TELAAH KEPUSTAKAAN

Peranan Human Papillomavirus terhadap Bowenoid Papulosis

(The Role of Human Papillomavirus in Bowenoid Papulosis)

Yuli Wahyu R, Dwi Murtiastutik, Sjahjenny Mustokoweni

Departemen/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

ABSTRAK
Latar Belakang: Infeksi Human papillomavirus (HPV) dapat memberikan manifestasi klinis di kulit maupun mukosa.
Beberapa jenis HPV dikorelasikan dengan peningkatan risiko keganasan epitel. Berdasarkan potensi onkogenik, HPV dapat
dikelompokkan menjadi tipe berisiko rendah dan tipe berisiko tinggi. Bowenoid papulosis (BP) sangat terkait dengan HPV
risiko tinggi. Tujuan: Memberikan informasi kepada tenaga kesehatan, agar lebih mengetahui penyakit BP. Telaah
Kepustakaan: BP merupakan lesi papular multifokal dengan ciri histologis yang serupa dengan karsinoma sel skuamosa
(SCC) in situ atau Bowen's Disease (BD). Manifestasi klinis ditandai oleh beberapa papula berwarna kecoklatan atau
eritematosa yang terletak di daerah anogenital, predileksi usia pada orang dewasa muda yang seksual aktif. Secara klinis, BP
harus dibedakan dari keratosis seboroik, dan nevus melanositik. HPV tipe 16 merupakan penyebab tersering BP. Simpulan:
Prognosis BP tidak dapat diprediksi, lesi dapat bertambah parah, membaik dan bahkan resolusi secara spontan. Progresivitas
ke SCC diperkirakan mencapai 2,6% kasus, HPV tipe 16 merupakan penyebab terbanyak BP.

Kata kunci: Human papillomavirus (HPV), Bowenoid Papulosis (BP).

ABSTRACT
Background: Human Papillomavirus (HPV) infection can be associated with a variety of cutaneous as well as mucosal
manifestations. Some types of HPV are associated with increased risk of epithelial malignancies; these have been divided
into low-risk and high-risk types based on their oncogenic potential. Bowenoid papulosis (BP) strongly associated with high
risk type. Purpose: To provide information to health workers, in order to be more concern about BP. Review: The term BP
refers to multifocal papular lesions on the genitalia with histological features similar to squamous cell carcinoma (SCC) in
situ or Bowen’s Disease (BD). Its clinical manifestation is characterized by multiple brownish or erythematous papules
located in the anogenital region, affecting mostly young adults with an active sex life. Clinically, it must be differentiated
from seborrheic keratosis, and melanocytic nevus. Bowenoid papulosis is strongly associated with HPV 16. Conclusion: The
natural course of BP is unpredictable, the lesions may increase, decrease, and even disappear spontaneously. Progression to
an invasive SCC has been estimated in 2.6% of cases, HPV type 16 is the most frequent causative agent of BP.

Key words: Human papillomavirus (HPV), Bowenoid Papulosis (BP).

Alamat korespondensi: Dwi Murtiastutik, Departemen/Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 6-8
Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609, e-mail: [email protected]

PENDAHULUAN warts), veruka filiformis, veruka plana (plane warts),

Infeksi Human papillomavirus (HPV) pada veruka plantaris (plantar warts), veruka berpigmen
genital merupakan penyebab tersering infeksi menular (pigmented warts), veruka Butcher’s (Butcher’s
seksual setelah infeksi Chlamydia trachomatis dan warts), epidermodysplasia verruciformis, focal
infeksi Neisseria gonorrheae. HPV adalah virus epithelial hyperplasia (Heck’s disease), kondilomata
double stranded deoxyriboneucloid acid (DNA). akuminata, giant condilomata akuminata (Buschke
Strain HPV dapat diklasifikasikan berdasarkan sifat lowenstein), Bowenoid papulosis, papiloma laring
onkogenik dan bukan onkogenik yakni: risiko rendah (recurrent respiratory papillomatosis).2
(bukan onkogenik) dan HPV risiko tinggi Etiologi dari penyakit BP adalah HPV-16 (HPV
(onkogenik).1 Infeksi HPV memiliki manifestasi risiko tinggi) yang merupakan penyebab tersering dari
klinis yang luas antara lain veruka vulgaris (common BP. Manifestasi klinis BP tampak sebagai papula

252
Artikel Asli Peranan Human Papillomavirus terhadap Bowenoid Papulosis

ukuran 2-3 mm, seringkali multipel, asimtomatik, epidermal menyeluruh, menyerupai Bowen disease
didapatkan pada genitalia eksterna pria dan wanita. (BD). Sinonim Bowenoid papulosis ialah multicentric
BP dapat menjadi prekursor kanker penis dan kanker pigmented Bowen disease, multifocal indolent
vulva.3 Kelainan ini seringkali asimtomatis, pasien pigmented penile papules.5,6
dan tenaga kesehatan kurang begitu memahami akan Prevalensi BP lebih banyak pada laki-laki, tidak
risiko yang ditimbulkan dari penyakit ini. terdapat laporan predisposisi terhadap ras tertentu,
Makalah ini bertujuan untuk memberikan lebih sering diderita pada usia seksual aktif, dengan
informasi pada tenaga kesehatan, agar lebih usia rata-rata 31 tahun. BP sering dikaitkan dengan
mengetahui dan memahami manifestasi klinis dan penyakit infeksi menular seksual.6,7
gejala penyakit BP dan dapat memberikan terapi lebih
dini, sehingga mengurangi insidensi terjadinya kanker PEMBAHASAN
penis dan kanker vulva. Bowenoid papulosis (BP) disebabkan oleh HPV.
Berbagai serotipe HPV teridentifikasi menjadi
TELAAH KEPUSTAKAAN penyebab BP yakni, HPV tipe 16, 18, 31, 33, 34, 35,
Bowenoid papulosis (BP) pertama kali 39, 42, 53, 54 dan 55. Etiologi BP memiliki korelasi
ditemukan oleh Kopf and Bart pada tahun 1977, yang kuat terhadap HPV tipe 16. Banyak kasus yang
dengan lokasi di penis. BP merupakan penyakit diaporkan menemukan DNA HPV tipe 16 pada BP.
dengan manifestasi klinis papul atau plak yang Di bawah ini beberapa kasus yang melakukan
menyerupai veruka, jumlah bisa soliter atau multipel, pemeriksaan genom HPV pada lesi BP.7,8,9
dengan gambaran histopatologi berupa displasia

Gambar 1. Amplification of papillomavirus oncogenic transcript assay (APOT), sampel no 1, 2, dan 4

menunjukkan genom HPV tipe 16.8

HPV merupakan virus DNA berukuran 55-60 E7, E8 diklasifikasikan sebagai early genes,
nm. Genom virus berupa rantai ganda DNA sedangkan L1 dan L2 sebagai late genes.9,10
berbentuk sirkuler dengan panjang 8000 pasangan Terdapat dua kelompok HPV yaitu HPV risiko
basa. Genom virus mengandung sembilan open tinggi dan HPV risiko rendah. HPV risiko rendah
reading frames (ORFs) yang terorganisasi dalam 3 terdiri dari tipe 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72,
regio yaitu the early expression region (E), late 81. Infeksi HPV risiko rendah contohnya tipe 6 dan
expression region (L), the long control region (LCR). 11 menyebabkan benign vulvar disorder dan low-
ORFs merupakan segmen DNA yang cukup besar grade squamous intraepithelial lesions.9,10
untuk mengkode protein. ORF E1, E2, E4, E5, E6,
253
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology Vol. 29 / No. 3 / Desember 2017

HPV risiko tinggi (tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, sering diteliti dalam terjadinya kanker adalah p16.
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82) dihubungkan dengan Protein p16INK4a adalah protein selular yang terlibat
perkembangan kanker. Berbeda dengan infeksi HPV dalam regulasi sel dan ekspresinya dikontrol secara
risiko rendah, infeksi yang persisten dari HPV risiko ketat pada sel yang normal. p16INK4a merupakan
tinggi seperti tipe 16,18, dan 33 dapat menyebabkan cyclin dependent kinase (CDK) 4 inhibitor yang
high grade squamous intraepithelial neoplasia.9,10 berperan dalam mengontrol siklus sel.12
Infeksi HPV di genital ditularkan terutama Pada lesi prakanker dan kanker seperti pada BP
melalui kontak seksual. Sel basal merupakan tempat yang disebabkan oleh HPV risiko tinggi berkorelasi
pertama terjadinya infeksi HPV. Replikasi virus dengan ekspresi berlebih p16INK4a yang menunjukkan
terbatas pada lapisan sel basal dari permukaan gambaran nuklear dan sitoplasma yang kuat dan difus.
jaringan. Virus akan menembus kulit dan mukosa Hal itu disebabkan oleh inaktivasi fungsional p-
epitel sehingga akan menginfeksi keratinosit basal retinoblastoma (p-Rb) oleh protein HPV E7 sehingga
dari epidermis.12 menyebabkan akumulasi protein p16INK4a. HPV risiko
Adanya mikroabrasi epitel mempermudah rendah (tipe 6 dan 11) menunjukkan gambaran
masuknya HPV ke lapisan sel basal dari epitel atau p16INK4a yang fokal dan lemah, sedangkan pada sel
selaput lendir. Setelah terjadi inokulasi melalui trauma yang normal pemeriksaan p16INK4a sering tidak
kecil maka virion HPV akan masuk sampai ke lapisan terdeteksi dengan pemeriksaan imunohistokimia.13,14
sel basal epitel. HPV dapat menimbulkan infeksi Bowenoid papulosis biasanya asimptomatis dan
apabila mencapai epitel yang berdiferensiasi. HPV memiliki berbagai macam manifestasi klinis, sebagai
risiko rendah akan terpisah dari DNA sel inang dan lesi tunggal atau multipel, ukuran berbagai macam
akan terjadi replikasi bebas, sebaliknya HPV risiko ukuran dari kecil hingga besar (2 mm - 20 mm),
tinggi akan menggabungkan DNA mereka langsung efloresensi sebagai papul dengan permukaan lebih
ke host. Integrasi DNA virus dan sel inang akan halus dibandingkan penyakit verukous yang lain
menyebabkan disregulasi dan aktivasi tidak terkendali (smooth papillomatosus), bisa nodul namun jarang,
dari gen E6 dan gen E7.12 dengan banyak macam warna (merah muda, merah
Integrasi HPV risiko tinggi pada DNA host muda – keunguan, merah, coklat, coklat kehitaman,
berhubungan dengan keganasan yang mengakibatkan atau berwarna menyerupai daging).7,8 Lesi bisa
peningkatan ekspresi dari gen yang diproduksi oleh terdapat dimana saja, namun daerah predileksi
HPV yaitu E6 dan E7. Perubahan genomik tersering di daerah genital (batang penis pada laki-
menyebabkan inaktivasi dari tumor suppresor gene laki, dan genitalia eksterna pada wanita). BP juga
serta aktivasi dari onkogen HPV (E6 dan E7). Hal itu dapat ditemukan di daerah nongenitalia, yang dapat
merupakan mekanisme utama dalam perkembangan merupakan invasi langsung pada daerah nongenital,
dan progresifitas terjadinya kanker. Penanda yang atau bersamaan dengan lesi di genitalia. Pada Gambar
dapat digunakan untuk mendeteksi terjadinya kanker 2 dan Gambar 3 dapat dilihat manifestasi klinis dari
adalah protein p16, protein p53, Ki67.13 Marker yang BP.15

Tabel 1. Fungsi dari protein human papilloma virus (HPV)11

Protein Fungsi
E1 Mengontrol replikasi virus DNA.
E2 Mengontrol transkripsi virus, replikasi DNA bersama dengan E1.
E4 Mendukung amplifikasi genom HPV, selain mengatur ekspresi akhir dari gen, mengontrol maturasi
virus, dan memfasilitasi pelepasan virion.
E5 Meningkatkan aktivitas transformasi dari E6 dan E7.
E6 Mengikat dan menurunkan tumor suppressor protein p53, menghambat apoptosis.
E7 Mengikat dan menurunkan tumor supresor protein pRB, meningkatkan aktivitas CDK,
memengaruhi ekspresi gen fase S dengan berinteraksi langsung dengan faktor E2F dan deasetilasi
histon.
L1 Merupakan kapsid protein mayor. L1 dibutuhkan untuk menempel pada permukaan sel reseptor dan
sangat imunogenik.
L2 Merupakan kapsid protein minor. L2 berfungsi mengikat virion di dalam sel reseptor, mendukung
penyerapan, membawa ke inti, dan pengiriman virus DNA ke pusat-pusat replikasi.
Keterangan:
DNA = deoxyribose nucleic acid
CDK = cyclin dependent kinase
254
Artikel Asli Peranan Human Papillomavirus terhadap Bowenoid Papulosis

Gambar 2. Gambaran klinis BP. Papul berwarna kemerahan pada batang penis.15

Pemeriksaan histopatologis bisa didapatkan sel-sel

atipik pada sebagian atau hingga keseluruhan lapisan
epidermal, banyak ditemukan sel mitosis terutama
pada metafase, dapat juga ditemukan sel diskeratotik
pada lapisan granulosum berupa sel dengan
sitoplasma mengandung small inclusion - like bodies
basofilik, bulat, dengan dikelilingi halo, serta dapat
ditemukan sel koilosit.16,18

Gambar 3. Gambaran BP. Papul, nodul ukuran 0,5

cm - 3 cm, multipel, keratotik pada daerah genitalia.16

Diagnosis dari BP dapat ditunjang dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.4 Bowenoid papulosis sering asimtomatis,
pasien sering tidak ada keluhan, tidak ada nyeri, dan
tidak ada gatal. Penyakit ini sering dihubungkan
dengan penyakit menular seksual, salah satu faktor
risikonya adalah usia aktif, yang memiliki pasangan
A B
seksual lebih dari satu. Pada pemeriksaan fisik bisa
didapatkan papul dengan permukaan yang lebih halus
dibandingkan lesi pada veruka, ukuran dari 2 mm - 20 Gambar 4. (A) Epidermis: penuh dengan sel atipik,
mm, berwarna (merah muda, merah muda – sel mitosis, inclusion bodies dan sel koilosit pada
keunguan, merah, coklat, coklat kehitaman, atau lapisan granulosum (HE 100x), (B) Pembesaran HE
berwarna menyerupai daging) dan asimtomatik.17 (400x).7

A B

Gambar 5. A&B (garis hitam: permukaan papilomatous berpigmen, dengan bagian tepi terdapat titik abu-
kecoklatan, garis putih: titik pembuluh darah tersebar luas).4
Diagnosis banding dari BP antara lain liken lata. Kondiloma lata merupakan manifestasi sifilis
planus, seboroik keratosis, moluskum kontagiosum, sekunder, memberikan efloresensi berupa papul, atau
dan nevus, serta harus disingkirkan adanya kondiloma plak berwarna kemerahan, halus dan basah. Lesi
255
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology Vol. 29 / No. 3 / Desember 2017

sering bersifat asimpomatis, dan jarang terdapat telah dilaporkan penggunaannya yakni podofilin resin,
keluhan nyeri. Tempat predileksi di daerah laser carbondioxide (CO2), topikal 5-fluorourasil,
anogenital. Diagnosis didasarkan pada anamnesis, fotodinamik, dan imunomodulator. Imunomodulator
pemeriksaan fisik, serta serologi sifilis {venereal dapat memperpanjang periode remisi lesi. Agen
disease research laboratory (VDRL) dan treponema imunomodulator termasuk imiquimod 5% dan
pallidum particle agglutination assay (TPHA)} dan interferon. Pemberian interferon dapat menurunkan
histopatologi.20 tingkat kekambuhan dengan mengurangi transkripsi
Modalitas terapi pada BP lebih sering bersifat onkogen RNA virus E6 dan E7.16
destruktif atau ablatif lokal. Pembedahan eksisi, Tabel 2 di bawah ini merangkum berbagai
elektrokoagulasi, dan krioterapi merupakan terapi modalitas terapi yang dapat digunakan untuk infeksi
yang efektif untuk kelainan ini. Beberapa terapi lain HPV.21

