F-2.29 Surat Keterangan Kematian Desa
F-2.29 Surat Keterangan Kematian Desa
F-2.29 Surat Keterangan Kematian Desa
Kode. f-2.29
Pemerintah Desa / Kelurahan : PASIR
Kecamatan : MEMPAWAH HILIR
Kabupaten/Kota : MEMPAWAH
Ket : Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan
Kode Wilayah :
Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksana
Lembar 3 Untuk Desa/Kelurahan
Lembar 4 Untuk Kecamatan
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor. : 474.3 / 0426 / KS
Nama Kepala Keluarga : MAT SUM
6 1 0 2 0 1 0 2 0 7 1 3 0 0 0 4
JENAZAH
1. NIK 6 1 0 2 1 8 1 5 0 7 7 9 0 0 0 1
2. Nama lengkap : M A T S U M
3. Jenis kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
4. Tanggal lahir / umur Tgl 1 5 Bln 0 7 Thn 1 9 7 9 Umur
5. Tempat lahir : M E M P A W A H
6. Agama : 01 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7. Pekerjaan : 0 9
8. Alamat : Jl. Raden Patih Gumentar, Rt. 008/002
a. Desa/Kelurahan Pasir c.Kab/Kota Mempawah
b. Kecamatan Mempawah Hilir d. Provi nsi Kal - Bar
9. Anak ke 2 1, 2, 3, 4, ………..
10. Tanggal kematian : Tgl 2 7 Bln 0 4 Thn 2 0 2 0
11. Pukul : 0 6 3 0
12. Sebab Kematian : 1 1. Sakit biasa / tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
13. Tempat kematian : R u m a h K e d i a m a n
14. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
2. Nama lengkap :
AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap : L A N G K A S
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c.
Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provi
IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap : M A I M U N A H
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan ` d. Provi nsi
PELAPOR
1. NIK : 6 1 0 2 1 8 5 0 0 5 8 8 0 0 0 3
2. Nama lengkap : A N I
3. Tanggal Lahir / Umur Tgl 1 0 Bln 0 5 Thn 1 9 8 8 Umur
4. Pekerjaan : 1 5
5. Alamat : Jl. Raden Patih Gumentar, Rt. 008/002
a. Desa/Kelurahan Pasir c.Kab/Kota Mempawah
b. Kecamatan Mempawah Hilir d.Provi nsi Kal - Bar
SAKSI I
1. NIK : 6 1 1 2 0 1 1 5 0 4 7 1 0 0 0 1
2. Nama lengkap : Z A I N A L
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 5 Bln 0 5 Thn 1 9 7 1 Umur
4. Pekerjaan : 1 5
5. Alamat : Jl. Gusti Sulung Lelanang, Rt. 006/002