOR SUPPLY DARI KONTRAKTOR

(UNTUK SUBKONTRAKTOR & LABOR SUPPLY).
Subkontraktor atau labor supply memaparkan hasil penilaian K3L yang telah dilakukan oleh kontraktornya.

F-CMG-03.06 Tanggal Efektif : 25/4/2019

Ed./ Rev.: 1/2 Halaman : 5 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Rencana K3L Kontraktor

9. INDUKSI & KOMUNIKASI K3L (Jelaskan program induksi dan komunikasi K3L yang diterapkan oleh
perusahaan di daerah operasi PT. BC.
(Dokumen

10. PERALATAN, UNIT DAN FASILITAS

a. OPERASIONAL
Sampaikan daftar peralatan, unit dan/atau fasilitas yang akan digunakan untuk operasional, termasuk
kondisi terakhir dan jadwal perawatannya.
b. PERBAIKAN/ PERAWATAN/ KALIBRASI
Sampaikan daftar peralatan, unit dan/atau fasilitas, termasuk workshop, yang akan digunakan untuk
perbaikan atau perawatan dan kondisi terakhir serta jadwal perawatan, verifikasi atau kalibrasi.
Peralatan, unit dan/atau fasilitas operasional maupun perbaikan/ perawatan harus berada dalam kondisi laik
operasi dan memenuhi persyaratan perundangan terkait, termasuk dalam hal sertifikasi atau kalibrasinya.

11. PENGENDALIAN OPERASIONAL

Jelaskan pengendalian risiko yang dilakukan “di lapangan”, baik melalui eliminasi, substitusi, rekayasa,
administrasi/prosedural, sign board hingga penggunaan Alat Pelindung Diri (APD), terutama terkait item-item
di bawah ini:
9.1. Penggunaan Bahan Kimia Beracun dan Berbahaya (B3) dan Limbah B3 Sampaikan:
- Daftar personil yang menangani atau menyimpan B3 dan Limbah B3 di lokasi proyek dan
kompetensinya, termasuk sertifikasi (jika relevan).
- Daftar B3 yang digunakan dan status kelengkapan MSDS-nya (Material Safety Data Sheet).
- Penjelasan penempatan, penyimpanan dan pembuangan B3 dan Limbah B3 memenuhi ketentuan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
- Tempat penyimpanan B3 dan Limbah B3 harus dilengkapi dengan fasilitas yang sesuai dengan
persyaratan peraturan.

9.2. Pengelolaan Limbah lainnya Kontraktor mengelola limbah yang dihasilkannya. Rencana pengelolaan
limbah terlebih dahulu disepakati oleh PT Berau Coal.
Limbah dari hasil kegiatan Kontraktor memenuhi baku mutu yang dipersyaratkan oleh peraturan dan
perundang-undangan atau mengikuti persyaratan sebagai berikut :
a. Limbah Cair
Buangan limbah cair mengikuti baku mutu sebagai berikut atau sesuai peraturan yang berlaku:
Referensi : Kepmen LH No.113/2003
No PARAMETER SATUAN KADAR MAKSIMUM
1 pH 6-9
2 Total Suspended Solid (TSS) mg/l 400
3 Besi (Fe) mg/l 7
4 Mangan (Mn) mg/l 4

b. Limbah Udara

F-CMG-03.06 Tanggal Efektif : 25/4/2019

Ed./ Rev.: 1/2 Halaman : 6 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Rencana K3L Kontraktor

Buangan limbah udara mengikuti baku mutu ambient dan emisi sebagai berikut atau sesuai peraturan
yang berlaku:
Referensi : PP No.41/1999
NO PARAMETER DURASI BAKU MUTU METODE ANALISIS
1 Sulfur Dioksida (SO2) 24 jam 365(mg/Nm3) Pararosanilin
2 Karbon Monoksida (CO) 24 jam 10.000(mg/Nm3) NDIR
3 Nitrogen Oksida (NO2) 24 jam 150(mg/Nm3) Saltzman
4 Oksidan (O3) 1 jam 235(mg/Nm3) Chemiluminescent
5 Hidro Karbon (HC) 3 jam 160 (mg/Nm3) Flame Ionization
6 PM10 (Partikel < 10 mm) 24 jam 150 (mg/Nm3) Gravimetric
7 Debu (TSP) 24 jam 230(mg/Nm3) Gravimetric
8 Timah Hitam (Pb) 24 jam 2(mg/Nm3) Gravimetric
9 Debu jatuh (Dustfall) 30 hari (Pemukiman 10 dan 20 ton/km2/bulan
dan industri) Gravimetric
10 Total Fluorides (F) 24 jam 3 (mg/Nm3) Spesific Ion
11 Fluor Indeks 30 hari 40 mg/100 cm2 Colourimetric
12 Khlorine & Khlorine Dioksida 24 jam 150 mg/Nm3 Spesific Ion Electrode
13 Sulphat Indeks 30 hari 1 mg SO3/100 cm3 Colourimetric

c. Emisi Kendaraan
Emisi kendaraan mengikuti baku mutu sebagai berikut atau sesuai peraturan yang berlaku:
Referensi : PerMen LH No.05/2006
PARAMETER
No KATEGORI TAHUN
HC OPASITAS
PEMBUATAN CO (%) METODE UJI
(ppm) (%HSU)
1 Berpenggerak motor bakar cetus < 2007 4.5 1200 Idle
api (bensin)
> 2007 1.5 200
2 Berpenggerak motor bakar Percepatan
penyalaan kompresi (diesel) Bebas
- GW < 3.5 Ton <2010 70
> 2010 40
- GW > 3.5 Ton <2010 70
> 2010 50

9.3. Prosedur dan Instruksi Kerja

Sampaikan:
1. Daftar prosedur dan instruksi kerja dari kegiatan proyek dan dokumennya.
2. Jika terdapat bahaya tambahan yang belum dikendalikan dalam prosedur/ instruksi kerja, lengkapi
dengan Job Safety Analysis.

9.4. Pemeriksaan Kesehatan Kerja

Sampaikan daftar seluruh personil yang akan dipekerjakan di proyek beserta status hasil pemeriksaan
kesehatan (medical check up) termutakhir dan valid untuk masing-masing-masing personil tersebut.
Frekuensi pemeriksaan mengacu kepada ketentuan PT. Berau Coal untuk setiap jenis pekerjaan.
9.5. Alat Pelindung Diri (APD) dan Alat Keselamatan (Sampaikan Prosedur dan Matriks APD dan Alat
Keselamatan yang digunakan selama proyek. Penentuan APD harus relevan dengan bahaya yang terdapat
di area proyek.

F-CMG-03.06 Tanggal Efektif : 25/4/2019

Ed./ Rev.: 1/2 Halaman : 7 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Rencana K3L Kontraktor

12. TANGGAP DARURAT

Jelaskan rencana tanggap darurat yang terdiri dari :
1. Struktur Organisasi tanggap darurat.
2. Daftar petugas tanggap darurat serta kompetensinya, termasuk validitas sertifikasi yang sesuai, jika relevan.
3. Prosedur tanggap darurat, terdiri dari identifikasi dan penilaian keadaan darurat, rencana pencegahan
keadaan darurat, kesiapan tanggap darurat, respon serta pemulihan keadaan darurat.
4. Daftar peralatan tanggap darurat dan lokasinya, termasuk status kondisi terakhir pemeriksaan atau inspeksi.
5. Jadwal pelatihan dan simulasi (drill), minimal 1 kali dalam 1 tahun di lokasi proyek.

13. PELAPORAN OBSERVASI, INSPEKSI DAN KINERJA K3L

Sampaikan rencana pelaksanaan observasi dan inspeksi K3L di lokasi proyek serta pelaporannya kepada PT.
Berau Coal atau Kontraktor, termasuk rencana pelaporan kinerja K3L. Pelaksanaan observasi dan inspeksi K3L
minimal mengacu kepada ketentuan PT. Berau Coal.
Setiap ketidaksesuaian/anomali yang muncul, Kontraktor segera memperbaikinya dan tidak akan
mengoperasikan sampai telah dinyatakan aman.

Kinerja K3L yang wajib dilaporkan adalah: Statistik Insiden.

- Seluruh Tindakan Tidak Aman & Kondisi Tidak Aman.
- Status seluruh tindakan perbaikan.
- Pelaksanaan Program K3L.

Khusus pelaporan insiden kepada pihak berwajib (pemerintah), pelaporan tersebut harus mengikuti ketentuan
perundangan terkait.

14. INVESTIGASI INSIDEN

Jelaskan mekanisme investigasi insiden yang dilakukan, meliputi:
a. Pelaporan semua insiden termasuk near miss kepada PT Berau Coal. Laporan awal langsung disampaikan
sesaat setelah insiden terjadi dan laporan investigasi/penyelidikan diberikan maximum 1 x 24 jam.
b. Penentuan penyebab insiden sehingga dapat ditetapkan tindakan perbaikan dan/ tindakan pencegahan.
c. Pelaksanaan tindak perbaikan dan tindak pencegahan insiden.
d. Evaluasi efektivitas tindak perbaikan dan tindak pencegahan yang diambil.
e. Target penyelesaian proses a sampai dengan d.

15. AUDIT
Jelaskan pengaturan audit K3L kontraktor, yang meliputi:
Lingkup & frekuensi audit, minimal 6 bulan sekali
a. Kompetensi auditor
b. Kebersediaan kontraktor untuk diaudit oleh PT. Berau Coal secara berkala, minimal setiap 6 bulan.

16. TINJAUAN MANAJEMEN

Jelaskan pengaturan Tinjauan Manajemen. Tinjauan Manajemen dilakukan minimal 1 kali per tahun dan
wajib dihadiri oleh Manajemen Puncak Kontraktor.

F-CMG-03.06 Tanggal Efektif : 25/4/2019

Ed./ Rev.: 1/2 Halaman : 8 dari 9