Tabel 2. Modalitas terapi pada infeksi human papillomavirus (HPV).23,24,25

Modalitas Terapi Mekanisme Aksi Cara Pemberian Level of Keterangan
Evidence
Podofilotoksin (0,5%) Menghentikan -Sendiri oleh pasien A -Clearance 56-72%,
mitosis virus pada -2x sehari selama 3 -Untuk area anogenital
fase metafase hari, kemudian - ES: eritema, bengkak,
berhenti selama 4 nyeri ringan, erosi,
hari (1 siklus), pruritus
dapat diulang
hingga 4 siklus
Podofilin (15-20%) Menghentikan -Sendiri oleh pasien C -Clearance 42-50%,
mitosis virus pada -2x sehari selama 3 -Untuk area anogenital
fase metafase hari, kemudian - ES: eritema, bengkak,
berhenti selama 4 nyeri ringan, erosi,
hari (1 siklus), pruritus
dapat diulang
hingga 4 siklus
Imiquimod 5% Mengeluarkan sitokin -pasien sendiri A -Clearance 30-70%
yang mengurangi -Tiap malam, satu -Untuk area anogenital
viral load DNA HPV minggu 3x -ES: eritema, erosi, rasa
-maksimal 16 terbakar, ulserasi,
minggu hiperpigmentasi, erupsi
psoriaform
Flourourasil (5% Mengeluarkan enzim - Pasien: 1-2x / hari C -Clearance 10-70%
topikal), intralesi yang menghambat selama 6 minggu -Anogenital, periungual
3mg/ml replikasi DNA HPV -Klinisi: intralesi / - ES: Nyeri, iritasi,
minggu selama 6 reaksi eritema lokal,
mg ulserasi
Interferon alfa 106 IU Mempengaruhi -Klinisi: injeksi C -Clearance 17-67%
replikasi DNA HPV intralesi -Anogenital
(antivirus) 3x/minggu, -ES: Nyeri, sakit kepala,
maksimal 8 minggu flu–like symptom
TCA Agen kimia kaustik -Klinis seminggu B -Clearance 70%
protein HPV 3x , maksimal 16 -Anogenital
minggu -ES: Sensasi terbakar,
dan toksisitas sitemik
Cryotherapy Merusak lapisan -Klinisi: seminggu B -Clearance 79-88 %
dermis, akibat suhu sekali -Anogenital
dingin, dan -ES: Sensasi terakar,
menginduksi respons ulserasi
imun

256
Artikel Asli Peranan Human Papillomavirus terhadap Bowenoid Papulosis

Modalitas Terapi Mekanisme Aksi Cara Pemberian Level of Keterangan

Evidence
Electrosurgery Destruksi dermis, Klinisi B -Clearance: 94%
dengan panas yang -Anogenital
ditimbulkan -ES: eritema, ulserasi,
Eksisi Pembedahan Klinisi B -Clearance 72%
-Anogenital
-ES: ulserasi, pain
Laser CO2 Menggunakan panas Klinisi B -Clearance 23-52%
dari sinar yang -Anogenital
dikeluarkan -ES: eritema, burning,
pain
Keterangan:
ES = efek samping
DNA = deoxyribose nucleic acid
HPV = human papillomavirus
TCA = trikchloroacetic acid

Prognosis BP bervariasi. Pasien dengan usia Medicine. 8th ed. New York: Mc Grawhill;
muda cenderung regresi spontan namun 2012. p. 2421-32.
membutuhkan waktu selama berbulan-bulan. Pasien 3. Letto P, Porro M, Junior G, Tomimori. Human
dengan usia lebih tua atau immunocompromised papillomavirus infection: etiopathogenesis,
dapat memiliki lesi ini bertahun-tahun, dan bisa tidak molecular biology and clinical manifestations.
mengalami regresi spontan. Pasien BP harus diberikan An Bras Dermatol 2011;86(2):306-17.
edukasi mengenai perjalanan penyakitnya yang 4. Marcucci C, Sabban EC, Friedman P, Peralta R,
memiliki angka rekurensi tinggi, dapat berkembang Calb I, Cabo H. Dermoscopic findings in
menjadi keganasan, dan dapat ditularkan melalui bowenoid papulosis: report of two cases.
hubungan seksual. Lesi BP pada serviks sering Dermatol Pract Concept 2014;4(4):11-24.
dihubungkan dengan peningkatan kejadian hapusan 5. Kao GF, Cerro R, Salon R, Pala S. Bowenoid
servikal yang abnormal. Sehingga pemeriksaan serial Papulosis. In: LeBruit G, Weedon D, Burg G,
tahunan direkomendasikan untuk mengetahui Sarasin A, editors. Pathologic and Genetic Skin
kemungkinan kekambuhan dan tanda tanda keganasan Tumors Lyon: IARC Press; 2006. p. 27-45.
di serviks. 6. Weedon D. Tumors. In: Weedon D, editors. Skin
BP adalah penyakit yang disebabkan infeksi Pathology. 3th ed. Sydney; Elseiver: 2010. p.
HPV, HPV-16 (HPV risiko tinggi) telah teridentifikasi 645-78.
menjadi penyebab tersering. Manifestasi klinis 7. Allan S. Bowen disesase In: Kempf W,
tampak sebagai papula berukuran 2-3 mm, seringkali Hanschke T, Kutzner, Burdgorf editors.
multipel, tidak nyeri, dan predileksi di area genitalia. Dermathopathology.1st ed. Wurtzburg: Elseiver;
Pemeriksaan histopatologi bisa didapatkan sel-sel 2008. p. 645-78.
atipik pada sebagian atau hingga keseluruhan lapisan 8. Kaneko T, Nakashi G, Nakajima K, Aizu T, Jin
epidermal yang sulit dibedakan dengan Bowen K, Rokunhe D, et al. Amplification of
Disease. Pembedahan eksisi, elektrokoagulasi, dan papillomavirus oncogenic transcripts assay for
krioterapi merupakan terapi yang efektif untuk bowenoid papulosis. IJCM 2013; 4: 428-31.
kelainan ini. 9. Zaravinos A, Mammas IN, Sourvinos S,
Sapdidos DA. Molecular detection methods of
KEPUSTAKAAN human papillomavirus. Inter J Biol Marker 2009;
1. Calonje C. Cutaneous manifestations of human 24 (4): 215-22.
papillomaviruses: A review. Acta Dermatoven 10. Gutierrez-Xicotencati L, Plett-Torres T, Madrid-
APA 2011;3(20):145-54. Gonzales CL, Madrid-Marina V. Molecular
2. Androphy JE, Kirnbaurer R. Human diagnosis of human papillomavirus in the
papillomavirus infections. In: Goldsmith Al, development of cervical cancer. Salud Publica
Katz S, Gilchrest A, Paller A, Leffell D, Wolff Mex 2009; 51 (Supp 3): 1-10.
K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General

257
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology Vol. 29 / No. 3 / Desember 2017

11. Dalianis T. Human papillomavirus and papillomavirus oncogenic transcripts assay for
oropharyngeal cancer, the epidermis, and bowenoid papulosis. IJCM 2013; 4: 428-31.
significance of additional clinical biomarker for 17. Champione E, Centonez C, Diluvio L, Orlandi
prediction of respons therapy. Int J Oncol 2014: A, Cipriani C, Stefani A, et Al. Bowenoid
1-7. Papulosis and invasive bowen’s disease: A
12. Longworth MS, Laimins LA. Pathogenesis of multidisciplinary approach. Acta Derm Venereol
human papillomaviruses in differentiating 2013; 93: 216-56.
epithelia. MMBR 2004; 68(2):362. 18. Peng WS, Tan C. Bowenoid papulosis in a linear
13. Izadi-Mood N, Asadi K, Shojaei H, Sarmadi S, distribution. Adv Dermatol Allergol 2016; 33(2):
Ahmadi SA, Sani S, et al. Potential diagnostic 146–8.
value of p16 expression in premalignant and 19. Du J, Lu X, Liang J, Yang Y, Lin J, Zhu X, et al.
malignant cervical lesions. J Res Med Sci 2012; Detection and typing of human papillomavirus
17(5): 428–33. (HPV) in condyloma acuminatum and bowenoid
14. Auepemkiate, Thongsuksai, Boonyaphiphat. papulosis HybriBio HPV GenoArray test kit,
P16INK4A Expression in Bowen’s disease and real-time polymerase chain reaction (PCR) and
Bowenoid papulosis. J Med Assoc Thai 2006; 89 sequencing. AAJP 2013; 7(3); 73-7
(9): 1460-5 20. Bakardzhiev I, Pehlivanov G, Stransky D,
15. Bunker C. Diseases and disorders of the male Gonevski M. Treatment of condylomata
genitalia. In: Goldsmith Al, Katz S, Gilchrest A, acuminata and bowenoid papulosis with CO2
Paller A, Leffell D, Wolff K, editors. laser and imiquimod. J of IMAB 2012; 18(1):
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 246-49.
8th ed. New York: Mc Grawhill; 2012. p. 852- 21. Patel RV, Yanofsky VR, Goldenberg G. Genital
78. warts: a comprehensive review. J Clin Aesthet
16. Kaneko T, Nakashi G, Nakajima K, Aizu T, Jin Dermatol 2012; 5(6): 25-36.
K, Rokunhe D, et al. Amplification of

258