NAMA : TEGAR ARDIYANSAH

NIM : P27833317006
KELAS : D-4 SEMESTER 7

INSTRUMEN SMK3 PADA INDUSTRI

Nama Industri :
Alamat Industri :
Jenis Industri :
Jumlah Tenaga Kerja :
Petugas Pemantau :
Tanggal Pemantauan :
Hasil
No. Variabel Komponen Penilaian Keterangan
Ya Tidak
1. Pembangunan dan Pemeliharaan Komitmen
a. Kebijakan K3 1) Tertulis dan bertanggal
2) Ditandatangani
pengusaha/pengurus
3) Disusun dengan proses
konsultasi
4) Mengkomunikasikan
kebijakan
5) Dibuat kebijakan khusus
bila diperlukan
6) Peninjauan ulang
kebijakan
b. Tanggung 1) Disebarluaskan dan
jawab dan didokumentasikan
Wewenang 2) Penunjukan penanggung
Bertindak jawab sesuai Per-UU
3) Tanggung jawab pimpinan
unit
4) Saran ahli K3
5) Pelatihan keadaan darurat
petugas penanggung
jawab
6) Laporan kinerja K3
7) Tanggung jawab terhadap
kontraktor dan orang lain
di tempat kerja
8) Memelihara dan
mendistribusikan info K3
yang baru
9) Tanggung jawab pengurus
untuk menjamin SMK3
 dilaksanakan
c. Tinjauan Ulang 1) Dicatat dan
didokumentasikan
2) Diupayakan masuk dalam
perencanaan tindakan
manajemen
3) Meninjau ulang
pelaksanaan SMK3
d. Keterlibatan 1) Pendokumentasian
dan Konsultasi konsultasi dan keterlibatan
dengan Tenaga TK dan wakil perusahaan
Kerja 2) Prosedur Konsultasi
3) Membentuk P2K3
4) Jabatan Ketua P2K3
sesuai peraturan
5) Jabatan sekretaris P2K3 -
ahli K3
6) Fungsi P2K3 dalam
pengendalian resiko
7) Pertemuan rutin P2K3 dan
hasilnya diumumkan
8) Tugas P2K3 untuk
membuat laporan
9) Pembentukan kelompok
kerja yang diperlukan dan
pelatihannya
10) Pengumuman tentang
struktur kelompok kerja
2. Strategi Pendokumentasian
a. Perenanaan 1) Identifikasi potensi
RENSTRA K3 bahaya oleh petugas
kompeten
2) Penetapan RENSTRA K3
dan Penerapan
3) Pembuatan RENSUS
berkaitan dengan produk,
proses, proyek atau tempat
kerja tertentu
4) Perencanaan berdasarkan
potensi bahaya, insiden,
catatan K3
5) Perencanaan tujuan K3
yang dapat diukur,
menetapkan prioritas dan
penyediaan sumber daya
b. Manual SMK3 1) Manual meliputi
kebijakan, tujuan,
rencana, prosedur K3
untuk semua tingkatan
 dalam perusahaan
2) Bila diperlukan dibuat
manual khusus yang
berkaitan dengan produk,
proses atau tempat kerja
tertentu
3) Manual SMK3 mudah
didapat semua personil
perusahaan
c. Penyebaran 1) Informasi kegiatan dan
Informasi K3 masalah K3 disebarkan
secara sistematis
2) Catatan informasi K3
dipelihara dan bersifat
terbuka
3. Peninjauan Ulang Perancangan (Design) dan Kontrak
a. Pengendalian 1) Adanya prosedur yang
Perancangan terdokumentasi dalam
tahap perancangan atau
perancangan ulang
2) Prosedur & instruksi kerja
disusun selama tahap
perancangan
3) Verifikasi perancangan
dilakukan oleh petugas
yang kompeten
4) Semua perubahan dan
modifikasi perancangan
yangg berimplikasi
terhadap K3 diidentifikasi,
didokumentasikan,
ditinjau ulang dan
disetujui oleh petugas
yang berwenang
b. Peninjauan 1) Adanya prosedur yang
Ulang Kontrak mampu mengidentifikasi
dan menilai potensi bahaya
K3, lingkungan dan
masyarakat paa saat
memasok barang dan jasa
dalam suatu kontrak
2) Identifikasi bahaya dan
penilaian resiko dilakukan
pada tahap tinjauan ulang
kontrak oleh personil yang
kompeten
3) Kontrak ditinjau ulang
untuk menjamin pemasok
dapat memenuhi
persyaratan K3
 4) Catatan tinjauan ulang
kontrak dipelihara dan
didokumentasikan
4. Pengendalian Dokumen
a. Persetujuan 1) Adanya identifikasi status,
dan wewenang, tanggal
Pengeluaran pengeluaran dan tanggal
Dokumen modifikasi
2) Tercantum penerima
distribusi dokumen
3) Dokumen edisi terbaru
disimpan secara sistematis
pada tempat yang
ditentukan
4) Dokumen usang
disingkirkan, sedang
dokumen usang yang
disimpan untuk keperluan
tertentu diberi tanda khusus
b. Perubahan dan 1) Adanya sistem untuk
Modifikasi membuaat dan menyetujui
Bangunan perubahan dokumen K3
2) Adanya catatan alasan
perubahan dalam dokumen
atau lampirannya
3) Adanya prosedur
pengendalian dokumen atau
daftar seluruh dokumen
yang encantumkan status
setiap dokuen untuk
mencegah penggunaan
dokumen usang
5. Pembelian
a. Spesifikasi 1) Adanya prosedur
Pembelian terdokumentasi untuk
Barang dan menjamin spek dan
Jasa informasi relevan dengan
K3 telah diperiksa sebelum
keputusan membeli
2) Spek pembelian harus
sesuai dengan persyaratan
peraturan perundangan dan
standar yang berlaku
3) Dilakukan konsultasi
dengan TK yang potensial
berpengaruh pada saat
keputusan pebelian
dilakukan
4) Pertimbangan terhadap
kebutuhan pelatihan,
 pasokan APD dan
perubahan prosedur kerja,
sebelum dilakukan
pembelian
b. Sistem 1) Barang dan jasa yang dibeli
Verifikasi diperiksa kesesuaiannya
untuk Barang dengan spesifikasi
dan Jasa yang pembelian
dibeli
c. Kontrol Barang 1) Dilakukan identifikasi
dan Jasa yang bahaya dan penilaian resiko
Dipasok terhadap barang dan jasa
Pelanggan yang dipasok pelanggan
sebelum digunakan.
Catatannya dipelihara
2) Produk yang disediakan
dapat diidentifikasi dengan
jelas
6. Keamanan Bekerja Berdasarkan SMK3
a. Sistem Kerja 1) Petugas kompeten telah
melakukanidentifikasi
bahaya potensial dan resiko
dari suatu proeses kerja
2) Penetapan tingkat upaya
pengendalian resiko
3) Adanya prosedur kerja
terdokumentasi untuk tugas
berisiko tinggi. Bila perlu
dengan sistem Ijin Kerja
4) Prosedur kerja atau
petunjuk untuk mengelola
resiko terdokumentasi
5) Memperhatikan
per.,standar, ketentuan pel.
Saat mengembangkan atau
melakukan modifikasi
prosedur atau petunjuk
kerja
6) Prosedur kerja dan instruksi
kerja dibuat oleh petugas
kompeten dan disahkan
pejabat yang ditunjuk
7) Penyediaan APD dan
digunakan secara benar,
selalu dalam kondisi layak
8) Penyediaan APD dan
digunakan secara benar,
selalu dalam kondisi layak
9) Upaya pengendalian resiko
ditinjau ulang bila terjadi
 perubahan proses kerja
b. Pengawasan 1) Dilakukan pengawasan
terhadap pelaksanaan
prosedur dan petunjuk kerja
2) Pengawasan dilakukan
sesuai tingkat kemampuan
dan tingkat resiko tugas
3) Pengawas berperan dalam
identifikasi bahaya dan
pembuatan upaya
pengendalian
4) Pengawas diikutkan dalam
pelaporan dan penyelidikan
kecelakaan dan PAK
5) Pengawas ikut serta dalam
proses konsultasi
c. Seleksi dan 1) Persyaratan tugas tertentu,
Penempatan termasuk persyaratan
Personil kesehatan diidentifikasi dan
dipakai untuk menyeleksi
dan menempatkan TK
2) Penugasan harus
berdasarkan kemampuan
dan tingkat ketrampilan TK
d. Lingkungan 1) Dilakukan penilaian
Kerja lingkungan kerja untuk
mengetahui daerah yang
memerlukan pembatasan
masuk
2) Adanya pengendalian atas
tempat- tempat dengan
pembatasan ijin masuk
3) Fasilitas dan layanan yang
tersedia di tempat kerja
sesuai dengan standar dan
pedoman teknis
4) Rambu keselamatan dan
pintu darurat harus
dipasang sesuai standar dan
pedoman teknis
e. Pemeliharaan, 1) Dilakukan penjadwalan
Perbaikan dan pemeriksaan dan
Perubahan pemeliharaan sarana
Sarana produksi serta peralatan
Produksi yang mencakup verifikasi
peralatan pengaman sesuai
peraturan, standar dan
ketentuan
2) Catatan yang memuat data
kegiatan pemeriksaan,
 pemeliharaan, perbaikan
dan perubahan yang
dilakukan disimpan dan
dipelihara
3) Sarana produksi yg harus
terdaftar memliki sertifikat
yg masih berlaku
4) Perawatan, perbaikan dan
setiap perubahan harus
dilakukan personel yg
kompeten
5) Perubahan sarana produksi
harus sesuai persyaratan
peraturan.
6) Terdapat prosedur untuk
permintaan pemeliharaan
perlatan yg kondisi K3 nya
kurang baik dan perlu
perbaikan
7) Terdapat sistem penandaan
bagi alat yang tidak aman
atau yang sudah tidak
digunakan
8) Bila diperlukan dilakukan
penerapan sistem
penguncian pengoperasian
(lock out system)
9) Terdapat prosedur
persetujuan untuk
menjamin peralatan
produksi dalam kondisi
aman untuk dioperasikan
f. Pelayanan 1) Adanya prosedur untuk
menjamin bahwa pelayanan
memenuhi persyaratan, bila
prh dikontrak untuk
menyediakan
2) pelayanan yang tunduk
pada standar dan UU KK
g. Kesiapan 1) Potensi keadaan darurat (di
Untuk luar/di dalam tempat kerja)
Menangani telah diidentifikasi dan
Keadaan prosedur keadaan darurat
Darurat didokumentasikan
2) Prosedur diuji dan ditinjau
ulang secara rutin oleh
petugas yang kompeten
3) TK mendapat instruksi dan
pelatihan yang sesuai
tingkat resiko
 4) Petugas diberikan pelatihan
khusus
5) Instruksi dan hubungan
keadaan darurat
diperlihatkan secara
jelas/mencolok dan
diketahui seluruh TK
6) Alat dan sistem diperiksa,
diuji dan dipelihara secara
berkala
7) Kesesuaian, penempatan
dan kemudahan untuk
mendapatkan alat keadaan
darurat telah dinilai petugas
yang kompeten
h. Pertolongan 1) Evaluasi alat P3K dan
Pertama pada menjamin sistem P3K yg
Kecelakaan ada memenuhi standar dan
pedoman teknis
2) Petugas P3K telah dilatih
dan ditunjuk sesuai per.per-
uu-an yang berlaku
7. Standar Pemantauan
a. Pemeriksaan 1) Pelaksanaan inspeksi secara
Bahaya teratur
2) Dilaksanakan bersama oleh
wakil pengurus dan TK
yang telah dialatih
3) Mencari masukan dari
petugas di tempat yg
diperiksa
4) Menggunakan checklist
5) Laporan inspeksi kepada
Pengurus dan P2K3
6) Memantau tindakan kolektif
untuk menentukan
efektifitasnya
b. Pemantauan 1) Dilaksankan secara teratur
Lingkungan dan hasilnya dicatat dan
Kerja dipelihara
2) Meliputi faktor fisik, kimia,
biologis, radiasi dan
psikologis
c. Peralatan 1) Adanya sistem
Inspeksi, terdokumentasi terhadap
Pengukuran identifikasi, kalibrasi,
dan Pengujian pemeliharaan dan
penyimpanan alat
pemeriksaan, ukur, dan uji
 K3
2) Alat dipelihara dan
dikalibrasi petugas yang
kompeten
d. Pemantauan 1) Pemantauan kesehatan TK
Kesehatan sesuai peraturan per-UU-an
2) Dilakukan identifikasi
keadaan dimana
pemeriksaan kesehatan
perlu dilakukan
3) Dilakukan oleh Dokter
pemeriksa yang ditunjuk
4) Adanya pelayanan
kesehatan kerja sesuai
peraturan yang berlaku
5) Catatan pemantauan
kesehatan dibuat sesuai dgn
peraturan per-UU-an yg
berlaku
8. Pelaporan dan Perbaikan Kekurangan
a. Pelaporan 1) Adanya prosedur proses
Keadaan pelaporan sumber bahaya
diberitahukan setiap
personil
b. Pelaporan 1) Adanya prosedur
Insiden terdokumentasi yang
menjamin semua
kecelakaan dan PAK serta
insiden dilaporkan
2) Pelaporan kecelakaan dan
PAK sesuai dengan
peraturan per-UU-an
c. Penyidikan 1) Adanya prosedur
Kecelakaan penyelidikan kecelakaan
dan PAK
2) Dilakukan oleh petugas
atau ahli K3 yang telah
dilatih
3) Laporan penyelidikan berisi
saran dan jadwal
pelaksanaan perbaikan
4) Tindakan perbaikan
diberikan kepada petugas
yang ditunjuk
5) Tindakan perbaikan
didiskusikan dgn TK di
tempat terjadinya
kecelakaan
6) Pemantauan efektivitas
 tindakan perbaikan
d. Penanganan 1) Adanya prosedur untuk
Masalah menangani masalah K3
sesuai peraturan per-UU-an
yang berlaku
2) TK diberitahu prosedur
penanganan masalah K3
dan menerima informasi
kemajuan penyelesaiannya
9. Pengelolaan Material dan Perpindahannya
a. Penanganan 1) Adanya prosedur
secara Manual mengidentifikasi potensi
dan Mekanis bahaya dan menilai resiko
yang berhubungan dengan
penanganan secara manual
dan mekanis
2) Dilakukan oleh petugas
yang kompeten
3) Perusahaan menerapkan
dan meninjau ulang cara
pengendalian resiko
4) Metode penanganan bahan
meliputi metode
pencegahan terhadap
kerusakan, tumpahan
b. Sistem 1) Adanya prosedur yang
Pengangkutan menjamin bahan disimpan
dan dan dipindahkan dengan
Penyimpanan cara yang aman
dan 2) Adanya prosedur yang
Pembuangan menjelaskan persyaratan
pengendalian bahan yang
dapat rusak atau
kedaluwarsa
3) Terdapat prosedur yang
menjamin bahan dibuang
dengan cara aman
c. Bahan-bahan 1) Perusahaan telah
Berbahaya mendokumentasikan
prosedur penyimpanan,
penanganan dan
pemindahan bahan
berbahaya sesuai peraturan
2) MSDS yg komprehensif
harus dibuat
3) Terdapat sistem untuk
mengidentifikasi dan
pelabelan bahan berbahaya
4) Rambu peringatan bahaya
 dipampang sesuai
persyaratan peraturan dan
standar
5) Terdapat prosedur
terdokumentasi penanganan
secara aman bahan
berbahaya
6) Pelatihan terhadap petugas
yang menangani
10. Pengumpulan dan Penggunaan Data
a. Catatan K3 1) Perusahaan mempunyai
prosedur untuk
mengidentifikasikan,
mengumpulkan,
mengarsipkan, memelihara
dan menyimpan catatan K3
2) Undang-undang, peraturan,
standar dan pedoman teknis
yang relevan dipelihara di
tempat yang mudah didapat
3) Terdapat prosedur yg
menentukan persyaratan
menjaga kerahasiaan
catatan
4) Catatan untuk peninjauan
ulang dan pemeriksaan
dipelihara
5) Catatan kompensasi
kecelakaan dan rehabilitasi
kesehatan dipelihara
b. Data dan 1) Data K3 yang terbaru
Pelaporan K3 dikumpulkan dan dianalisa
2) Laporan rutin kinerja K3
dibuat dan diiformasikan
dalam perusahaan
11. Audit SMK3
a. Audit Internal 1) Audit SMK3 yang
SMK3 terjadwal dilaksanakan
untuk memeriksa
kesesuaian kegiatan
perencanaan dan
menentukan apakah
kegiatan tersebut efektif
2) Dilakukan oleh petugas
yang kompeten dan
independen di perusahaan
3) Laporan audit
didistribusikan kepada
manajemen dan petugas
 lain yang berkepentingan
4) Kekurangan yang
ditemukan pada saat audit
diprioritaskan dan dipantau
untuk menjamin dilakukan
tindakan perbaikan
12. Pengembangan Keterampilan dan Kemampuan
a. Strategi 1) Telah dilakukan analisis
Pelatihan kebutuhan pelatihan K3
2) Rencana pelatihan K3
disusun bagi semua
tingkatan TK perusahaan
3) Pelatihan harus
mempertimbangkan
perbedaan tingkat
kemampuan dan keahlian
4) Pelatihan dilakukan oleh
orang atau Badan kompeten
dan diakreditasi menurut
ketentuan peraturan
5) Adanya fasilitas dan
sumber daya yang memadai
untuk pelaksanaan pelatihan
yang efektif
6) Perusahaan
mendokumentasikan dan
menyimpan catatan seluruh
pelatihan
7) Evaluasi dilakukan pada
setiap sesi pelatihan untuk
menjamin peningkatan
secara berkelanjutan
8) Program pelatihan ditinjau
ulang secara teratur untuk
menjamin agar tetap
relevan dan efektif
b. Pelatihan Bagi 1) Anggota manajemen
Manajemen eksekutif dan pengurus
dan Supervisor berperan dalam pelatihan
yang mencakup penjelasan
tentang kewajiban hukum
dan prinsip pelaksanaan K3
2) Manajer dan supervisor
menerima pelatihan yang
sesuai dengan peran dan
tanggung jawab yang
bersangkutan
c. Pelatihan Bagi 1) Pelatihan diberikan kepada
Tenaga Kerja semua TK termasuk TK
baru dan yang dipindahkan
 2) Pelatihan diberikan bila
terjadi perubahan sarana
produksi
3) Bila diperlukan diberikan
pelatihan penyegaran
kepada semua TK
d. Pelatihan 1) Perusahaan mempunyai
Untuk program pengenalan
Pengenalan Kebijakan dan Prosedur K3
Bagi untuk semua Tenaga Kerja
Pengunjung 2) Terdapat prosedur yang
dan Kontraktor menetapkan untuk
memberikan taklimat
(briefing) K3 kepada
pengunjung dan mitra kerja
e. Pelatihan 1) Perusahaan mempunyai
Keahlian sistem untuk menjamin
Khusus kepatuhan terhadap
persyaratan lisensi atau
kualifikasi sesuai dengan
peraturan untuk
melaksanakan tugas khusus,
melaksanakan pekerjaan
atau mengoperasikan
peralatan

Hasil :

PENERAPAN SMK3 (%) = ( Jumlah Ya / Total ) x 100%