183 - 1892. Pengantar Kk. NASIKHUN

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KARANGANYAR
DESA KARANGSARI
Alamat : Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
Email : [email protected]

Kode Desa /Kelurahan :


33.26.070.008

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : 045.2/ 183 / III / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangsari Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Pekalongan , menerangkan bahwa :

Nama : KHOLISUN NASOKHA


NIK : 3326070207820021
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 02 – 07 - 1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dukuh Legok RT/RW 001/001 Desa Karangsari
Kecamatan Karanganyar Kabupaten Pekalongan.
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bahwa yang bersangkutan telah kehilangan Kartu Keluarga (KK) No.


3326070505070009 atas nama ABDUL DJALIL yang hilang di sekitar rumah pada tanggal 23
Februari 2017 dan sampai sekarang belum di ketemukan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Karangsari, 18 Maret 2019


Yang bersangkutan, a.n Kepala Desa Karangsari
Sekretaris Desa,

KHOLISUN NASOKHA IMRO’ATUL AZIZAH


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KARANGANYAR
DESA KARANGSARI
Alamat : Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
Email : [email protected]

Kode Desa /Kelurahan :


33.26.070.008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 184 / III / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangsari Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Pekalongan , menerangkan bahwa :

Nama : KHOLISUN NASOKHA


NIK : 3326070207820021
Tempat Tgl lahir : Pekalongan, 02 – 07 - 1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dukuh Legok RT/RW 001/001 Desa Karangsari
Kecamatan Karanganyar Kabupaten Pekalongan.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Keperluan : Pembuatan Kartu Keluarga Baru Karena Hilang dan
Pengurangan Anggota Keluarga
Keterangan : Bahwa yang bersangkutan adalah dan benar – benar warga Desa
Karangsari dan telah kehilangan Kartu Keluarga (KK) No.
3326070505070009 atas nama ABDUL DJALIL, untuk itu mohon
untuk dapat dibuatkan dan diterbitkan Kartu Keluarga baru.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Karangsari, 18 Maret 2019


Yang bersangkutan, a.n Kepala Desa Karangsari
Sekretaris Desa,

KHOLISUN NASOKHA IMRO’ATUL AZIZAH


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KARANGANYAR
DESA KARANGSARI
Alamat : Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
Email : [email protected]

Anda mungkin juga menyukai