SURAT PERNYATAAN Insentif

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………


NUPTK / NPK : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : L/P
Mapel yang diampu : ……………………………………………………………
Mapel tambahan : ……………………………………………………………

Tugas Tambahan : ……………………………………………………………


Nama RA/Madrasah Pangkal : ……………………………………………………………
Alamat RA/Madrasah Pangkal : ……………………………………………………………
No. Telp. Rumah /HP : ……………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah *) dengan total beban kerja per minggu ……..
(………………………………………………………..) Jam Tatap Muka;
2. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan Insentif. Bukti fisik administrasi yang dibuat
adalah benar, sah dan dapat dipertanggungjawabkan.
3. Berstatus sebagai Guru Tetap / Tidak Tetap Yayasan pada RA/Madrasah
4. Dengan menerima tunjangan Insentif ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya
kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
5. Tidak ada potongan apapun dalam proses pencairan maupun setelah pencairan;
6. Akan mengembalikan dana tunjangan Insentif ke Kas Negara apabila terjadi kelebihan pencairan
karena kesalahan input data.
7. Akan mengembalikan dana tunjangan Insentif sejumlah yang saya terima ke Kas Negara atau
menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak
benar;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di
kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

………….,…………………. 2020
Yang membuat pernyataan

[Materai
Rp 6.000]

…………………………………………..
Nama lengkap dan tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai