PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

FORMAT LAPORAN KASUS FORENSIK

Nama DM : 1. Achmad Juanda NIM : 1407101030361

2. Muhammad Ikbar NIM : 1407101030344
3. Thifla Farhani NIM : 1407101030267
4. Nurul Hikmah Amanatillah NIM : 1407101030233
5. Febi Alefiya NIM : 1407101030294

Identitas Korban
Nama : ILYAS
Tempat, tanggal lahir : Banda Aceh, 10 Oktober 1976
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :Jalan Rama Setia Gampong Alue Deah Tengoh Kec.
Meuraxa Kota Banda Aceh.
Kronologi Kejadian
Korban diperiksa dalam keadaan sadar di ruang Intermediate Ward Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Kejadian terjadi pada hari
sabtu, tanggal enam belas April dua ribu enam belas sekitar pukul sepuluh lewat tiga
puluh Waktu Indonesia Barat di jalan Alue Deah Tengoh Kec. Meuraxa Kota Banda
Aceh. Korban mengaku mengalami penganiayaan, kejadian berawal saat korban yang
mengendarai sepeda motor bertemu dengan pelaku yang telah menunggu korban di
jalan Alue Deah Teungoh, korban berhenti tepat di depan pelaku, kemudian pelaku
mendatangi korban dan mendorong korban yang masih di atas sepeda motor sampai
terjatuh. Badan korban tertimpa sepeda sehingga tidak dapat bergerak. Selanjutnya
pelaku mencoba untuk menikam wajah korban dengan rencong, namun korban
berhasil mengelak. Pelaku kemudian memukul wajah korban dengan gagang rencong.
Kemudian dipukul lagi dengan obeng panjang dibagian wajah dan kemudian korban
ditonjok berulang kali. Kemudian pasien dibawa ke instalasi gawat darurat Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin..----------------------------------------------------//

Deskripsi perlukaan :
a. Dijumpai bengkak disertai memar di kepala sebelah kanan atas dengan ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar tiga sentimeter, batas tegas.-------------------//
b. Dijumpai luka memar di sudut mata kanan dan kiri bagian dalam, dasar luka
kemerahan, berbatastegas dan nyeri saat ditekan. Panjang luka memar di sudut

1
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

mata kanan dua sentimeter dan lebar tiga sentimeter, panjang luka memar di
sudut mata kiri dalam tiga sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter.---//
c. Dijumpai luka memar di pangkal hidung luar kiri dengan bekuan darah
panjang satu sentimeter.---------------------------------------------------------------//

KESIMPULAN

-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaansadar, dikenal bernama Ilyas,

jenis kelamin laki-laki, berumur 39 tahun, pekerjaan swasta. Dari hasil pemeriksaan
fisik dijumpai beberapa luka memar pada kepala kanan atas, bagian mata dalam kiri
dan kanan, serta pangkal hidung luar sebelah kiri. Luka tersebut disebabkan oleh ruda
paksa tumpul pada mata, pangkal hidung dan kepala dari pelaku. Luka ini tidak
membatasi aktivitas korban untuk bekerja.--------------------------------------------------//

Alasan Pengambilan Kesimpulan :

1. Alasan Medis
Mengganggu kesehatan fisik dan psikologis korban
2. Alasan sosial
Mengganggu interaksi social korban dengan lingkungan sekitar

Alasan penentuan derajat kualifikasi luka :

Tempat dan jumlah luka pada tubuh korban merupakan luka yang disebabkan
oleh ruda paksa tumpul, sehingga mengganggu kesehatan fisik korban dalam kegiatan
sehari-hari.
Rekomendasi :
1. Keluarga
Semoga hasil Visum et Repertum terhadap korban dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya.
2. Polisi
Kepada pihak yang berwajib sebaiknya surat visum segera diberikan
saat permintaan visum.

2
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 421/VER/SK-02/KFM/IV/2016

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr.H. Taufik Suryadi, Sp. F, NIP.
197503242006041002 dan dr. Khatab sebagai pemeriksa,dokter pemerintah pada
RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh tanggal
delapan belas April dua ribu enam belas, No.B/42/IV/2016/Reskrimyang ditanda
tangani oleh Aji Wisa Prayogo, Ajun Komisaris Polisi, Jabatan kepala kepolisian
sektor Ulee Lheue, NRP. 83051443, atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Banda
Aceh selaku penyidik, maka pada tanggal delapan belas Aprildua ribu enam belas,
pukul dua belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang Intermediate Ward
RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah diperiksa seorang laki-laki:
Nama : ILYAS
Tempat, tanggal lahir : Banda Aceh, 10 Oktober 1976
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :Jalan Rama Setia Gampong Alue Deah Tengoh Kec.
Meuraxa Kota Banda Aceh.

Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 0987760 dengan
hasil pemeriksaan sebagai berikut:------------------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di ruang Intermediate Ward Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Kejadian terjadi pada hari sabtu,
tanggal enam belas April dua ribu enam belas sekitar pukul sepuluh lewat tiga
puluh Waktu Indonesia Barat di jalan Alue Deah Tengoh Kec. Meuraxa Kota
Banda Aceh. Korban mengaku mengalami penganiayaan, kejadian berawal saat
korban yang mengendarai sepeda motor bertemu dengan pelaku yang telah
menunggu korban di jalan Alue Deah Teungoh, korban berhenti tepat di depan
pelaku, kemudian pelaku mendatangi korban dan mendorong korban yang masih

3
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

di atas sepeda motor sampai terjatuh. Badan korban tertimpa sepeda sehingga
tidak dapat bergerak. Selanjutnya pelaku mencoba untuk menikam wajah korban
dengan rencong, namun korban berhasil mengelak. Pelaku kemudian memukul
wajah korban dengan gagang rencong. Kemudian dipukul lagi dengan obeng
panjang dibagian wajah dan kemudian korban ditonjok berulang kali. Kemudian
pasien dibawa ke instalasi gawat darurat Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel
Abidin..---------------------------------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus sepuluh
per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh satu kali per menit,
frekuensi nadi delapan puluh empat kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam
koma lima derajat celsius.-----------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai bengkak disertai memar di kepala sebelah kanan atas dengan ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar tiga sentimeter, batas tegas.-------------------//
b. Dijumpai luka memar di sudut mata kanan dan kiri bagian dalam, dasar luka
kemerahan, berbatas tegas dan nyeri saat ditekan. Panjang luka memar di
sudut mata kanan dua sentimeter dan lebar tiga sentimeter, panjang luka
memar di sudut mata kiri dalam tiga sentimeter dan lebar dua koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------//
c. Dijumpai luka memar di pangkal hidung luar kiri dengan bekuan darah
panjang setengah sentimeter.----------------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG
------ Dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut:
a. Rontgen kepala : Jaringan otak tak tampak kelainan, dijumpai perdarahan
pada rongga ethmoidalis dan perdarahan pada kedua lubang hidung.-----------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaan sadar, dikenal bernama Ilyas,
jenis kelamin laki-laki, berumur 39 tahun, pekerjaan swasta. Dari hasil pemeriksaan
fisik dijumpai beberapa luka memar pada kepala kanan atas, bagian mata dalam kiri
dan kanan, serta pangkal hidung luar sebelah kiri. Luka tersebut disebabkan oleh ruda
paksa tumpul yang membatasi aktivitas korban untuk bekerja.---------------------------//

4
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya

dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.---------------------------------------//

Banda Aceh, 25 April 2016

Dokter Pemeriksa Dokter Forensik,

dr. Khatab Dr.dr.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

5
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama : Ilyas Nomor : 0-98-77-60

Umur : 39 tahun Tanggal : 18 April 2016
JK : Laki-laki Pukul : 14:00 WIB
Luka bengkak
Luka memar P : 3 cm
P : 2 cm L : 3 cm
L : 3 cm
Luka memar
Luka lecet P : 3 cm
P : 0,5 cm L :2,5 cm

Tampak depan Tampak belakang

6
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Foto klinis

7
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH